【醫學百科●血流動力學檢測】

楊籍富

【醫學百科●血流動力學檢測】

 

拼音xuèliúdònglìxuéjiǎncè

 

概述

 

早在1758年，Hales應用3.7米長的銅針穿刺馬的頸動脈，觀察血壓上升的高度，開創了血流動力學直接監測的先例。

 

1962年，Wilson等將中心靜脈壓用于估價血容量的臨床重要性被認定之后，引起人們對血流動力學監測的重視，并廣泛應用于臨床。

 

實踐證明，血流動力學監測可為某些心血管疾病患者，尤其為急性心肌梗死、心力衰竭、休克以及心臟手術患者，提供早期診斷、早期治療、療效判定和病情觀察的可靠依據，對危重患者的診斷。

 

治療

 

具有重要意義。

 

20世紀70年代以來，隨著監測儀器的不斷改進，監測指標相應增多，除監測壓力、血氧外，尚可測算出心排血量（CO）、心臟指數（CI）、射血分數（EF）等心功能指標。

 

但是隨著導管直接監測的應用范圍逐漸擴大，并發癥的報道也相繼增多，甚至可危及病人的生命。

 

因此，在應用血流動力學監測之前應權衡利弊，酌情選用。

 

操作名稱

 

血流動力學檢測適應證

 

血流動力學檢測臨床上主要用于血流動力學不穩定且對治療

 

反應不良的高危患者，或需要獲得精確的血流動力學改變資料以提供臨床禁忌證

 

1.絕對禁忌證

 

（1）急性感染。

 

（2）感染性心內膜炎（病愈3個月以上者除外）。

 

（3）嚴重煩躁不安或神志障礙。

 

（4）致命性或嚴重性心律失常。

 

2.相對禁忌證

 

（1）出血性疾病，尤其是嚴重血小板減少癥。

 

（2）免疫抑制疾病以及某些疾病晚期。

 

（3）急性也、肌炎或風濕熱。

 

（4）完全性左束支傳導阻滯或Ⅲ°房室傳導阻滯。

 

（5）急性心肌梗死并發頻繁或多源性室性早搏。

 

必要時在心電監護下進行，并在導管進入右室之前靜注利多卡因100mg，一旦發生室速應立即停止操作。

 

準備

 

1.器械（1）導管及插管所需器械：所用導管常為裝有熱敏電阻器的4腔或5腔熱稀釋肺動脈導管。

 

其他器械包括導管套管、引導導管、穿刺針及插管所需其他物品、一次或多次性使用的壓力換能器，若應用后者，尚需備有無菌換能器帽。

 

（2）血流動力學監測記錄裝置：電子監護儀、熒光屏監護器、盛有肝素化液體的塑料輸液袋、帶有微量滴管的靜脈輸液裝置、三路開關裝置、持續沖洗器、測壓袖帶或測壓泵、適宜的X線透視機及記錄器。

 

（3）急救所需器械及藥物，尤其是心-肺復蘇器械。

 

2.人員通常由兩人操作，一名經驗豐富、插管技術熟練的醫師，另一名精通血流動力學監測器械的使用并負責監測和記錄的護士。

 

3.具體準備工作首先向病人及家屬說明血流動力學監測的必要性、主要方法

 

及可能出現的并發癥，以取得病人及家屬的配合，然后連接心電監護裝置，選好導管插入部位。

 

（1）儀器的安裝：①將換能器連于監護器，后者接地線，打開電源開關；

 

②向輸液袋內生理鹽水中加入肝素，使每ml液體內含1～2U；

 

③用22號針頭插入輸液袋內，排出全部氣體后拔出針頭；

 

④將靜脈輸液管的末端插入輸液袋，另一端銜接持續沖洗器，并使后者與連接管、心導管相連接；

 

⑤松開靜脈輸液夾，使流出數滴液體充入消毒換能器內的隔膜上，關閉輸液夾，細心放置無菌換能器帽，防止氣體進入隔膜與換能器帽之間；

 

⑥啟動快速沖洗器，以徹底清洗管道，并驅除換能器帽內所有氣體，為此有時需轉動換能器或輕叩換能器帽；

 

⑦啟動快速沖洗器，使液體充人連接管內，然后關閉三路開關；

 

⑧加壓于壓力袋使達40kPa（300mmHg），但不宜使滴管完全被液體充滿（圖1）。

 

（2）換能器及監護器零位的校準：換能器及監護器應提前15～20分鐘安裝妥當，以便有一定的“預熱期”，使儀器處于穩定狀態。

 

因所有換能器均易受溫度變化的影響而導致零位線漂移，故至少每隔4小時或出現不正常讀數時，即應重新調整零位。

 

監護器零位校準步驟（圖2）如下：①應使校準氣泡位于病人腋中線水平。

 

換能器可固定在輸液架上，也可直接放在病人的上肢或胸廓上，無需精確置于腋中線水平。

 

在調整零位的過程中，由于換能器的不同高度引起的液體壓力，均應刪除；

 

