【金匱要略淺注 卷八 婦人產後病脈証治第二十一】

我本善良

【金匱要略淺注 卷八 婦人產後病脈証治第二十一】

 

問曰：新產婦人有三病。

一者病痙。

二者病鬱冒。

三者大便難。

何謂也？

師曰：新產（之婦。畏其無汗。若無汗，則營衛不和，而為發熱無汗等証。似乎傷寒之表病。

但舌無白苔。及無頭痛項強。可辨也。然雖欲有汗。又恐其）血虛。

（氣熱。熱則腠理開而）多汗出。

（汗出則腠理愈開。而）喜中風。

（血不養筋。而風又動火。）故令病痙。

（新產之婦。畏血不行。若不行，則血瘀於內，而為發熱腹痛等証。似乎傷寒裡病。但舌無黃苔。

又無大煩躁大狂渴之可辨也。然雖欲血下。又恐下過多而）亡血。

（血亡。其氣無耦而外泄，則）復汗。

（氣血兩耗，則寒自內生。而）寒多。

（血為陰。陰亡失守。氣為陽。陽虛上厥。）故令（頭眩目瞀。或不省人事。而）。

（新產之婦。雖欲其汗出血行。又恐汗與血過多。以致）亡津液胃（乾腸）燥。故大便難。

（三者不同。其為亡血傷津，則一也。）此為產後提出三病以為綱。

非謂產後止此三病也。

（上言新產之病。其綱有三。然痙病有竹葉湯之治法。另詳於後。試先言鬱冒與大便難相兼之証。）

產婦鬱冒。

（邪少而虛多。故）其脈微弱。

（中虛。故）嘔（而）不能食。

（胃液乾。故）大便反堅。

（身無汗。）但頭汗出。

（此數証。皆鬱冒中兼有之証也。究其鬱冒之）所以然者。

血虛（則陰虛。陰虛）而（陽氣上）厥。

厥而必冒。

冒家欲解。

必大汗出。

（是陽氣鬱。得以外泄而解也。然其所以頭汗奈何？）以血虛（為）下（之陰氣既）厥。

（則陽為孤陽。）孤陽上出。

故頭汗出。（又或不解。其）所以（然者。請再申之。蓋）產婦（頭汗既出。又）喜（其通身）汗出（而解）者。

亡陰血虛。陽氣獨盛。故當（損陽令其）汗出。

（損陽就陰，則）陰陽乃（平而）復。

（須知其）大便堅。

（不為實熱，而為津少也。其）嘔（不為胃氣寒，而為膽氣逆也。其）不能食。

（不為熱不殺谷，而為胃氣不和也。以）小柴胡湯主之。（此湯為邪少虛多之對症也。）

此為鬱冒與大便難之相兼者。詳其病因。而出其方治也。

 

小柴胡湯方

（見嘔吐）

 

（鬱冒之）病（既）解（而）能食。（至）七八日更發熱者。

（能發熱而不惡寒。便知其不在表。而在裡矣。因能食而更發熱。便知其非虛病，而為食復矣。）此為胃實。

宜大承氣湯主之。

此言大虛之後有實証。

即當以實治之也。若畏承氣之峻而不敢用。

恐因循致虛。病變百出。甚矣哉。

庸庸者不堪以共事也。若畏承氣之峻。而用穀芽麥芽山楂神曲之類。消耗胃氣。亦為害事。

 

大承氣湯方

（見痙）

 

