【醫學百科●鞏膜外加壓術】

楊籍富

【醫學百科●鞏膜外加壓術】

 
拼音gǒngmówàijiāyāshù

英文參考scleralbucklingwithexoplant手術名稱鞏膜外加壓術別名鞏膜環扎外加壓術分類眼科/視網膜脫離手術ICD編碼14.901

 

概述

 

鞏膜外加壓術系采用硅膠或硅海綿等材料，由鞏膜表面向球內加壓，可長期較大面積地頂壓裂孔。

 

本手術操作簡單，適應范圍廣，應用靈活。

 

同時，由于多采用冷凝封閉裂孔，并發癥也大為降低，在臨床應用廣泛。

 

適應癥鞏膜外加壓術適用于：1.適于各種裂孔，包括小裂孔、簇狀裂孔、馬蹄形裂孔、大裂孔、魚嘴狀裂孔視網膜脫離。

 

2.玻璃體牽拉、視網膜固定皺褶。

 

3.視網膜脫離手術失敗或復發的病例。

 

4.結合玻璃體注射、鞏膜環扎或玻璃體切割術等，可用于更為疑難復雜的病例，如巨大裂孔視網膜脫離、062D級視網膜脫離。

 

麻醉和體位同透熱凝固術。

 

對某些復雜視網膜脫離需行聯合眼內手術且時間較長者，可行全身麻醉。

 

手術步驟1.開瞼可采用縫線或開瞼器開瞼。

 

2.結膜切開并暴露鞏膜多采用角膜緣切口（圖8.8.4-1A、B），也可距角膜緣4～6mm切口。

 

用剪刀剪開結膜及球筋膜后，貼鞏膜表面鈍性分離。

 

鞏膜暴露多采用眼外肌牽引線法。

 

先以彎剪刀分離直肌止端兩側及表面筋膜組織。

 

用斜視鉤游離并鉤起直肌，1號絲線穿過直肌下（圖8.8.4-2）。

 

如暴露1個象限鞏膜，牽拉該象限兩側直肌牽引線，配合開瞼鉤即可（圖8.8.4-3）。

 

如暴露的鞏膜部位非常靠后，或暴露直肌下的鞏膜，有時要暫時切斷某條直肌。

 

斷肌肉前，先預置肌肉縫線（圖8.8.4-4）。

為使鞏膜暴露充分，在肌肉止端處縫一個三鎖環牽拉線（圖8.8.4-5）。

3.裂孔定位及封閉裂孔采用直接定位法。

 

在雙目間接檢眼鏡監視下，將視網膜冷凝頭置鞏膜表面。

 

輕輕推壓鞏膜，恰當視網膜裂孔后緣處被壓陷時，踩腳開關，注意觀察冷凝反應。

 

如冷凝處視網膜下液少，視網膜顏色剛轉灰，立即松開腳開關。

 

翻轉眼球，將該冷凝點在鞏膜表面標記下來，即為裂孔后緣。

 

如時間稍久，冷凝處不留痕跡，無法判斷冷凝過的位置。

 

繼續直視下圍繞裂孔冷凝1～2排（圖8.8.4-6）。

 

在第一個冷凝點對裂孔定位準確的情況下，也可按鞏膜表面的標記，圍繞裂孔行冷凝（圖8.8.4-7）。

所需時間參考裂孔定位冷凝的時間，這樣可節省手術時間。

 

應該注意，當視網膜下液較多，在直視下就不能等到視網膜出現反應再停止冷凝，如果視網膜下液凍結幾個毫米，冷凝就已過度，脈絡膜及色素上皮將壞死。

 

此時，應仔細觀察脈絡膜和視網膜色素上皮的顏色變化。

 

脈絡膜凍結時，先呈橙色，然后變成黃色。

 

一般出現橙色時冷凝即合適，如果要求產生較重的脈絡膜反應，再繼續冷凝1～2s。

 

必要時，需放出視網膜下液后，再行裂孔定位及封閉裂孔。

 

對非常小的裂孔，直視下準確冷凝一點。

 

如果裂孔小到只有術前三面鏡下才能看清，只能依據術前檢查定位，或根據裂孔附近的標志進行冷凝。

 

由于準確性減低，因此冷凝范圍應稍擴大些。

 