②去掉校準器一側活閥頂端的旋帽，打開校準氣泡的活閥；

 

③選擇監護器上適當刻度，與理想的壓力范圍相一致；

 

④按壓監護器壓力水平按鈕，獲得零讀數，并調節熒光屏上的掃描線，使之處于零線位置；

 

⑤按下監護器校準鈕，顯示校準前的數值（例如5.3、13.3或26.6kpa），調節熒光屏上掃描線，使之處于適當位置。

 

為使壓力測量精確，除核對監護器的壓力水平以外，還必須在使用之前對換能器加以校準。

 

通常是使用已知的壓力（水銀或水壓力計）與換能器的壓力相比較，即使用已知的壓力讀數來校正換能器的壓力。

 

步驟如下：①將備用的換能器帽置于換能器的頂端；

 

②按下監護器上壓力水平按鈕，顯示零讀數；

 

③通過一條短的塑料管，使水銀壓力針與換能器相連接；

 

④將水銀壓力針的注氣球也連接在換能器上；

 

⑤擠壓注氣球，使水銀壓力計上的壓力升至26.7kpa（200mmHg），且維持這一水平，此時在監護器上即顯示出相同的壓力讀數；

 

⑥松開注氣球，水銀壓力針回至零點，此時監護器上讀數也降至零；

 

⑦再通過比較低的壓力（2.7、6.7或13.3kPa），重復上述⑤與⑥的操作，以進一步校準換能器。

 

（3）肺動脈導管準備

 

所有肺動脈導管術準備，均應在無菌條件下進行。

 

①漂浮導管氣囊檢查將導管前端浸泡于水中，利用3ml的空針，向氣囊內注氣，觀察有無漏氣。

 

據統計，約有3%的導管氣囊不合格，例如氣囊破漏、氣囊充氣腔不當等。

 

②熱敏電阻器檢查如果術中需使用熱稀釋導管，應于術前檢驗熱敏電阻器導線是否完整。

 

即將心排血量測定儀導線與導管熱敏電阻器相連接，然后按下心排血量測定儀的自身測試（SELF-TEST）鈕，如導管有故障，則閃爍出“不合格導管”字樣，即應更換新的導管。

 

③連接心導管與靜脈輸液管，助手啟動快速沖洗器，使液體完全充滿導管。

 

④使心導管遠端與持續沖洗器、換能器相接通。

 

⑤過無菌套管插入心導管。

 

方法

 

床邊血流動力學監測是廣為應用的基本監測方法，本文主要就其臨床應用進行討論，并重點敘述肺動脈導管術。

 

1.在無菌條件下，通過靜脈穿刺或靜脈切開緩慢插入導管。

 

2.選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈或肘前靜脈進行插管，導管到達上腔靜脈后，應開始觀察壓力曲線變化。

 

當壓力曲線隨呼吸、咳嗽而出現變化時，即使在無X線透視定位的情況下，也可證實導管確已到達上腔靜脈。

 

3.導管進入右心房時，監護器上即顯示右心房壓力波形，此時可向氣囊內充氣0.8～1.0ml（圖3）。

 

4.繼續將導管緩慢推進至右心室，即出現右室壓力波形（圖4）。

 

此時要嚴密觀察心電圖上有無室性心律失常發生。

 

5.當導管到達肺動脈時，監護器上即出現肺動脈壓力（PAP）波形（圖5）。

 

若導管從到達右心室后再推進大約15cm仍未出現肺動脈壓力波形，應考慮導管在右心室內發生盤曲，這時宜緩緩退出導管至右心房，以防導管打結，然后重新推進導管。

 

6.在氣囊保持充氣的狀態下繼續推進導管，直至出現肺動脈嵌楔壓（PAWP）波形（圖6）。

 

此時由于氣囊已嵌頓了某一中等大小的肺動脈，故導管不宜繼續推進。

 

7.一旦出現PAWP波形，即應間斷移去注氣空針，使氣囊放氣，以防因氣囊充氣過度而致肺動脈破裂，同時也便于觀察PAP波形。

 

8.核對肺動脈舒張末壓（PAEDP）和PAWP之間的關系，以便用PAEDP替代PAWP來進行監測。

 

在心率及肺血管阻力正常的情況下，PAEDP與PAWP相差不應超過0.13～0.4kPa（1～3mmHg）。

 

9.在整個檢查過程中，可借助X線透視或X線胸片來確定導管尖端的精確位置及導管在心腔中是否過度彎曲。

 

若有彎曲情況，應使導管適當后退，以減少對心肌造成損害和室性心律失常的發生。

 

10.用空針抽吸和沖洗導管，為此，可將導管連接在持續沖洗系統和換能器上。

 

11.將導管連同其套管縫合在穿刺部位附近的皮膚上，爾后局部涂以碘附軟膏，蓋上無菌敷料，用繃帶固定。

 

12.監測指標（1）壓力：為獲得精確的壓力數值，在監測時應注意以下問題：①校準儀上的氣泡應位于腋中線第4肋間水平；

 

