【醫學百科●大腸息肉臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●大腸息肉臨床路徑（2009年版）】

 

拼音dàchángxīròulínchuánglùjìng（2009niánbǎn）《大腸息肉臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月14日衛辦醫政發〔2009〕208號發布。

 

大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結腸和（或）直腸息肉；

 

2.結腸鏡檢查發現結腸和（或）直腸息肉。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.基本治療

 

（包括生活方式、飲食等）。

 

2.內鏡下治療。

 

（四）標準住院日為5-7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

⒈第一診斷

 

必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）入院后第≤3天。

 

必須完成的檢查：1.血常規、尿常規、糞常規 潛血；

 

2.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

3.消化道腫瘤標記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；

 

4.腹部超聲、心電圖、胸片。

 

（七）內鏡下治療

 

為入院后第≤3天。

 

1.術前完成腸道準備

 

及簽署結腸鏡檢查和治療

 

同意書。

 

2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。

 

3.按順序進行常規結腸鏡檢查，檢查時應用潤滑劑。

 

4.根據術中所見息肉形態、大小、數目等決定內鏡下治療

 

方案，并按結腸息肉內鏡治療

 

規范實施治療。

 

5.術后密切觀察病情，及時發現并發癥，對癥處理。

 

（八）出院標準。

 

1.患者一般情況良好。

 

2.無出血、穿孔、感染等并發癥。

 

（九）變異及原因分析。

 

1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進入相應臨床路徑。

 

2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。

 

3.息肉不符合內鏡治療

 

指征，或患者存在內鏡治療

 

禁忌證，出院或轉外科，進入結腸腫瘤外科治療

 

住院流程。

 

4.患者住院期間出現合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉外科手術，轉入相應臨床路徑。

 

5.合并感染，需要繼續抗感染治療，進入腸道感染住院流程。

 

6.多發息肉、大息肉或復雜情況：多發大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；

 

或廣基息肉；

 

或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；

 

或側向生長型息肉等。

 

二、大腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史和體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單，完善內鏡前檢查□確認停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少1周□上級醫師查房□評估結腸息肉經內鏡下治療

 

的指征□確定結腸鏡檢查時間，落實術前檢查□確定內鏡下治療

 

方案，向患者及其家屬交待圍手術期注意事項

 

□與患者和家屬簽署結腸鏡檢查及治療

 

同意書□簽署自費用品協議書□完成上級醫師查房記錄□根據需要，請相關科室會診□如無結腸鏡檢查禁忌癥，繼續腸道準備

 

□觀察患者腹部癥狀和體征，注意腸道準備

 

情況□上級醫師查房□完成查房記錄□行結腸鏡檢查，酌情行超聲內鏡檢查，根據檢查所見采用相應內鏡下治療

 

措施□將回收的標本送病理□觀察有無結腸鏡檢查后并發癥（如穿孔、出血等）重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□少渣飲食臨時醫囑：□血、尿、便常規 隱血□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查□腫瘤標記物篩查□心電圖、胸片、腹部超聲長期醫囑：□消化內科護理常規□一級護理□少渣飲食臨時醫囑：□清腸劑（治療

 

前兩天開始腸道準備。

 

根據不同腸道準備

 

方法

 

選用不同藥物）□次晨禁食（治療

 

當日）□擬明日行結腸鏡檢查及治療

 

長期醫囑：（檢查后）□消化內科護理常規□專科治療

 

后護理□少渣飲食或禁食臨時醫囑：□利多卡因凝膠1支主要護理工作□協助患者及家屬辦理入院手續□進行入院宣教□準備

 

次晨空腹靜脈抽血□基本生活和心理護理□進行結腸鏡檢查相關宣教□協助進行腸道準備

 

□基本生活和心理護理□檢查治療

 

后常規護理□內鏡治療

 

后飲食生活宣教□并發癥觀察疾病變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主要診療工作□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔□上級醫師查房□完成查房記錄□繼續觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發癥情況□上級醫師查房□完成三級醫師查房記錄□繼續觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發癥如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項，囑患者不適及時就診□飲食宣教，預約復診時間□預約取結腸息肉病理報告時間□將出院記錄的副本交給患者□準備

 

出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療

 

的方案重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□少渣飲食臨時醫囑：□復查血常規□術后2天復查大便常規 隱血試驗長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□少渣飲食出院醫囑：□出院帶藥（根據基礎疾病帶相關用藥）主要護理工作□基本生活和心理護理□檢查治療

 

后常規護理□內鏡治療

 

后飲食生活宣教□并發癥觀察□基本生活和心理護理□檢查治療

 

后常規護理□幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□出院指導疾病變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/dachangxir ... anban.A3.A9_118744/