【醫學百科●步行功能評定】

楊籍富

【醫學百科●步行功能評定】

 

拼音bùxínggōngnéngpíngdìng

 

概述

 

臨床步態分析的目的是通過生物力學和運動學手段，分析和揭示步態異常所在、程度以及實質和影響因素，為制訂針對性的康復治療

 

方案提供依據，如使用下肢矯形器或輔助步行器等；

 

為判斷療效提供客觀依據，如假肢裝配是否合適，下肢矯形手術后行走功能是否改善等。

 

操作名稱

 

步行功能評定適應證

 

步行功能評定適用于神經系統和骨骼運動系統的病變或損傷影響行走功能的患者，如腦外傷或腦血管意外引起的偏癱、帕金森病、小腦疾患、腦癱、截肢后安裝假肢、髖關節置換術后等，為步行功能評定的適應證。

 

禁忌證

 

1.站立平衡功能障礙者。

 

2.下肢骨折未愈合者。

 

3.各種原因所致的關節不穩。

 

準備

 

1.檢查前要向患者說明目的和檢查方法，以充分取得患者的合作。

 

2.醫療儀器準備

 

評定量表，步態系統觀察表，行走通道、秒表、皮尺、滑石粉或墨汁。

 

方法

 

評定分為步行能力和步態分析兩部分。

 

1.步行能力評定通過對步行能力進行宏觀分級，大致了解患者能否步行，能否在家庭環境中或是社區環境中步行（表1）。

 

2.步態分析臨床步態分析一般采用目測分析和定量分析兩種方法。

 

（1）目測分析：分析步驟：①了解病史患者既往的損傷、疾病以及手術史對于判斷步態有重要參考價值。

 

②體檢檢查肌力、肌張力、關節活動范圍等，尤其要注意神經系統和骨骼肌系統的檢查，有助于分析步態障礙的原因。

 

③步態觀察：觀察內容如下：A.患者的站立姿勢。

 

B.步態的總體狀況：包括步行節奏、對稱性、流暢性、身體重心的偏移、軀干的傾向、上肢擺動、患者神態表情、輔助器具（矯形器、助行器、假肢）的使用等。

 

C.側面觀察步態：包括識別步行周期的時相與分期、觀察關節運動情況兩個方面。

 

識別步行周期的時相與分期及其特點，如：站立相中足首次著地及方式、全足底著地、站立中期、足跟離地以及足尖離地；

 

擺動相中擺動初期、擺動中期以及擺動末期。

 

各個階段是否存在異常。

 

觀察關節運動情況，如觀察骨盆、髖、膝、踝及足趾關節角度在步行周期中不同階段的變化是否存在異常。

 

D.正面觀察步態：主要觀察髖關節內收、外展和內旋、外旋，骨盆運動及身體重心的變化等。

 

E.填表：填寫步態觀察分析表（見表2）。

 

表2由美國加利福尼亞RLA醫學中心設計提出，它為臨床治療

 

人員提供了系統觀察步態的手段。

 

該評價表中包含了48種常見的異常表現，如足趾拖地、踝關節過度跖屈或屈曲、踝或膝關節內、外翻、髖關節抬高、軀干側彎等。

 

遵循評價表所提示的內容，評定者能夠系統地對每一個關節或部位，即踝、膝、髖、骨盆及軀干等在步行周期的各個分期中的表現進行逐一分析。

 

該表行排為步行周期分期；

 

縱列按軀干、骨盆、髖、膝、踝及足趾的順序將48種異常表現依次列出。

 

表中涂黑的格子表示與該步行分期相對應的關節運動情況可以省略而無需觀察；

 

空白格和淺灰色格子則表示要對這一時間里是否存在某種異常運動進行觀察和記錄。

 

在有異常存在的格中打“√”。

 

如為雙側運動則用“左”或者“右”表示。

 

空白格表示最需要重點觀察的情況。

 

④結果判定：按結果判定步驟可分為三個時期。

 