②所有壓力指標均應在呼氣末（即胸腔壓力接近大氣壓時）進行測量。

 

現代的監護器因具有一種數字運算系統，故可獲得更恒定更可靠的壓力；

 

③測壓時應仔細排出裝置內所有氣體，以使壓力傳遞更為準確；

 

④鑒于壓力系統的自身頻率可以影響壓力信號，對此可通過持續沖洗系統對其頻率反應加以判斷，即在記錄的同時，啟動快速沖洗器，且保持開放狀態約1秒鐘，爾后突然關閉，若波形顯示阻尼不當，即應加以糾正（圖7）。

 

①右心房壓力（RAP）：正常RAP波形由三個正向波即a、c及v波組成，在每個正向波之后分別繼以X、X＇及Y斜坡（參見圖7）。

 

a，v波的高度基本相同，a波于心房顫動時消失，在房室分離時可能增大。

 

正常的右心房平均壓力為0.27～0.8kpa（2～6mmHg）。

 

②右心室壓力（RVP）：RVP波形包括收縮波及舒張波兩部分。

 

正常右心室收縮壓峰值與肺動脈收縮壓峰值相同，為2.7～4.0kpa（20～30mmHg）；

 

舒張壓則為0～0.67kPa（0～5mmHg），舒張末壓為0.27～0.8kPa（2～6mmHg）。

 

鑒于導管在心室內易激惹心室而致室性心律失常，故通常不宜持續使用右心室壓作為監測指標。

 

因此，在導管置于肺動脈內進行持續監護期間，一旦壓力曲線上出現RVP波形，即需保證在無菌下迅速將導管重新推進至肺動脈內。

 

但最好的辦法是將氣囊充氣，既可減少導管刺激心室壁而誘發室性心律失常，又可使其隨血流漂浮至肺動脈內。

 

③肺動脈壓力（PAP）：PAP波形由收縮波、重搏波及舒張波所組成。

 

正常情況下，肺動脈收縮壓峰值為2.7～4.0kPa（20～30mmHg）。

 

④肺動脈嵌楔壓（PAWP）：PAWP代表氣囊阻塞肺動脈某一分支后遠端血流對導管尖端所施于的壓力，即左心房產生的后向性壓力。

 

所以，PAWP反映了左心房的壓力，其波形與RAP相一致，同樣由a、c及v波組成，心房顫動時a波也消失。

 

正常PAWP為0.54～1.6kpa（4～12mmHg）。

 

肺小動脈無阻塞病變時，PAEDP與PAWP相近似；

 

二尖瓣無狹窄時，PAWP與左心室舒張末壓（LVEDP）相近似，故于無上述疾病存在時測定PAEDP與PAWP，均可反映LVEDP。

 

在經導管測壓證實PAEDP與PAWP的差值＜0.4kPa（3mmHg）之后，即可利用PAEDP來作監測，以免監測PAWP帶來的麻煩和危險性。

 

然而，在某些情況下，如原發性肺動脈高壓、肺栓塞、肺部疾患以及嚴重缺氧等，PAEDP與PAWP之間的差值較大，此時只有測量PAWP才能反映LVEDP的水平。

 

另外，當心率＞120次/min時，也必須測量PAWP才能反映LVEDP。

 

⑤動脈壓：雖然不少學者通過股動脈插管來進行動脈壓監測，但目前最常用的部位仍然是橈動脈。

 

這是因為動脈壓力向周圍動脈傳送時，其峰值壓力不僅延遲出現，而且振幅可增高。

 

因此，插管部位距離主動脈愈遠，記錄的收縮壓就越高，甚至可高出2～2.7kPa（15～20mmHg），而舒張壓卻愈來愈低，只有平均壓是穩定的。

 

動脈壓波形也由收縮波、重搏波及舒張波組成。

 

正常的動脈收縮壓峰值為13.3～18.7kpa（100～140mmHg），舒張期末壓力為8.0～10.7kpa（60～80mmHg），平均動脈壓為9.3～12kPa（70～90mmHg）。

 

（2）心排血量：1954年Fegler首先報道了用熱稀釋法測定心排血量（CO）。

 

其基本原理是將比血液溫度低或高的溶液作為指示劑注入血流，冷溶液注入后將吸收熱，而熱溶液注入后將放出熱，其溫度與血液溫度可逐漸一致。

 

此溫度變化過程可被能迅速感知溫度改變的熱敏電阻器所測得，通過適當的記錄，即可得到溫度稀釋曲線。

 

熱稀釋法與其他指示劑稀釋法原理相似，只是它所測定的不是注入液的濃度改變而是溫度改變。

 

通常用的指示劑為室溫生理鹽水或冰水生理鹽水，通過帶有熱敏電阻器的肺動脈導管注入肺動脈。

 

對血流而言，溫度變化與時間成反比，通過心排血量測定儀的電腦即可測出溫度/時間曲線下所包含的面積，并按適當的運算常數及一定的公式，測出CO。

 