產後（屬虛。客寒阻滯氣血，則）腹中 痛。（以）當歸生薑羊肉湯主之。並治腹中寒疝。虛勞不足。參各家說。 痛者。緩緩痛也。

概屬客寒相阻。故以當歸通血分之滯。

生薑行氣分之寒。然胎前責實。故當歸芍藥散內加茯苓澤瀉。

瀉其水濕。此屬產後。大概責虛。故以當歸養血而行血滯。

生薑散寒而行氣滯。又主以羊肉味濃氣溫。補氣而生血。

俾氣血得溫，則邪自散而痛止矣。此方攻補兼施。

故並治寒疝虛損。或疑羊肉太補。而不知孫真人謂羊肉止痛利產婦。

古訓鑿鑿可據。又何疑哉。

當歸生薑羊肉湯方（見寒疝）

（然痛亦有不屬於虛者。不可不知。）產後腹痛。

（若不煩不滿。為中虛而寒動也。今則火上逆而）煩（氣壅滯而）滿（胃不和而）不得臥。

（此熱下鬱而礙上也。以）枳實芍藥散主之。

此為腹痛而煩滿不得臥者。

出其方治也。

方意是調和氣血之滯。

所謂通則不痛之輕劑也。

下以大麥粥者。兼和其肝氣。

而養心脾。故癰膿亦主之。

 

枳實芍藥散方

枳實（燒令黑勿太過） 芍藥（各等分）

上二味，杵為散。服方寸匕，日三服。並主癰膿。大麥粥下之。

 

師曰：產婦腹痛。

法當以枳實芍藥散。

假令不愈者。

此為（熱灼血乾。）腹中有瘀血。

（其痛）著（於）臍下。

（非枳實芍藥所能治也。）宜下瘀血湯主之。

亦主經水不利。此為痛著臍下。

出其方治也。意者病去則虛自回。不必疑其過峻。

 

下瘀血湯方

大黃（三兩） 桃仁（三十個） 蟲（二十枚去足熬）

上三味末之。煉蜜和為四丸。以酒一升，煮丸。取八合。頓服之。新血下如豚肝。（張石頑云。加蜜以緩大黃之急也。）

 

（然亦有不可專下其瘀者。不可不知。）產後七八日。

 

無（頭痛發熱惡寒之）太陽証。少腹堅痛。此惡露不盡。（治者。不外下其瘀血而已。然其）不大便。

 

煩躁發熱。切脈微實。（是胃家之實也。陽明旺於申酉戌。日晡是陽明向旺之時。其）更倍發熱。

 

（至）日晡時煩躁者。（又胃熱之驗也。食入於胃。長氣於陽。若）不食。（則已而。）食。

 

（入）則（助胃之熱為）譫語。（又胃熱之驗也。然又有最確之辨。晝。陽也。夜。陰也。若病果在陰。

 

宜晝輕而夜重。今）至夜（間。應陽明氣衰之時。而）即（稍）愈。

 

（其為胃家之實熱。更無疑也。）宜大承氣湯主之。（蓋此湯熱與結兼祛。以陽明之）熱在裡。（少腹之）結在膀胱也。此言血雖結於少腹。若胃有實熱。

 

當以大承氣湯為主。若但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除。即血亦未必能去也。此條至夜即愈四字。

 

為辨証大眼目。蓋晝為陽而主氣。暮為陰而主血。觀下節婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。以此數句而對面尋繹之。便知至夜則愈。知其病不專在血也。產後（中）風續續。數十日不解。（似不應在桂枝証之例矣。然）頭微疼。

 

惡寒。時時有熱。（皆桂枝本証。中惟一証）心下悶。（邪入胸膈。為太陽之裡証。其餘）乾嘔汗出。（俱為桂枝証例中。本有之証，是桂枝証更進一層。即為陽旦証。桂枝湯稍為加增。即為陽旦湯。病）雖久。（而）陽旦証續在者。可與陽旦湯。

 

張石頑云：舉此與上文承氣湯為一表一裡之對子。蓋不以日數之多。而疑其無表証也。

愚按、此言產後陽旦証未罷。病雖久而仍用其方也。傷寒論太陽篇。有因加附子參其間。增桂令汗出之句。言因者。承上病証象桂枝。因取桂枝湯之原方也。

言增桂者。即於桂枝湯原方外。更增桂枝二兩。合共五兩是也。言加附子參其間者。即於前方間。參以附子一枚也。孫真人於此數句。未能體認。反以桂枝湯加黃芩為陽旦湯。後人因之。 至今相沿不解。甚哉。讀書之難也。然此方傷寒論特筆用令汗出三字。