A.步行周期：人行走時，從一側足跟著地起到該側足跟再次著地為止所用的時間被稱為一個步行周期。

 

在一個步行周期中，每一側下肢都要經歷一個與地面接觸并負重的站立相及離地騰空向前挪動的邁步相。

 

正常人的站立相約占整個步行周期的60%～65%，邁步相約占35%～40%。

 

單側下肢站立時稱“單支撐期”，雙側下肢同時站立時稱為“雙支撐期”。

 

B.站立相分期：除了將每一步行周期分為站立相和邁步相外，每個時相又根據經歷過程細分為若干個時期。

 

a.足跟著地：又稱首次著地，指足跟接觸地面的瞬間，站立相的起始點。

 

b.全足底著地：又稱承重反應期，指足跟著地后腳掌隨即著地的瞬間，約發生在步行周期的15%時，是重心由足跟向全足轉移的過程。

 

c.站立中期：軀干位于支撐腿正上方，大約發生在步行周期的40%。

 

是步行周期中唯一單腿支撐全身體重的時期。

 

d.足跟離地：于站立末期，支撐腿足跟離地的瞬間。

 

e.足趾離地：又稱擺動前期，支撐腿足跟離地后足趾離地前的時間。

 

C.擺動相分期：a.擺動初期：從足趾離地起到大腿向前擺動至身體的正下方，此時該腿膝關節達到最大屈曲。

 

b.擺動中期：從膝關節最大屈曲到小腿與地面垂直。

 

c.擺動末期：與地面垂直的小腿向前擺動至同側足跟再次著地之前。

 

⑤正常步行周期中骨盆及下肢各關節運動時的角度變化（見表3）。

 

⑥臨床常見的異常步態：A.臀大肌（髖伸肌）步態：臀大肌無力者，足跟著地時常用力將胸部后仰，使重力線落在髖關節后方以維持髖關節被動伸展，站立中期時繃直膝關節，形成仰胸挺腰凸腹的臀大肌步態。

 

B.臀中肌步態：臀中肌麻痹多由脊髓灰質炎引起，一側臀中肌麻痹時，同側髖關節側方穩定受到影響，表現為行走中患側腿于站立相時，軀干向患側側彎，以避免健側骨盆下降過多，從而維持平衡。

 

雙側臀中肌受損時，其步態特殊，步行時上身左右交替搖擺，狀如鴨子，故又稱鴨步。

 

C.股四頭肌步態：股四頭肌麻痹者，行走中患側腿站立相伸膝的穩定性將受到影響，表現為足跟著地后，臀大肌為代償股四頭肌的功能而使髖關節伸展，膝關節被動伸直，造成膝反張。

 

如同時時有伸髖肌無力，則患者需俯身用手按壓大腿，使膝伸直。

 

D.帕金森步態：帕金森步態是一種極為刻板的步態。

 

表現為步行啟動困難、行走時雙下肢交替邁步動作消失、軀干前傾、髖膝關節輕度屈曲、踝關節于邁步相時無跖屈，足擦地而行、步幅縮短表現為步伐細小。

 

由于軀干前傾，致使身體重心前移。

 

為了保持平衡，患者以小步幅快速向前行走，不能隨意驟停或轉向，呈現出前沖或慌張步態。

 

E.減痛步態：一側下肢出現疼痛時，常呈現出逃避疼痛的減痛步態，其特點為患側站立相時間縮短，以盡量減少患肢負重，步幅變短。

 

此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。

 

疼痛部位不同，表現可有些差異。

 

髖關節疼痛者，患肢負重時同側肩下降，軀干稍傾斜，患側下肢外旋、屈曲位，盡量避免足跟擊地。

 

膝關節疼痛患者膝稍屈，以足趾著地行走。

 

F.偏癱步態：偏癱步態指一側肢體正常，而另一側肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態。

 

其典型特征為患側膝關節因僵硬而于邁步相時活動范圍減小、患側足下垂內翻；

 