現將測定方法介紹如下。

 

①室溫溶液測定技術：A.術前通過三路開關，使靜脈輸液裝置、帶有熱敏電阻器的肺動脈導管及心排血量測定儀連接妥當；

 

B.在輸液袋的外面，固定一個盛有液體的10ml試管，將溫度探針置于該試管內，溫度探針末端導線與心排血量測定儀相連接，以持續監測注射液的溫度；

 

C.按照肺動脈導管術的操作方法，將導管送至肺動脈內適宜部位；

 

D.調試心排血量測定儀，使其進入正確的運算狀態；

 

E.通過一個與三路開關相連接的10ml空針，在一定時間（4秒鐘）內迅速而均勻地將液體注入導管內，即可在心排血量測定儀上顯示出CO的數值。

 

同時可對CO以曲線的形式進行記錄（圖8）。

 

②冰水溶液測定技術：將預先充填液體的注射器置于冰浴中，或者將輸液管置于密閉的冰浴中，使溫度探針連接于注射器與導管近端活閥之間的一個特殊部件上，然后注入液體。

 

除了注射液的溫度為0℃～4℃以及顯示的計算常數不同之外，其他測定步驟均與室溫溶液測定技術相同。

 

為了使注射液制冷且保持溫度恒定，冰水注射液的預冷通常需要5～45分鐘。

 

不論采用室溫溶液或冰水溶液測定CO，均易出現不正確的結果，其預防方法

 

與糾正措施見表1。

 

（3）氧輸送量及組織需氧量：通過對組織需氧量及血氧輸送的分析，有助于估計心功能狀況。

 

①有關基本概念A.氧輸送量：指輸送組織中的氧量，可通過CO、動脈血氧飽和飽和度（SaO2）及血紅蛋白（Hb）濃度進行測定。

 

氧輸送量＝CO×SaO2×Hb（g/dl）×1.34B.血氧飽和飽和度（SO2）：氧在肺組織中被吸收進入血液后，與Hb結合形成氧合Hb。

 

大約1.34ml的氧能與1gHb相結合。

 

盡管少量的氧能被血漿所吸收，但因它在血漿中的分布很少，可以忽略不計。

 

除嚴重貧血及一氧化化碳中化碳中毒等極少數情況外，總的氧合血紅蛋白百分數，可作為血氧飽和飽和度的參數。

 

正常情況下，SaO2為95%～99%，平均為97%。

 

靜脈血氧飽和飽和度（SvO2）為65%～75%，平均為70%。

 

C.血氧含含量：指氧合Hb中氧的精確含量，即血液攜帶氧的總量，包括動脈血氧含含量（CaO2）及靜脈血氧含含量（CvO2）。

 

血氧含含量可用每100ml血液中氧的含量來表示，計算公式如下：血氧含含量（Vol%）＝Hb（g/dl）×1.34ml/g（Hb）×SO2（%）例如，一位Hb為15g的病人，其完全飽和的CaO2為：15g/dl×1.34ml/g×0.97＝19.5ml/100ml（Vol%）該病人混合靜脈血（肺動脈血）的CvO2為：15g/dl×1.34ml/g×0.75＝15.07ml/100ml（Vol%）正常人CaO2為19～20Vol%，CvO2～15Vol%。

 

因此，作為CO及CaO2（Vol%）的產物，氧輸送量可簡化計算如下：氧輸送量（ml/min）=CO（L/min）×CaO2（Vol%）×10例如，一位C0為5L/min及CaO2為20Vol%的病人，其氧輸送量為5L/min×20ml/100ml×10＝1000ml/min該數值僅表示氧輸送到組織中的正常數量，通常是反映心肺輸送氧的功能指標。

 

D.氧合Hb彌散曲線：由氧合Hb彌散曲線（圖9）可看出SO2（%）和氧分分壓（PO2）的關系，并可看出影響親和力（氧與Hb的親和能力）及彌散力（氧從Hb中釋出進入組織的能力）的主要因素是PO2。

 

隨著體溫、血pH、PCO2、2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）以及CO的變化，氧合Hb彌散曲線可發生右移或左移，從而使氧親和力也發生相繼改變。

 

正如圖9所示，曲線的水平部分（動脈部分），即在正常PO2水平（＞90mmHg）的某一點上，PO2變化僅引起SO2（%）輕微改變。

 

曲線急劇升降的部分（靜脈部分），PO2輕微變化，即可引起SO2（%）明顯改變。

 

例如，在PO2為5.3kPa（40mmHg）時，SvO2約為75%，而當PO2為1.3kPa（10mmHg）時，則SvO2只為9.6%。

 

所以是SO2，而不是PO2，是氧釋入組織中數量的重要因素。

 

E.組織需氧量：氧釋入組織中的數量，可通過組織中的PO2來判定。

 

組織需氧量取決于基礎代謝率（BMR），而BMR易受溫度、代謝條件、體力活動及精神緊張等因素的影響。

 