大是眼目。其與桂枝加附子湯之治遂漏者。為同中之異。而亦異中之同。蓋止汗漏者。匡正之功。令出汗者。驅邪之力。泛應曲當。

方之所以入神也。上節裡熱成實。雖產七八日。與大承氣湯而不傷於峻。此節表邪不解。雖數十日之久。與陽旦湯而不慮其散。此中之奧妙。

難與淺人道也。丹溪謂產後惟大補氣血為主。其餘以末治之。又云：芍藥伐生生之氣。

此授庸醫藏拙之術以誤人。不得不直斥之。

頭疼惡寒。時時有熱。自汗。乾嘔。俱是桂枝証。而不用桂枝湯者，以心下悶。當用桂枝去芍藥湯之法。今因產後亡血。不可徑去芍藥。須當增桂以宣其陽。

汗出至數十日之久。雖與發汗遂漏者迥別。亦當借桂枝加附子湯之法。固少陰之根以止汗。且止汗即在發汗之中。此所以陽旦湯為絲絲入扣也。

 

陽旦湯方

（坊本俱作桂枝湯加黃芩。今因傷寒論悟出，是桂枝湯增桂加附子。）

 

（前以痙病為產後三大綱之一。然痙病皆由起於中風。今以中風將變痙而言之。）

產後中風發熱。面正赤。喘而頭痛。（此病在太陽。連及陽明。而產後正氣大虛。又不能以勝邪氣。誠恐變為痙証。以）竹葉湯主之。

此為產後中風。正虛邪盛者。而出其補正散邪之方也。方中以竹葉為君者，以風為陽邪。不解即變為熱。熱甚則灼筋而成痙。故於溫散藥中。先以此而折其勢。

即杜漸防微之道也。（次男元犀按。太陽之脈。上行至頭。陽明脈過膈上復於面。二經合病。多加葛根。）

 

竹葉湯方

竹葉（一把） 葛根（三兩） 防風 桔梗 桂枝 人參 甘草（各一兩） 附子（一枚炮） 生薑（五兩） 大棗（十五枚）

上十味，以水一斗。煎取二升半，分溫三服。覆使汗出。頸項強。用大附子一枚。

 

破之如豆大。（一本作入）前藥揚去沫。嘔者加半夏半升洗。

張石頑云：附子恐是方後所加。治頸項強者，以邪在太陽。禁固其筋脈。不得屈伸。故用附子
溫經散寒。揚去沫者。不使辛熱上浮之氣。助其虛陽上逆也。

婦人乳中虛。煩亂嘔逆。安中益氣。竹皮大丸主之。

徐忠可云：乳者。乳子之婦也。言乳汁去多，則陰血不足。而胃中亦虛。內經云：陰者。中之守也。陰虛不能勝陽。而火上壅則煩。氣上越則嘔。

煩而亂，則煩之甚也。嘔而逆，則嘔之甚也。病本全由中虛。然而藥止用竹茹桂甘石膏白薇者。蓋中虛而至為嘔為煩，則膽腑受邪。煩嘔為主病。

故以竹茹之除煩止嘔者為君。胸中陽氣不用。故以桂甘扶陽。而化其逆氣者為臣。以石膏涼上焦氣分之虛熱為佐。以白薇去表間之浮熱為使。

要知煩亂嘔逆。而無腹痛下利等証。雖虛。無寒可疑也。妙在加桂於涼劑中。尤妙在甘草獨多。意謂散蘊蓄之邪。復清陽之氣。中即自安。

氣即自益。故無一補劑。而反注其立湯之本意曰安中益氣。竹皮大丸。神哉。喘加柏實。柏每西向。得西方之氣最清。故能益金。

潤肝木而養心，則肺不受爍。喘自平也。有熱倍白薇。蓋白薇能去浮熱。故短劇桂枝加龍骨牡蠣湯云。汗多熱浮者。

去桂加白薇附子各三分，名曰二加龍骨湯，則白薇之能去浮熱可知矣。

 

