【醫學百科●乳腺癌臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●乳腺癌臨床路徑（2009年版）】

 

拼音rǔxiànáilínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《乳腺癌臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年6月30日衛辦醫政發〔2009〕111號發布。

 

乳腺癌臨床路徑（2009年版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；

 

2.體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；

 

3.輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；

 

4.病理：細針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。

 

（三）治療

 

方案的選擇及依據。

 

根據《臨床技術操作規范-普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.活檢 改良根治術：明確乳腺癌患者；

 

2.保乳手術：有保乳意愿、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；

 

3.其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等；

 

4．必要時可行前哨淋巴結活檢等。

 

（四）標準住院日為≤18天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；

 

2.當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷

 

時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）3－5天，所必須的檢查項目。

 

1.血（尿、便）常規、凝血功能、生化檢查（包括電解質、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；

 

2.胸部X光片、心電圖；

 

3.乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；

 

4.根據臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1．預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

 

1.預防性用藥時間為術前30分鐘；

 

2.手術超過3小時加用1次抗菌藥物；

 

4．術后72小時內停止使用抗菌藥物。

 

（八）手術日為入院第≤6天。

 

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；

 

2.手術方式：乳腺癌切除術；

 

3.手術內固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；

 

4.輸血：視術中情況而定；

 

5.病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；

 

6.其他：必要時術后應用鎮痛泵。

 

（九）術后住院恢復≤12天。

 

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷

 

轉歸）。

 

1.切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；

 

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（十一）有無變異及原因分析。

 

1.有影響手術的合并癥，需要進行相應的診斷和治療

 

；

 

2.不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；

 

3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規保乳手術，有條件者可行“I”期再造手術；

 

4.行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；

 

5.術前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；

 

6.患者其他方面的原因；

 

7.本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。

 

二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷。

 

為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤18天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者□書寫病歷□開具化驗單□上級醫師查房與術前評估□初步確定手術方式和日期□上級醫師查房□完成術前準備。

 

與術前評估□穿刺活檢（視情況而定）□根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等，行術前討論，確定手術方案□完成必要的相關科室會診□住院醫師完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫□簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書□向患者及家屬交待圍手術期注意事項。

 

□實施手術□術者完成手術記錄□住院醫師完成術后病程記錄□上級醫師查房□向患者及家屬交代病情及術后注意事項。

 

重點醫囑長期醫囑：□Ⅱ級護理□普食臨時醫囑：□血、尿、便常規，凝血功能，生化檢查，□感染性疾病篩查□胸部X光片、心電圖□乳腺彩超、鉬靶攝片□血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等（據臨床需要而定）□必要時行乳管鏡、核磁檢查長期醫囑：□患者既往基礎用藥臨時醫囑：手術醫囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術 改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術＋前哨淋巴結活檢術；

 

乳腺單純切除術 /-前哨淋巴結活檢術□術前禁食水□預防性抗菌藥物應用□一次性導尿（必要時）長期醫囑：□明日普食□腋窩引流計量□尿管接袋計量（必要時）臨時醫囑：□全麻或局麻術后□心電監護□吸氧□靜脈輸液主要護理工作□入院介紹□入院評估□指導患者進行相關輔助檢查□術前準備。

 

□術前宣教（提醒患者術前禁食水）□心理護理□觀察患者病情變化□術后生活護理、疼痛護理□定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第4-7天（術后第1日）住院第5-9天（術后第2-3日）至住院第18天（術后第4-12日）主要診療工作□上級醫師查房，注意病情變化□住院醫師完成常規病歷書寫□注意引流量□上級醫師查房□住院醫師完成常規病歷書寫□根據引流情況明確是否拔除引流管□上級醫師查房，進行手術及切口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□普食臨時醫囑：□止吐（必要時）□止痛（必要時）□停尿管接袋計量□靜脈輸液（必要時）長期醫囑：□停引流計量臨時醫囑：□切口換藥出院醫囑：□出院帶藥主要護理工作□觀察患者病情變化□術后生活護理□術后心理護理□術后疼痛護理□指導術后功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后生活護理□術后心理護理□術后指導（功能鍛煉等）□指導患者術后康復□出院指導□協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/ruxianaili ... anban.A3.A9_118781/