4.縫置鞏膜縫線通常用5-0編織尼龍線。

 

這種縫線抗拉力強，柔軟打結時不滑扣，組織反應小。

 

一般采用褥式縫合或X字形縫合。

 

縫線的跨度可根據裂孔大小、所需外加壓物的大小以及需要形成的鞏膜嵴高度等決定。

 

最好在預置縫線前先選好要用的加壓物，這樣便可按照所選的加壓物和裂孔位置縫線。

 

跨度大，則形成的鞏膜嵴高。

 

采用硬質硅膠（solidsilicon）形成的鞏膜嵴高度與縫線跨度的關系如圖8.8.4-8。

一般跨度比加壓物寬度寬2mm，形成較矮的鞏膜嵴；

 

寬3～4mm，可形成較高的嵴。

 

縫線跨度過大，鞏膜發生皺褶。

 

最后結扎縫線時的松緊也影響鞏膜嵴的高度，結扎緊時鞏膜嵴多高些。

 

縫針在鞏膜內穿行路線見圖8.8.4-9。

 

過淺鞏膜容易豁開，過深容易造成穿透。

 

因此，操作時應將眼球固定牢靠，持針的手要穩，緩緩用力，當針尖刺入達到深度后，平行鞏膜進針約3～4mm出針，每對縫線之間的距離為5mm左右。

 

縫針方向與加壓物的擺放方向一致，即加壓物與角膜緣平行，縫針方向也與角膜緣平行（圖8.8.4-10）；

加壓物與角膜緣垂直，縫針也垂直（圖8.8.4-11）。

5.加壓物放置鞏膜外加壓物一般采用非吸收材料。

 

臨床上使用最多的是7mm寬的硅膠輪胎和硅海綿，能夠頂壓住常見的3mm以下的裂孔（≤2個視乳頭直徑）。

 

如果裂孔較大，就需要更寬些的加壓物。

 

對于大的馬蹄形裂孔，有時加壓物與角膜緣平行放置，雖然能形成較寬的鞏膜嵴，但裂孔呈魚嘴狀張開，視網膜會形成放射狀皺褶，牽拉裂孔后唇，因而發生漏水。

 

此時把加壓物改為放射狀放置，可減少這種情況發生。

 

6.結扎縫線固定加壓物先拉緊鞏膜縫線并打結，第一個結繞持針器2周，如為尼龍線，可繞3周，這樣可防止線結松脫。

 

必要時，助手用鑷子夾住線結，術者再做第二個結。

 

一般要做三次結扎（圖8.8.4-12）。

打結時，應注意眼壓的情況，并參考加壓處視網膜脫離的高度及擬最終達到的鞏膜嵴高度。

 

一般只要收緊縫線使鞏膜壓陷頂住裂孔即可（圖8.8.4-13）。

 

過緊的結扎，特別是縫線跨度大，靠近角膜或放射狀擺放時，易發生術后散光，而且眼壓過高會引起眼內缺血。

 

如需放液，固定加壓物的縫線可先打活結，以備后來調整縫線松緊度之用。

 

7.檢查眼底如果形成的鞏膜嵴沒有正好頂在裂孔上，應拆除縫線，重新調整位置，直到滿意為止。

 

8.放視網膜下液檢查眼底，如見裂孔已恰在鞏膜嵴上并被頂住，其他部位視網膜下有較多液體也不必放出，一般在2d內即可吸收。

 

如果裂孔與鞏膜嵴之間液體較多，則需放視網膜下液。

 

此外，如結扎縫線時眼壓較高，特別是加壓物較大，或玻璃體牽拉明顯，需要進一步收緊縫線以消除牽拉，或聯合鞏膜環扎時，往往也要考慮放液。

 

應注意，鞏膜外加壓放液一般不選在冷凝區域或加壓物下面，因冷凝使脈絡膜充血，放液時易引起出血。

 

而且如選在加壓物下面，當加壓物被縫線固定后，需要時無法再重新打開放液口。

 

放液方法

 

見透熱凝固術。

 

9.閉合創口當檢查眼底無誤后，閉合創口。

 

如眼壓低或裂孔瓣游離、魚嘴狀裂孔等情況，可行玻璃體腔注氣，幫助恢復眼壓及展平視網膜。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/gongmowaijiayashu_125540/