【醫學百科●慢性硬腦膜下血腫臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●慢性硬腦膜下血腫臨床路徑（2009年版）】

 

拼音mànxìngyìngnǎomóxiàxuèzhǒnglínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《慢性硬腦膜下血腫臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年9月04日衛辦醫政發〔2009〕140號發布。

 

慢性硬腦膜下血腫臨床路徑（2009年版）一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術（ICD-9-CM-3:01.3101）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）1.臨床表現：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；

 

（2）慢性顱內壓增高癥狀和神經癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等；

 

（3）精神智力癥狀：表現為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；

 

（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。

 

2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受壓；

 

雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受壓；

 

（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診斷

 

明確，臨床出現顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療；

 

手術首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發癥。

 

2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；

 

如果不同意手術，應履行簽字手續，并予嚴密觀察。

 

3.對于嚴密觀察保守治療

 

的患者，如出現顱內壓增高征象應急診手術。

 

（四）標準住院日為9天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷

 

時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）1天。

 

1.所必需的檢查項目：（1）血常規、血型、尿常規；

 

（2）凝血功能及血小板檢查；

 

（3）肝腎功能、血電解質、血糖；

 

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（5）心電圖、胸部X光片；

 

（6）頭顱CT掃描。

 

2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI等）。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。

 

2.預防感染用藥時間為術前30分鐘。

 

3.根據手術后引流時間，手術后可預防應用抗菌藥物3-5天。

 

（八）手術日為入院第2天。

 

1.麻醉方式：局部麻醉 鎮痛；

 

患者無法配合者，可酌情考慮全麻。

 

2.手術方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術。

 

3.鉆孔置硬腦膜下持續引流。

 

4.術后保持硬腦膜下持續引流，觀察性狀及記量。

 

（九）術后住院恢復7天。

 

1.術后回病房，患側臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續補液。

 

2.術后1天復查頭顱CT。

 

3.每2-3天切口換藥一次。

 

4.通常在術后48-72小時拔除引流管；

 

或根據引流量和頭顱CT復查情況酌情延長引流時間。

 

5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數及分類正常后停用抗菌藥物。

 

6.術后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。

 

（十）出院標準。

 

1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。

 

2.復查頭顱CT顯示顱內血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.對于不適合手術的患者，可適當采用甘露醇脫水治療。

 

2.術后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發等情況，可適當延長引流時間。

 

3.對于個別術后復發、鉆孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1）血腫內容物為大量血凝塊；

 

（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。

 

4.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發癥，嚴重者需要再次開顱手術。

 

5.住院后伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長。

 

二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9天時間住院第1日（術前1天）住院第2日（手術當天）住院第3日（術后第1天）住院第4日（術后第2天）主要診療工作□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□相關檢查□上級醫師查看患者,制定治療。

 

方案，完善術前準備。

 

□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情同意書□安排次日手術□安排局麻 鎮痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術□術后觀察引流液性狀及記量□臨床觀察神經功能恢復情況□完成手術記錄及術后記錄□臨床觀察神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄□臨床觀察神經功能恢復情況□切口換藥、觀察切口情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：□二級護理□術前禁食水臨時醫囑：□備皮（剃頭）□抗菌藥物皮試□急查血常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖，感染性疾病篩查□頭顱CT掃描□查心電圖、胸部X光片□必要時行MRI檢查長期醫囑：□一級護理□手術當天禁食水□術中用抗菌藥物□補液治療。

 

長期醫囑：□一級護理□術后流食□抗菌藥物預防感染□補液治療。

 

臨時醫囑：□復查頭顱CT長期醫囑：□二級護理□術后半流食□繼續應用抗菌藥物、補液治療。

 

主要護理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經系統狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□完成術前準備。

 

□觀察患者一般狀況及神經系統狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5日（術后第3天）住院第6日（術后第4天）住院第7－8日（術后第5－6天）住院第9日（術后第7天）主要診療工作□臨床觀察神經功能恢復情況□復查頭部CT□根據CT、引流等情況，拔除引流□完成病程記錄□臨床觀察神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□查看化驗結果□臨床觀察神經功能恢復情況□切口換藥，觀察切口情況□完成病程記錄□根據切口情況予以拆線或延期門診拆線□確定患者能否出院□向患者交代出院注意事項。

 

、復查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點醫囑長期醫囑：□術后普食□二級護理□拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時醫囑：□復查血常規、肝腎功能、凝血功能長期醫囑：□術后普食□二級護理長期醫囑：□普食□三級護理□通知出院主要護理工作□觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經系統功能恢復情況□患者下床活動□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經系統功能恢復情況□患者下床活動□幫助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/manxingyin ... anban.A3.A9_118772/