組織需氧量增加時，氧輸送量也需相應增加，以維持組織氧化及代謝功能。

 

F.氧耗量（VO2）：一般說來VO2反映組織的需氧量。

 

人在靜止狀態下，平均VO2為230～250ml/min，或125ml/min·m2，當氧輸送量正常（1000ml/min）而VO2為250ml/min時，靜脈血中將有750ml/min的氧被回吸收（15Vol%），說明靜脈血中有氧的儲存，但僅僅在某些特殊情況下才被動用。

 

VO2也受BMR、溫度以及體力活動等的影響而發生變化。

 

當CO及Hb保持不變時，VO2與SvO2呈反比關系。

 

表2列舉了SvO2增減的一些原因。

 

讓病人呼氣于一個密封的袋子中，通過分析該氣體的氧含量，可測出VO2；

 

病人插管時，可利用熱稀釋法測得的CO和動-靜脈血氧含含量差（a-vO2差），根據Fick公式來計算出VO2：VO2＝CO×（CaO2－CvO2）由于休息狀態下的VO2趨于恒定，故通常將VO2視為125ml/m2，亦可按表3查出VO2。

 

G.動、靜脈血氧含含量差（a-vO2差）動脈血氧含含量減去靜脈血氧含含量，即得出a-vO2差。

 

由于正常動脈血氧含含量為19Vol%而靜脈血氧含含量為14～15Vol%，故a-vO2差的正常范圍為4～5Vol%。

 

若a-vO2差＞5.5Vol%，提示血氧輸送量減少（通常CO降低所致）或組織攝取氧量增加。

 

由于a-vO2差可反映CO的正常與否，故臨床上常用來估價心功能變化。

 

此外，利用a-vO2差可核對熱稀釋法所測得的CO是否正確，只要a-vO2差正常，CO值亦應正常。

 

若測得的CO過高或過低。

 

應加以糾正。

 

H.氧供需平衡心肺功能正常是保證氧供需平衡的基本條件，這種平衡可被某些影響氧供、需的因素所破壞。

 

組織的需氧量可通過VO2反映出來。

 

而VO2可受高熱、寒戰、疼痛及體力活動等因素的影響而增加，由于低溫、麻醉等因素的存在而減少（表3）。

 

I.代償機制由氧輸送公式可以看出，減少或降低氧輸送的原因為：CO減少、Hb降低及SaO2降低（低氧血癥）等。

 

在氧輸送量減少的情況下，人體有兩種代償方式，即增加CO及組織從血液中攝取的氧量增加，有時兩者均可增至3倍以上。

 

但晚期心臟病患者，由于CO增加受到限制，故主要通過增加氧的攝取以滿足組織的供氧。

 

因此當SvO2降至60%以下時，常提示心臟處于失代償狀態；

 

SvO2繼續下降≤50%時，由于無氧代謝的結果，可發生乳酸性酸中毒，從而導致嚴重的細胞損害，預后不良。

 

表2列舉了引起SvO2改變的各種原因，可供臨床參考。

 

②混合性SvO2測定的意義：SvO2的正常值為65%～77%，降低的原因主要有兩個方面：A.氧供減少，包括CO、Hb及SaO2降低。

 

一般說來，Hb減少是一個緩慢過程，極少引起SvO2突然下降，除非在大出血的情況下。

 

因此，造成SvO2降低的最常見原因是血流灌注減少，常以CO降低為特征；

 

B.VO2增加的原因如表2所示。

 

故在VO2無明顯增加時出現SvO2下降，提示氧供減少。

 

如SvO2減少10%且持續時間超過3～5分鐘，即應迅速進行血氣分析，因這常是病情惡化的信號，需積極采取措施，降低組織需氧量，增加供氧量，以使SvO2盡快得以改善；

 

如SvO2僅輕微變化（≤5%），則無明確的臨床意義，可能為某些干擾所致。

 

③SvO2的持續監測方法：由上可見，SvO2是一項非常有用的血流動力學監測技術，其方法

 

是通過改良的F7.5或F8號熱稀釋肺動脈導管（圖10）來測定。

 

該導管的主要特點是含有光學纖維，能將光線傳至血流，也能將來自血流的光線傳出。

 

光源由3個能發射出3種不同波長的紅光脈沖的二極管組成。

 

光線通過其中的一條光學纖維傳至血液，在被Hb吸收和折射后，再通過第2條光學纖維回傳至光學探測器，并轉換成電子信號，傳入遙控的資料處理機，即可得到瞬時SvO2數據。

 

并發癥血流動力學監測是一項創傷性檢查方法，有一定危險性和并發癥。

 

1984年Shah等根據6000例施行肺動脈導管術的資料指出，肺動脈導管檢查時，只有0.2%病例發生嚴重并發癥。

 

動脈導管術時并發癥的總發生率為0～8.8%，且直接與導管術持續的時間有關。

 

并發癥可以發生在導管插入過程中或者之后（表4，5），現分述如下。

 

