【醫學百科●急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009年版）】

 

拼音jíxìngdānchúnxìnglánwěiyánlínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年6月30日衛辦醫政發〔2009〕111號發布。

 

急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009年版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）；

 

2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；

 

3.實驗室檢查：血常規、尿常規，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

 

4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；

 

有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；

 

5.鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；

 

疑似婦科疾病時，請婦科會診。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.診斷

 

明確者，建議手術治；

 

2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；

 

如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；

 

3.對于有明確手術禁忌證

 

者，予抗炎保守治療。

 

（四）標準住院日為≤7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；

 

2.有手術適應證，無手術禁忌證；

 

3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷

 

時，亦可進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）1天，所必須的檢查項目。

 

1.血常規、尿常規；

 

2.凝血功能、肝腎功能；

 

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

4.心電圖；

 

5.其他根據病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥；

 

2.預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時；

 

3.如手術時間超過4小時，加用1次；

 

4.無特殊情況，術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。

 

（八）手術日為住院當天。

 

1.麻醉方式：連續硬膜外麻醉或聯合麻醉。

 

2.手術方式：順行或逆行切除闌尾。

 

3.病理：術后標本送病理檢查。

 

4.實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。

 

（九）術后住院恢復≤7天。

 

1.術后回病房平臥6小時，繼續補液抗炎治療；

 

2.術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；

 

3.術后2－3天切口換藥。

 

如發現切口感染，及時進行局部處理；

 

4.術后復查血常規。

 

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

 

1.患者一般情況良好，恢復正常飲食；

 

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；

 

3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

 

（十一）有無變異及原因分析。

 

1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；

 

如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術；

 

必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備

 

同前。

 

2.手術后繼發切口感染、腹腔內感染或門脈系統感染等并發癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。

 

3.住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。

 

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行急診闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作□詢問病史，體格檢查□書寫病歷□上級醫師、術者查房□制定治療

 

方案□完善相關檢查和術前準備

 

□交代病情、簽署手術知情同意書□通知手術室，急診手術□上級醫師查房□匯總輔助檢查結果□完成術后第1天病程記錄□觀察腸功能恢復情況□觀察切口情況□切口換藥□完成術后第2天病程記錄重點醫囑長期醫囑：□Ⅰ級護理臨時醫囑：□術前禁食水□急查血、尿常規（如門診未查）□急查凝血功能□肝腎功能□感染性疾病篩查□心電圖□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫囑：□Ⅱ級護理□術后半流食長期醫囑：□Ⅱ級護理□術后半流食臨時醫囑：□根據患者情況決定檢查項目主要護理工作□入院評估：一般情況、營養狀況、心理變化等□術前準備

 

□術前宣教□觀察患者病情變化□囑患者下床活動以利于腸功能恢復□觀察患者一般狀況，切口情況□患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣□飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天（術后第5-6天）主要診療工作□上級醫師查房□復查血常規及相關生化指標□完成術后第3天病程記錄□觀察患者切口有無血腫，滲血□進食情況及一般生命體征□觀察切口情況，有無感染□檢查及分析化驗結果□檢查切口愈合情況與換藥□確定患者出院時間□向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期□開具出院診斷。

 

書□完成出院記錄□通知出院處重點醫囑長期醫囑：□Ⅱ級護理□半流食臨時醫囑：□復查血常規及相關指標長期醫囑：□Ⅲ級護理□普食臨時醫囑：□通知出院主要護理工作□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復□協助患者辦理出院手續□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixingdanc ... anban.A3.A9_118779/