【金匱要略淺注 卷三 腹滿寒疝宿食病脈証治第十】

我本善良

 【金匱要略淺注 卷三 腹滿寒疝宿食病脈証治第十】

趺陽（為胃脈。其）脈微弦。

 

（微弦。為陰象也。陰加於陽。其）法當腹滿。

 

（若）不滿者。

 

（其陰邪下攻）必便難。

 

（或）兩 疼痛。

 

此虛寒（不從外得。而從內生。其氣）欲（從）下（而之）上也。

 

（此証不可散表）當以溫（中之）藥服之。

 

（以散內結之陰寒也。）此言趺陽微弦。

 

為中寒而腹滿也。

 

其實病根在下。

 

所謂腎虛則寒動於中是也。

 

與上一篇首節參看。

 

自得。

 

音區。

 

腋下脅也。

 

（趺陽脈微弦。固為虛証。然腹滿亦有實証。辨之奈何？）病者腹滿。

 

按之不痛為虛。

 

（不可下也。）痛者為實。

 

可下之。

 

（胃實者。舌有黃苔。若）舌黃（而）未（經）下者。下之黃（苔）自去。

 

此言虛實之辨法。而並及治法也。

 

（虛而生寒証。不拒按之外。又有辨法。若）腹滿時減。

 

復如故。

 

此為（虛）寒。

 

當與溫藥。

 

此承上節而申言虛寒之証治也。

 

尤在涇云：腹滿不減者。

 

實也。

 

時減復如故者。

 

腹中寒氣。

 

得陽而暫開。

 

得陰而復合也。

 

此亦寒從內生。

 

故曰當與溫藥。

 

（又虛有實象之危証。不可不知。）病者（面色）痿黃。

 

（若燥而渴者。熱實也。今）燥而不渴。

 

（腹滿連及）胸中（均作）寒實。

 

（實証當不下利。若下利，則是虛寒之極。反有實象。）而（且下）利不止者。

 

（是虛寒胃氣下脫也。必）死。此言真虛反有實象。

 

假實不可以直攻。

 

真虛不能以遽挽也。

 

（微弦脈見於趺陽。與見於寸口者不同。以趺陽主胃。病從內生。寸口主營衛。病從外至也。若）寸口脈弦者。

 

（弦為寒而主痛。其人）即脅下拘急而痛。

 

（與兩 疼痛不同。蓋彼主乎內。而此主乎外也。主乎內者。其人痛而兼便難。主乎外者。）其人（痛而兼）嗇嗇惡寒也。

 

此言寸口之弦。

 

與趺陽之弦。

 

同屬陰邪。

 

而有內外之別也。

 

（寒有內外之別。上雖詳之於脈。更當辨之於所見之証。曰喜欠。曰清涕。曰色和。曰善嚏。以此而泛求於偶然病寒之人。猶恐其不足憑也。）夫（唯取証於素寒之人，名曰）中寒家。

 

（始得其不易之準。吾觀人欲睡而喜欠者。陰引陽入也。睡覺而喜欠者。陽引陰出也。今其人為中寒家而）喜欠。

 

（其為陰盛引陽也奚疑。又嘗觀年老之人。清涕出者。陽虛所致也。遇寒之人。清涕出者。寒盛所致也。今）其人（為中寒家而）清涕出（其為陽氣虛寒也奚疑。若）發熱色和者。

 

（非中寒也。乃為外寒所搏。雖有清涕出。亦因其）善嚏。

 

（寒不能留而自出矣。）此以中寒家立論。

 

以明中寒証。

 

而並及外寒之輕証也。

 

（上言善嚏。果何取於嚏乎。蓋嚏者。雷氣之義也。陰盛則陽伏。陽一得氣而奮發。在天為雷。在人為嚏也。若）中（氣素）寒。

 

其人下利。

 

以裡虛（而陽氣不振）也。

 

（若）欲嚏不能。

 

（是陽欲奮發。卻被陰留而中止。陰氣盛也。故知）此人肚中寒。

 

此承上節善嚏二字。

 

言中氣虛寒之人。

 

欲嚏不能嚏也。

 

中寒之中，是平聲。

 

尤氏作去聲讀。

 

誤也。

 

傷寒金匱無中寒二字。

 

不可不知。

 

宋元後注家。

 

附會此二字。

 

不知遮蔽多少聰明人耳目。

 

（若）夫瘦人（形氣虛弱。難御外邪。忽而）繞臍痛。

 

必有（外入之）風冷。

 

（風冷入內，則）穀氣（留滯而。）不行（醫者不曉以溫藥助脾之行。）而反（以寒藥）下之。

 

（雖下藥推蕩其穀氣。而寒性反增其風冷。由是正乃益虛。邪乃無製。）其氣必（犯上而為）沖。

 

（即）不（上）沖者。

 

（亦必竊據流連。）心下則痞。

 

此言素虛人。

 

一傷風冷。

 

其腹滿雖為積滯。

 

法宜溫行。

 

不宜寒下以致變也。

 

（茲試言諸証之方治。）病腹滿。

 