（1）血管并發癥：包括插管部位出血及血栓栓塞等。

 

（2）血管周圍組織并發癥：包括氣胸、血胸及神經損傷等。

 

（3）心律失常：導管進入右心時，由于導管尖端對心房或心室的刺激，可發生暫時的、良性的房性或室性心律失常，其中以室性早搏或短陣性室性心動過速較為常見。

 

偶可發生持續性室性心動過速，對此應立即給予藥物治療，必要時作電復律。

 

發生心室顫動者極少，應迅速行電除顫。

 

如果在施術前病人有休克、急性心肌缺血或梗塞，低鉀血癥、低鈣血癥、低氧血癥、酸中毒等，均易促發室性心律失常，除針對這些原因進行積極處理外，尚需考慮預防性給予利多卡因。

 

當導管位于右心室時，有時還可引起右束支傳導阻滯，一般不會招致嚴重后果。

 

若病人術前存有左束支傳導阻滯，應選用帶有起搏電極的肺動脈導管，或備好經靜脈或經皮式心臟起搏器，以防止發生心室停搏。

 

為了避免或減少心律失常或傳導異常的發生，應于導管進入右心室前先使氣囊充氣；

 

導管進入右心室后，應操作輕柔并力求使其迅速進入肺動脈內。

 

（4）血栓形成：任何一種心導管置于血管內，均可并發血栓形成。

 

但用聚氯乙烯為原料制成的肺動脈導管具有高度的致血栓性，在插入后60～130分鐘內，即可在其周圍有纖維包繞；

 

尸解發現，沿著導管經過的途徑有小血栓形成，并伴有靜脈、心內膜或瓣膜內皮層糜爛。

 

當病人處于心臟低排狀態、彌散性血管內凝血或充血性心力衰竭時，血栓形成的發生率明顯增加。

 

術中應用肝素鹽水持續滴入，有助于減少血栓的形成。

 

應特別強調對肺動脈導管或動脈導管的手動沖洗，每次沖洗前先以空針抽吸，移出可能存在的血塊，然后用小量肝素鹽水緩慢推注，這一點對動脈導管術特別重要，若沖洗時過于用力，可使沖洗液由橈動脈導管迅速達主動脈，有可能引起腦栓塞。

 

（5）肺梗塞：可由于肺動脈導管栓子脫落，或長期嵌頓在中小肺動脈所致。

 

其預防措施包括：①持續監測壓力，以便及時了解肺動脈導管是否持續嵌頓中、小肺動脈內；

 

②測量PAWP的時間力求短暫；

 

③盡量以監測PAEDP代替監測PAWP；

 

④術中使用肝素鹽水沖洗導管。

 

（6）感染：據報道，繼發于肺動脈導管術的感染發生率為5%～35%，輕者可僅為導管插入部位感染，重者可發生敗血癥。

 

病原菌多為凝固酶陰性的葡萄球菌。

 

在少數肺動脈導管滯留時間過長的患者，還可能并發右心室感染性心內膜炎。

 

感染的防治措施包括：①施術期間做到無菌操作；

 

②導管插入部位必須細心護理，例如應用于菌制劑進行清洗，并敷以碘附軟膏及更換新的無菌敷料等；

 

③盡量縮短導管在體內的置留時間，超過4天常易發生感染；

 

④為減少感染，國外某些醫學中心推薦，每4小時更換所用輸液管道、三路開關以及換能器帽，并建議應用無糖的液體，必要時4天后更換新的導管；

 

⑤導管放置后不宜隨意推進；

 

⑥發生敗血癥時，應撤出導管，并給予有效的抗生素。

 

（7）肺動脈破裂：是一種非常少見但可能致命的并發癥。

 

發生原因有導管尖端向遠端移位、氣囊過度充氣、氣囊偏心充氣及手動沖洗嵌頓的導管等。

 

肺動脈破裂在肺動脈高壓、年邁（＞60歲）、抗凝、低溫及心肺搭橋手術等情況下較易出現。

 

這是因肺動脈高壓時，可驅使導管向遠端推進而進入較小的肺動脈，增加穿孔的危險性；

 

年邁病人，血管壁彈性降低，即使在氣囊內壓力較低的情況下，也可造成肺動脈破裂；

 

低溫可使導管硬度增加，以及手術期間對心臟的操作，均增加了導管穿破肺動脈的危險性。

 

故對這些病人進行監測中，若顯示出PAWP波形，應終止氣囊充氣；

 

一旦出現非時相性的PAWP波形，即應使氣囊放氣，因這種情況提示氣囊過度充氣或偏心充氣，可能誘發肺動脈破裂。

 

為預防肺動脈破裂，應掌握以下要點：①持續監測壓力；

 

②借助于X線檢查，核實導管尖端在中心肺動脈的位置；

 

③檢測PAWP時應緩慢使氣囊充氣，注入的氣體應適宜；

 

④避免頻繁使氣囊充氣，必要時監測PAEDP；

 

