【醫學百科●子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009年版）】

楊籍富

【醫學百科●子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009年版）】

 

拼音zǐgōngpínghuájīliúlínchuánglùjìng（2009niánbǎn）

《子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年6月30日衛辦醫政發〔2009〕111號發布。

 

子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009年版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：月經紊亂等；

 

2.體征：子宮增大、質硬；

 

3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。

 

（三）治療

 

方案的選擇和依據。

 

根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.子宮肌瘤診斷

 

明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；

 

（2）月經過多、繼發貧血；

 

（3）有壓迫癥狀；

 

（4）可疑惡變。

 

2.無手術和麻醉禁忌證

 

；

 

3.術前檢查齊全；

 

4.征得患者和家屬的同意。

 

（四）臨床路徑標準住院日為≤11天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷

 

時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

3天，必須的檢查項目。

 

1.血常規、血型；

 

2.尿常規；

 

3.生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；

 

4.凝血功能；

 

5.感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

 

6.心電圖；

 

7.胸部X光片；

 

8.超聲檢查；

 

9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；

 

10.陰道清潔度檢查；

 

11.其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；

 

2.預防性用藥時間為術前30分鐘；

 

3.手術超時3小時加用一次抗菌藥物；

 

4.術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。

 

（八）手術日為入院第2-4天。

 

1.麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉，必要時全麻；

 

2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；

 

3.輸血：必要時；

 

4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。

 

（九）術后住院恢復≤7天。

 

1.必須復查的項目：血常規、尿常規；

 

2.術后用藥；

 

3.預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥物。

 

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷

 

轉歸）。

 

1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；

 

2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；

 

3.切口愈合良好。

 

（十一）有無變異及原因分析。

 

1．因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。

 

2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。

 

3．術后出現發熱及出血等并發癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。

 

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷

 

□開始術前準備，連續3天□實施各項實驗室檢查和影像學檢查□上級醫師查房及病程記錄□繼續術前準備

 

□三級醫師檢診□進行術前討論□向家屬交待病情和有關手術事項□簽署“手術知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術前準備

 

□下達手術醫囑，并提交手術通知單□麻醉醫師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術前小結重點醫囑長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道沖洗臨時醫囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規 血型□尿常規□便常規□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術前醫囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹子宮全/次全切除術□術晨禁食水□術區備皮□靜脈取血□交叉備血□抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準備

 

□留置尿管（術晨）□陰道擦洗（術晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法。

 

□術前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導患者到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術前準備。

 

內容、目的和麻醉方式□指導患者正確排痰方法。

 

及床上排便法□術前備皮、沐浴、更衣□術前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備

 

□提醒患者術晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮靜藥入睡病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第2-4日（手術當日）住院第3-5日（術后第1日）住院第4-6日（術后第2日）主要診療工作□完成手術治療。

 

□24小時內完成手術記錄□完成術后病程記錄□術后查房□向患者家屬交待術后注意事項。

 

□醫師查房及病程記錄□必要時復查血、尿常規及電解質□抗菌藥物治療。

 

、預防感染□必要時切口換藥□醫師查房及病程記錄□抗菌藥物治療。

 

、預防感染□必要時切口換藥重點醫囑長期醫囑：□按子宮全切除術后護理□Ⅰ級護理□禁食水臨時醫囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計量□記錄24小時出入量□生命體征監測，必要時心電監護□抗菌藥物治療。

 

□補液□止血藥物（必要時）長期醫囑:□Ⅰ級護理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會陰擦洗□抗菌藥物治療。

 

□補液臨時醫囑:□血、尿常規檢查（術后1-3天內完成）□必要時查電解質□靜脈取血□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）長期醫囑:□Ⅰ級護理□半流食□會陰擦洗□抗菌藥物治療。

 

□必要時補液臨時醫囑:□拔除尿管（留置48小時者）□切口中換藥主要護理工作□囑患者術晨禁食水□協助患者做好術前準備。

 

□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況□按醫囑進行治療。

 

□隨時觀察患者情況□術后6小時翻身□手術后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導并協助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術后健康教育□術后飲食指導□協助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□拔除尿管并協助患者排小便□叩背及術后呼吸鍛煉□術后飲食指導□了解患者術后心理狀態并給予正確的指導□給患者講解各項治療。

 

及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第5-7日（術后第3日）住院第9-11日（術后7日）主要診療工作□醫師查房□停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項及復查日期□通知出院處□開具出院診斷。

 

書□完成出院記錄重點醫囑長期醫囑:□Ⅱ-Ⅲ級護理□普食□必要時會陰擦洗□必要時抗菌藥物治療。

 

臨時醫囑：□通知出院主要護理工作□術后飲食指導□術后心理指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zigongping ... anban.A3.A9_118784/