【醫學百科●原發性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）】

楊籍富

【醫學百科●原發性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）】

 

拼音yuánfāxìngzhīqìguǎnfèiáilínchuánglùjìng（2011niánbǎn）

《原發性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年2月19日衛辦醫政發〔2011〕28號印發。

 

原發性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）一、原發性支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為原發性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術（ICD-10-CM-3:32.29/32.3–32.5）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組）。

 

1.臨床表現：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉移引起的癥狀以及肺外非特異性表現（副癌綜合征）等。

 

2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查；

 

（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。

 

3.評價腫瘤轉移情況的相關檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT、頭顱MRI或增強CT、ECT全身骨掃描、PET–CT等。

 

4.根據上述檢查結果進行臨床分期。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組）。

 

1.非小細胞肺癌治療

 

原則。

 

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞肺癌手術治療，完全切除者，不推薦輔助化療或輔助放療手術，術后推薦輔助化療1.手術后化療（或加放療）2.化療 放療3.化療 手術 化療（或加放療）4.靶向治療

 

#化、放療為主，T4中侵犯隆突氣管手術或加放療和化療、合適者靶向治療

 

#化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療

 

##對于一線治療

 

失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。

 

2.晚期非小細胞肺癌治療

 

原則。

 

推薦以化療為主，放療和手術治療

 

為輔的綜合治療

 

以延長患者生存期。

 

化療有效者可化療4–6個周期。

 

治療

 

后進展的患者可改二線治療。

 

3.小細胞肺癌治療

 

原則。

 

臨床分期為Ⅰ期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除 縱隔淋巴結清掃術，術后仍為pN0，推薦4–6周期的EP方案化療；

 

如為pN ，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。

 

不適于手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。

 

Ⅱ和Ⅲ期小細胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療

 

；

 

如果由于合并癥而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。

 

Ⅳ期小細胞肺癌，首選治療

 

模式為全身化療，EP方案為標準治療

 

方案；

 

伊立替康 順鉑方案也是可選擇的方案。

 

（四）標準住院日為8–14天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD–10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。

 

2.有手術治療

 

指征需外科治療

 

者，轉入外科治療

 

路徑。

 

3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進入該臨床路徑。

 

4.有明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療

 

的情況，不進入該臨床路徑。

 

5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）住院期間檢查項目。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；

 

（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標志物檢查；

 

（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；

 

（4）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。

 

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）纖維支氣管鏡檢查及相應的鏡下治療

 

；

 

（2）全身PET–CT。

 

（七）治療

 

方案與藥物選擇。

 

1.化療方案。

 

（1）非小細胞肺癌。

 

1）GP方案：吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。

 

2）DP方案：多西他賽75mg/m²靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。

 

3）NP方案：長春瑞濱25mg/m²靜推10分鐘第1、8天，順鉑80mg/m²靜滴第1天，21日為一周期。

 

4）TP方案：紫杉醇175mg/m²靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。

 

5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m²靜滴第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。

 

非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m²靜滴第1天，21日為一周期；

 

或培美曲塞500mg/m²靜滴第1天，21日為一周期。

 

（2）小細胞肺癌1）EP方案：順鉑80mg/m²靜滴第1天，依托泊苷100mg/m²靜滴第1-3天，21天為一周期。

 

2）IP方案：伊立替康60mg/m²靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m²靜滴第1天，28日為一周期。

 

3）CAV方案：環磷酰胺1000mg/m²靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m²（或表柔比星60mg/m²）靜推第1天，長春新堿1mg/m²靜推第1天，21–28日為一周期。

 

小細胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；

 

一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯合用藥；

 

6個月后進展，選用初始治療

 

有效的方案。

 

2.靶向治療。

 

非小細胞肺癌二線或三線治療

 

可選用吉非替尼或厄洛替尼。

 

根據現有證據，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。

 

目前用于非小細胞肺癌的靶向治療

 

還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。

 

3.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。

 

包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。

 

4.并發癥及轉移灶的綜合治療。

 

（八）出院標準。

 

1.生命體征平穩。

 

2.沒有需要繼續住院處理的并發癥。

 

（九）變異及原因分析。

 

1.有影響肺癌治療

 

的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。

 

2.治療

 

過程中出現并發癥和/或抗腫瘤藥物嚴重毒副反應。

 

二、原發性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術（ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名：性別：年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8–14天時間住院第1–3天住院期間主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及檢查申請單□主管醫師查房□初步確定診療方案□上級醫師查房□評估輔助檢查結果□選擇化療方案□根據病情需要，完成相關科室會診□住院醫師完成病程日志□簽署化療知情同意書、自費用品協議書、授權委托同意書重點醫囑長期醫囑：□呼吸科二級護理□普食臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、腫瘤標志物檢查□肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖□影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT□PET–CT、24小時動態心電圖、超聲心動圖等（必要時）□其他特殊醫囑長期醫囑：□呼吸科二級護理□普食臨時醫囑：□預處理（視化療方案）□化療藥物□放療（視病情、治療

 

方案）□對癥處理□水化、利尿（視化療方案）□化療藥物毒副反應的處理□其他特殊醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估，護理計劃□靜脈取血□協助完成各項實驗室檢查及輔助檢查□輔助戒煙□宣教□提醒患者化療期間注意事項

 

□觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間出院前1–3天住院第8-14天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房，治療

 

效果評估□進行病情評估□確定是否符合出院標準、是否出院□確定出院后治療

 

方案□完成上級醫師查房紀錄□完成出院小結□向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院后注意事項

 

□預約復診日期重點醫囑長期醫囑：□呼吸內科護理常規□二/三級護理（根據病情）臨時醫囑：□根據需要，復查有關檢查□對癥處理□放療（視病情、治療

 

方案）□化療藥物毒副反應的處理□其他特殊醫囑出院醫囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物作用和副作用□恢復期生活和心理護理□出院準備

 

指導□告知復診計劃，就醫指征□幫助患者辦理出院手續□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/yuanfaxing ... anban.A3.A9_118732/