⑤手動沖洗前，必須使氣囊放氣，必要時應輕輕退出導管少許，避免在嵌頓部位進行有力地沖洗；

 

⑥切勿應用液體充填氣囊。

 

肺動脈破裂時可發生咯血。

 

咯血時應讓病人向健側臥位，以免窒息，并密切監護，停用抗凝劑和給予抗凝劑的拮抗劑。

 

除采取上述措施外，若咯血＞15～30ml，還應迅速進行肺動脈嵌頓造影，以確定破裂部位及其大小，必要時插入氣管內雙腔管，以控制大量咯血，并有助于通氣和防止血液進入健側肺臟。

 

如無效，應迅速進行外科修補術或肺葉切除術（圖11）。

 

（8）心包填塞：由插管時操作不當使導管穿破心壁所致，后果嚴重，但屬罕見。

 

一旦發生心包填塞，應迅速行心包穿刺或插管引流術，并緊急進行外科治療。

 

心包填塞的預防措施包括：①插管時切勿用力過度；

 

②導管進入右室前使氣囊充氣；

 

③在導管插入或術后期間，均應及時借助X線核對導管尖端的所在位置。

 

（9）導管打結：插管時間過長，體溫可使導管變軟，尤其在操作期間變換各種手法，可使肺動脈導管在右心房或右心室內盤曲打結，這不僅妨礙了導管達到正確的位置，而且可引起心律失常或心內膜損傷。

 

如果導管向前推進15cm之后，仍未出現從右房→右室的壓力變化，或從右室→動脈的壓力變化，即提示導管盤曲于右房或右室內，此時應緩緩退出導管，然后重新插入，以防導管打結。

 

表6列舉了經各種不同部位插管時，導管推進所需的大約長度，僅供臨床參考。

 

防治導管打結的措施包括：①施術前將導管浸泡在冰生理鹽水中或用冰生理鹽水沖洗導管，以便使導管硬度增加；

 

②必要時插入導引鋼絲；

 

③如果導管打結未能解開，應考慮外科手術取出。

 

注意事項

 

（1）導管選擇：選擇何種類型的肺動脈導管，要根據病情需要確定，臨床上常用的導管有以下幾種：①四腔熱稀釋導管：是最常用的一種導管，除可測量RAP、PAP及PAWP外，尚能測量CO。

 

②五腔熱稀釋導管：也是比較常用的一種導管，其特點是增加了一個通向右心房的導管腔，這樣即可在測定CO的同時，無需中斷液體或藥物的輸入。

 

③帶有起搏導線的四腔肺動脈導管：該導管適用于有可能發生完全性房室傳導阻滯的患者，常用于左束支傳導阻滯、三支傳導阻滯或下壁心肌梗死病人。

 

使用這種導管可減少萬一發生完全性房室傳導阻滯時安裝臨時起搏器的麻煩。

 

②光學纖維熱稀釋肺動脈導管：在監測高危病人時，該導管除了能觀察PAP、RAP及CO外，尚能持續地監測SvO2。

 

（2）導管插入途徑：通常取決于醫生的習慣及經驗，常用部位如下：①頸內靜脈及鎖骨下靜脈：為臨床上最常選用的途徑，多采用皮下穿刺的方法

 

插入導管。

 

②肘前靜脈：此部位比較安全，但常需切開靜脈插入導管，有時需借助X線檢查明確導管頂端的位置。

 

選擇這一途徑時，發生感染的機會較多，且導管可隨著病人上肢的活動而移位。

 

③股靜脈：選擇該途徑時，也常需借助X線插入導管，且有人認為發生血栓栓塞的機會較多。

 

（3）無X線設備時肺動脈導管的插入問題：由于病情危急而難以搬動的病人，常需在床邊無X線設備情況下插管，此時可根據所顯示的壓力波形特征來判斷導管尖端的位置（圖12）。

 

但插管部位一般不宜選在股靜脈，因該處插管有時難以進入肺動脈。

 

應該指出，無論是否借助X線透視來指導插管，在完成插管之后，均需攝X線胸片，以明確導管頂端的所在部位。

 

（4）插管中的技術故障及其排除方法：在進行肺動脈導管術及血流動力學監測過程中，往往會遇到一些技術性故障。

 

表7列舉了常見的一些技術問題及其處理和預防措施。

 

（5）心內有分流時氣囊充氣問題：如果疑有心內分流，應選用二氧化化碳充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時而發生體循環空氣栓塞。

 

（6）肺動脈導管撤出方法：欲結束血流動力學監測時，應按以下順序撤出肺動脈導管。

 

①向病人解釋撤出導管的操作過程及可能發生的感覺。

 

②使病人取仰臥位，如從鎖骨下或頸內靜脈撤出導管，應取仰頭平臥位。

 

③備好心電圖監護。

 

④為確保氣囊放氣，需應用注射器抽吸氣囊內的氣體。

 

⑤去掉敷料，剪掉縫線。

 

⑥迅速將導管退回至引導套管的部位。

 