竹皮大丸方

生竹茹 石膏（各二分） 桂枝 白薇（各一分） 甘草（七分）

上五味末之。棗肉和丸彈子大。飲服一丸，日三。夜二服。有熱。倍白薇。煩喘者。加柏實一分。

 

（凡下利病。多由濕熱。白頭翁之苦以勝濕。寒以除熱。固其宜也。而）產後下利虛極。（似不可不商及補劑。但參朮則恐其壅滯。苓澤則恐其傷液。惟以）白頭翁加甘草阿膠湯主之。

（誠為對証。方中甘草之甘涼清中。即所以補中。阿膠之滋潤去風。即所以和血。以此治利。即以此為大補。彼治利而好用參朮者。當知所返矣。）此為產後下利虛極者。而出其方治也。

 

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁 甘草 阿膠（各二兩） 秦皮 黃連 柏皮（各三兩）

上六味，以水七升。煎取二升半。內膠。令消盡，分溫三服。

 

附方

 

千金三物黃芩湯

治婦人（未離產所。尚）在（於）草蓐。自發（去衣被）露（其身體而）得（微）風。（亡血之後。陽邪客入，則）四肢苦煩熱。

 

（然此証當辨其頭之痛與不痛。若）頭痛者。

 

（是風未全變為熱。）與小柴胡湯。（以解之。若）頭不痛但煩者。（則已全變為熱矣。熱盛則蟲生。勢所必至。以）此湯主之。

 

按附方者。金匱本書闕載。而千金外台等書載之。其云出自金匱。後人別之曰附方。

黃芩（一兩） 苦參（二兩） 乾地黃（四兩）

上三味，以水六升。煎取二升。溫服一升。多吐下蟲。

 

千金內補當歸建中湯

治婦人產後虛羸不足。腹中刺痛不止。

 

吸吸少氣。或苦少腹中急摩痛引腰背。不能食飲。

 

產後一月。日得服四五劑為善。令人強壯宜。

 

當歸（四兩） 桂枝 生薑（各三兩） 芍藥（六兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚）

上六味，以水一斗。煎取三升，分溫三服。一日令盡。若大虛加飴糖六兩。湯成內之。

 

於火上暖令飴消。若去血過多。崩傷內衄不止。

加地黃六兩。阿膠二兩。合八味。湯成內阿膠。

若無當歸。以芎 代之。若無生薑。以乾薑代之。

徐忠可云：後虛羸不足。先因陰虛。後並陽虛。

補陰則寒凝。補陽則氣壅。

後天以中氣為主。故治法亦出於建中。

但加當歸。即偏於內。

故曰內補當歸建中湯。

謂腹中刺痛不止。

血少也。吸吸少氣。

陽弱也。故將桂枝生薑當歸之辛溫。

以行其營衛之氣。

甘草白芍以養其脾陰之血。

而以飴糖大棗峻補中氣，

則元氣自復。而羸者豐。

痛者止也。然桂枝於陰陽內外。

無所不通。尤妙得當歸善入陰分。

治帶下之疾。故又主少腹急摩痛引腰背不能飲食者。

蓋帶下病去。

 

而中氣自強也。曰產後一月日得服四五劑為善。

 

謂宜急於此調之。庶無後時之嘆。

 

然藥味和平。可以治疾。可以調補。

 

故又曰令人強壯宜。其云大虛加飴糖。

 

以虛極無可支撐。惟大甘專於補脾。

 

脾為五臟六腑之母。止此一條。

 

可以得其生路也。其去血過多。

 

崩傷內衄。加乾地黃阿膠。以其所傷原偏於陰。

 

故特多加陰藥。非產後必宜用地黃阿膠也。