【醫學百科●腰椎間盤突出癥臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●腰椎間盤突出癥臨床路徑（2009年版）】

 

拼音yāozhuījiānpántūchūzhènglínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《腰椎間盤突出癥臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年9月04日衛辦醫政發〔2009〕139號發布。

 

腰椎間盤突出癥臨床路徑（2009年版）一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；

 

椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的癥狀。

 

2.體征：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。

 

3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。

 

（三）治療

 

方案的選擇及依據。

 

根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷

 

明確。

 

2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。

 

3.尿便障礙或單根神經麻痹，需急診手術。

 

（四）標準住院日為7-15天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。

 

2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩定。

 

（六）術前準備3-5天。

 

1.必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規;（2）肝腎功能、血電解質、血糖；

 

（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（5）胸片、心電圖；

 

（6）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。

 

2.根據患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；

 

（2）對于部分診斷

 

不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；

 

（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。

 

（七）選擇用藥。

 

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。

 

（八）手術日為入院第4-5天。

 

1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

 

2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；

 

如需要做全椎板切除，可選用內植物。

 

3.輸血：視術中情況而定。

 

（九）術后住院恢復4-11天。

 

1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片，血常規、尿常規。

 

2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

 

（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；

 

（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；

 

（4）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。

 

（十）出院標準。

 

1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。

 

2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。

 

3.術后復查內植物位置滿意。

 

4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.圍手術期并發癥：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物松動等造成住院日延長和費用增加。

 

2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療

 

時間，并增加住院費用。

 

3.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。

 

二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；

 

椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關檢查單□上級醫師查房與術前評估□上級醫師查房□繼續進行相關檢查□根據化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估□必要時請相關科室會診□根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案□完成術前準備

 

與術前評估□完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫□簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書□向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食□患者既往基礎用藥臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□凝血功能□感染性疾病篩查□肝腎功能、電解質、血糖□胸片、心電圖□腰椎平片、CT/MRI□肺功能、超聲心動（根據患者情況選擇）長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食□患者既往基礎用藥臨時醫囑：□請相關科室會診臨時醫囑：□術前醫囑：常規準備

 

明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術◎腰椎人工間盤置換術□術前禁食水□抗生素皮試□配血□一次性導尿包□備皮□術前晚灌腸主要護理工作□入院宣教：介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□心理和生活護理□宣教、備皮等術前準備。

 

□提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作□手術□術者完成手術記錄□完成術后病程□上級醫師查房□注意神經功能變化□向患者及家屬交代病情及術后注意事項。

 

□上級醫師查房，注意術后病情變化□完成病歷書寫□注意引流量□注意觀察體溫□注意神經功能變化□上級醫師查房□完成常規病歷書寫□根據引流情況，明確是否拔除引流管□注意觀察體溫□注意神經功能變化□注意傷口情況重點醫囑長期醫囑：□麻醉后護理常規□腰椎術后護理常規□一級護理□明日飲食□軸線翻身□傷口引流記量□留置尿管□抗生素□激素□神經營養藥物臨時醫囑：□心電血壓、血氧監護□吸氧□補液□其他特殊醫囑長期醫囑：□麻醉后護理常規□腰椎術后護理常規□一級護理□飲食□傷口引流記量□留置尿管□抗生素□激素□神經營養藥物□脫水（根據情況）□消炎止痛藥物臨時醫囑：□通便□鎮痛□補液（根據情況）長期醫囑：□麻醉后護理常規□腰椎術后護理常規□一/二級護理□飲食□留置尿管□抗生素□神經營養藥物□脫水（根據情況）□消炎止痛藥物□拔除引流，停引流記量（根據情況）□停激素臨時醫囑：□換藥主要護理工作□時觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□觀察患者情況□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉□觀察患者情況□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-8天（術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□完成常規病歷書寫□注意觀察體溫□注意神經功能變化□注意傷口情況□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等□患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：□麻醉后護理常規□腰椎術后護理常規□一/二級護理□飲食□神經營養藥物□脫水（根據情況）□消炎止痛藥物□停抗生素□停尿管臨時醫囑：□拍攝術后腰椎平片出院醫囑：□出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□囑日后拆線換藥（根據出院時間決定）□一月后門診復查□如有不適，隨時來診主要護理工作□觀察患者情況□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/yaozhuijia ... anban.A3.A9_118773/