若經頸內靜脈施術，可退出30～40cm，經鎖骨下靜脈者，可退出25～35cm。

 

⑦令病人屏住呼吸，迅速將導管及套管一同撤出。

 

⑧立即用消毒的紗布墊輕輕加壓局部，以封閉創口。

 

⑨用消毒劑清潔局部皮膚，爾后用紗布擦干。

 

⑩局部敷以碘附軟膏及粘性繃帶。

 

如果導管在體內留置時間較長，應使用帶有石蠟油軟膏的閉合紗布，封閉創口，以防發生氣栓。

 

在撤出導管的過程中，常發生室性早搏，偶可發生室性心動過速，尤其在操作緩慢或病人的心臟指數較低時。

 

為此，除給以心電監護外，尚應備好利多卡因，以便急需時使用（圖13）。

 

（7）合理解釋PAWP結果：PAWP通常受胸腔內壓力的影響，其機制為：①胸腔內壓力直接傳遞到心臟及胸腔內大血管；

 

②胸腔內壓力對肺毛細血管產生效應，尤其當病人患有氣道病變或胸腔內壓力升高的疾病時，要特別注意這些效應，以便合理解釋PAWP結果。

 

West等人將肺臟分為三個區帶，以闡述區域性壓力一血流關系（圖14）。

 

①Ⅰ區：相當于肺臟上1/3部分，在此區域內，肺泡壓力等于或大于肺動脈及肺靜脈（左心房）壓力，故基本上無血流通過；

 

②Ⅱ區：相當于肺臟中1/3部分，在此區域內，肺動脈壓高于肺泡壓力及肺靜脈壓力，故可測定自肺動脈進入該區域的血流。

 

然而，當肺動脈導管氣囊充氣中斷了某支肺動脈的血流時，在該支肺動脈分布區內的肺毛細血管，可由于較高的肺泡壓力而被壓閉，所以從Ⅱ區測得的PAWP反映的是肺泡內的壓力，而不是肺靜脈或左心房的壓力③Ⅲ區：相當于肺臟基底部，在此區域內，肺動脈壓超過了肺靜脈壓（左心房壓力），而后者又超過了肺泡內壓力，所以即使導管氣囊阻斷了該區內的某條肺動脈，也因為較高的肺靜脈壓力，使肺毛細血管始終保持開放而不被肺泡壓力所壓閉。

 

可見，僅僅在Ⅲ區內測定PAWP，才能精確地反映肺靜脈（左心房）壓力。

 

在X線透視下，若導管呈垂直位，說明導管位于Ⅲ區：若導管頂端位置較高，在左心房水平之上，常提示導管位于Ⅰ區或Ⅱ區。

 

因此，當懷疑PAWP結果不準確時，應通過側位胸部X線片檢查來確定導管的位置。

 

應該指出，這種肺臟劃區法是生理性的而不是解剖上的。

 

因此，肺泡壓、肺動脈壓及左心房壓力中的任何一項發生變化，都可能改變某一區域的大小或者使兩個區域之間相互重疊。

 

例如，Ⅰ區在正常的右上肺是不存在的，但在某些情況下，例如使用高水平的正壓呼氣末壓力（PEEP），使PAP降低或肺泡壓力升高，或者兩者并存時，Ⅰ區即可能在右上肺產生。

 

利尿、出血、使用PEEP，可使Ⅱ區的面積增加（同時Ⅲ區的面積減小）。

 

由于擴容治療

 

或減小氣道的壓力，可以增加Ⅲ區的面積。

 

一般說來，Ⅲ區的血流量最大，故肺動脈氣囊導管容易到達該區內，從而有利于精確反映肺靜脈（左心房）壓力。

 

一旦肺動脈導管頂端位于Ⅲ區以外，即應重新放置導管，以免影響PAWP的結果。

 

所有血管內壓力都是在與大氣壓相對照下進行測量的，即在胸腔內壓力與大氣壓密切相關時，于呼氣末進行壓力測量。

 

然而使用PEEP時，由于胸腔內壓力于呼氣末保持著正壓，從而導致PAWP升高（假陽性），故在使用PEEP時，對PAWP的解釋應當慎重。

 

展望根據目前發展趨勢，床邊血流動力學監測技術將進一步得到推廣應用。

 

但仍存在一些有待解決的問題，例如進一步改進肺動脈導管，使其具有一種反應敏感的熱敏電阻器，以通過熱控技術測得心臟射血分數；

 

肺動脈導管頂端裝上換能器，以直接測量壓力而不必使用液體充填系統；

 

應用兩種指示劑技術（吲哚氰藍綠及熱稀釋），以便在肺水腫或成人呼吸窘迫綜合征的診治中，能夠對肺內液體量及空氣量進行定量測定。

 

隨著電子計算機的廣泛應用，將有助于各種派生參數的計算，并可繪制出血流動力學趨勢圖，同時對每一次心搏量都能夠加以分析，這樣必將更有力地推動血流動力學監測術的發展。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/xueliudonglixuejiance_124431/