為了將癱瘓側下肢向前邁步，邁步相時患側肩關節下降、骨盆代償性抬高、髖關節外展、外旋，使患側下肢經外側劃一個半圓弧將患側下肢向前邁出，故又稱為劃圈步態。

 

G.剪刀步態：剪刀步態是痙攣型腦性癱瘓的典型步態。

 

由于髖關節內收肌痙攣，行走時邁步相下肢向前內側邁出，雙膝內側常相互摩擦碰撞，足尖著地，呈剪刀步或交叉步，交叉嚴重時步行困難。

 

H.跨閾步態：足下垂患者為使足尖離地，將患肢抬得很高，猶如跨越舊式門檻的姿勢。

 

見于腓總神經麻痹患者。

 

I.短腿步態：患肢縮短達2.5cm以上者，患側著地時同側骨盆下降導致同側肩傾斜下降，對側邁步腿髖膝關節過度屈曲、踝關節過度背屈。

 

如果縮短超過4cm，則縮短側下肢以足尖著地行走，其步態統稱短腿步態。

 

J.小腦共濟失調步態：小腦共濟失調步態為小腦功能障礙所致。

 

患者行走時兩上肢外展以保持身體平衡，兩足間距過寬，高抬腿，足落地沉重；

 

不能走直線，而呈曲線或呈“Z”形前進；

 

因重心不易控制，故步行搖晃不穩，狀如醉漢，故又稱酩酊或醉漢步態。

 

K.持拐步態：因各種原因導致單側或雙側下肢于行走過程中不能負重者，需使用拐杖輔助行走，呈持拐步態。

 

根據拐杖與下肢行走的位置關系，將持拐行走步態分為兩點步、三點步、四點步、邁至步和邁過步。

 

（2）定量分析法（足印法）：①操作程序：A.在受試者足底涂上滑石粉。

 

B.受試者在行走若干步后，從一側足跟著地時開始計時。

 

C.走完全程后于同一側足跟著地時停止計時。

 

D.記錄及計算平均步行周期時間。

 

E.測量行走距離。

 

F.測量左右步長。

 

G.判斷步態是否對稱。

 

H.測量跨步長。

 

I.測量步寬。

 

J.計算步頻。

 

K.計算步行速度。

 

②結果判定：A.步長：行走時左、右側足跟先后著地兩點之間的距離稱為步長，以cm為單位表示。

 

步長與身高有關，身材愈高，步長愈大。

 

自然步速時，正常人約為50～80cm，左、右步長基本相等，它反映步態的對稱性與穩定性。

 

B.跨步長：同側足跟前后兩次著地點間的距離稱為跨步長，以cm為單位表示。

 

正常人跨步長是步長的兩倍，約為100～160cm。

 

C.步寬：兩足內緣之間的最短水平距離，以cm為單位表示。

 

正常人約為5-10cm。

 

步寬反映行走時身體的穩定性。

 

D.步頻：單位時間內行走的步數稱為步頻，以步數/min表示。

 

正常人平均自然步速時約為95～125步/min左右。

 

步頻的快慢反映了步態的節奏性。

 

E.步行速度：單位時間內行走的距離稱為步行速度，以m/s表示。

 

正常人平均自然步速約為1.2m/s左右。

 

步行速度與跨步長和步頻相關，跨步長增加、步頻加快、步行速度亦加快，反之亦然。

 

注意事項

 

1.步行能力評定如受試者步態不穩，行走中要注意監護，防止跌倒。

 

2.步態分析（1）目測分析：①目測觀察時，不僅要觀察患側下肢，亦要觀察對側下肢。

 

②行走時受試者衣著盡量要少，充分暴露下肢，以便準確觀察步態特征。

 

③要注意疼痛對步態的影響。

 

④目測觀察屬定性分析，具有一定的局限性，必要時進一步采用定量分析。

 

（2）定量分析法：①正式檢查前，讓患者試行至自然行走方式再測試。

 

②患者每一次行走至少要包含6個步行周期。

 

③如患者步態不穩，行走中要注意監護，防止跌倒。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/buxinggongnengpingding_123706/