【醫學百科●膽總管結石臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●膽總管結石臨床路徑（2009年版）】

 

拼音dǎnzǒngguǎnjiéshílínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《膽總管結石臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月14日衛辦醫政發〔2009〕208號發布。

 

膽總管結石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：51.8802）（二）診斷

 

依據。

 

根據《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。

 

⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床技術操作規范-消化內鏡學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.急診手術：急性膽管炎。

 

2.擇期手術：患者本人有微創治療

 

意愿；

 

生命體征穩定；

 

無重要臟器衰竭表現；

 

能耐受ERCP操作者。

 

（四）標準住院日為7-10天。

 

（五）進入路徑標準。

 

⒈第一診斷

 

必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）入院第1-2天。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規，尿常規，大便常規＋潛血；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（3）腹部超聲、心電圖、胸片。

 

2.根據患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT、MRCP等。

 

（七）選擇用藥。

 

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

 

2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；

 

碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。

 

（八）內鏡治療

 

（即ERCP）日為入院第3-4天。

 

1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

 

2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。

 

3.術中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

 

4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網籃和（或）球囊取石。

 

（九）治療

 

后住院恢復3天。

 

1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶。

 

2.術后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

 

3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發癥，并作相應處理。

 

（十）出院標準。

 

1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

 

2.實驗室檢查基本正常。

 

3.無需要住院治療

 

的并發癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.出現并發癥（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。

 

2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。

 

3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。

 

4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。

 

二、膽總管結石臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：51.8802）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作□病史采集和體格檢查□完成病歷書寫□評估患者全身狀況及合并癥□完善常規檢查□上級醫師查房，明確下一步診療計劃□根據化驗檢查結果評價內鏡治療

 

的適應證

 

與禁忌癥□對患者及家屬進行相關宣教□進行術前準備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書□上級醫師查房□完成三級查房記錄□行ERCP取石術□術后密切觀察生命體征及腹部體征，復查化驗指標，警惕操作并發癥□補液治療，并應用廣譜抗菌藥物重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低脂半流食臨時醫囑：□血、尿、大便常規 潛血□肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查□腹部超聲、心電圖、胸片□超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低脂半流食臨時醫囑：□次晨禁食□碘過敏試驗□帶藥：鎮靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機碘造影劑、麻醉用藥□預約ERCP長期醫囑：□消化內科護理常規□特級護理□術前禁食水□應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長抑素等□靜脈補液臨時醫囑：（術后）□復查血常規□復查肝功、電解質□術后2小時及6小時復查血淀粉酶、脂肪酶主要護理工作□協助患者及家屬辦理入院手續□進行入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護理□進行關于內鏡檢查宣教并行內鏡檢查前準備

 

□基本生活和心理護理□觀察ERCP后患者病情變化，如有異常及時向醫生匯報病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天（術后第1天）住院第5-6天（術后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作□觀察患者腹部癥狀和體征□上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃□復查異常化驗指標□對患者堅持治療和預防復發進行宣教□觀察進食/水后患者腹部癥狀和體征變化□上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃□復查異常化驗指標□對患者堅持治療和預防復發進行宣教□上級醫師查房、確定能否出院□通知患者及家屬出院□向患者及家屬交代出院后注意事項

 

□準備

 

出院帶藥□通知出院處□將出院記錄副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療

 

的方案如果患者可以出院重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□一級護理□試飲水□應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物□靜脈輸液臨時醫囑：□血常規、肝功能、電解質（必要時）□復查血淀粉酶、脂肪酶長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□流食□應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物□靜脈輸液臨時醫囑：□血常規、肝功能、電解質（必要時）□復查血淀粉酶、脂肪酶□腹部超聲長期醫囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□基本生活和心理護理□監督患者用藥□基本生活和心理護理□監督患者用藥□幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□領取出院帶藥病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/danzonggua ... anban.A3.A9_118742/