（為裡實。）發熱（為表邪。表裡之邪。相持至於）十日。

 

（而）脈（尚）浮而數。（為日雖久。而表邪猶未已也。）飲食如故。

 

（其表雖實。而胃氣猶未傷也。法宜兩解。以）濃朴七物湯主之。

 

此言腹滿發熱。

 

而出表裡兩解之方也。

 

但發熱疑是中風証。

 

風能消穀。

 

傷寒云：能食為中風。

 

可以參看。

 

濃朴七物湯方

濃朴（半斤） 甘草 大黃（各三兩） 大棗（十枚） 枳實（五枚） 桂枝（二兩） 生薑（五兩）

上七味，以水一斗，煮取四升。

 

溫服八合，日三服。

 

嘔者加半夏五合。

 

下利去大黃。

 

寒多者加生薑至半斤。

 

（雖然。表裡之辨猶易也。而虛寒欲下上之旨。最元妙而難言。何也？）腹中（為陰部。下也。陰部有）寒氣。

 

（氣逆則為）雷鳴（寒盛則為）切痛。

 

（而且從下而上。其）胸（中兩）脅逆滿。

 

（兼見）嘔吐。

 

（是陰邪不特自肆於陰部。而陽位亦任其橫行而無忌。所謂腎虛則寒動於中。急以）附子粳米湯主之。

 

此言寒氣之自下而上僭。

 

中上之陽必虛。

 

惟恐胃陽隨其嘔吐而脫。

 

故於溫暖胃陽方中。

 

而兼補腎陽也。

 

附子粳米湯方

附子（一枚炮） 半夏 粳米（各半升） 甘草（一兩） 大棗（十枚）

上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

 

（上用濃朴七物湯。以其發熱。尚有表邪也。今腹）痛而（不發熱。止是大便）閉者。

 

（為內實氣滯之的証也。通則不痛。以）濃朴三物湯主之。

 

此節合下二節。

 

皆言實則可下之証也。

 

重在氣滯一邊。

 

濃朴三物湯方

濃朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升。

 

內大黃。

 

煮取三升。

 

溫服一升。

 

以利為度。

 

（以手按辨其虛實。既言不復再贅矣。若）按之心下滿痛者。

 

（雖云其結尚高。與腹中滿痛不同。而既已拒按若此。）此為（有形之）實（邪）也。

 

（實則）當下之。宜大柴胡湯。

 

此亦言實則可下之証。

 

但以邪在心下。

 

故以大柴胡湯為的方。

 

可見古人用方。

 

斟酌盡善。

 

不差一黍。

 

大柴胡湯方

柴胡（半斤） 黃芩 芍藥（各三兩） 半夏（半升） 枳實（四枚） 大黃（二兩） 大棗（十二枚） 生薑（五兩）

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。

 

溫服一升，日三服。

 

（前言腹滿時減。當與溫藥矣。若）腹（常）滿（而）不減。

 

（當責其實。時）減（者當防其虛。故曰）不足言。

 

（即無餘議之辭。然滿而不減者。）當下之。

 

宜大承氣湯。

 

此言滿在腹部。

 

與在心下者不同。

 

故用大承氣湯以急攻之。

 

此三方均是下藥。

 

當分別於幾微而用之。

 

大承氣湯方

（見痙病）

 

（至若寒痛而救治。另有方法。）心胸中（本陽氣用事。今有）大寒（與正氣相阻而為）痛。

 

（寒氣上逆則為）嘔。

 

（胃陽為寒所痺，則）不能飲食。

 

（且陰寒據於）腹中（而作）滿。

 

（寒氣）上沖（於）皮（膚而突）起出見（之形。似）有頭足。

 

上下（俱）痛。而（手）不可觸近者。

 

（此虛而有實象也。以）大建中湯主之。

 

此言心胃受寒。

 

引動下焦之陰氣上逆而痛甚也。

 

方中薑參飴糖。

 

建立中氣。

 

而椒性下行者。

 

溫起下焦之陽。

 

以勝上彌之陰也。

 

大建中湯方

蜀椒（二合炒去汗） 乾薑（四兩） 人參（一兩）

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升。

 

微火煎。

 

取二升，分溫再服。

 

如一炊頃。

 

可飲粥二升。

 

後更服。

 

當一日食糜粥。

 

溫覆之。

 

（虛寒則溫補之。實熱則寒下之。固也。然有陰寒成聚之証。治之者當知法外有法。）脅下偏痛發熱。

 

（若脈數大。熱邪實也。今按）其脈緊弦。

 

此（陰）寒（成聚）也。

 

（雖有發熱。亦是陽氣挾鬱所致。若非溫藥。不能已其寒。若非下藥。不能去其結。所）以（當以）溫藥下之。

 

宜大黃附子湯。

 

此承上節而言陰寒中不無實証。

 

溫藥中可雜以下藥也。

 

大黃附子湯方

大黃（三兩） 附子（三兩） 細辛（二兩）

上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服。

 

若強人。

 

煮取二升半，分溫三服。

 

服後如人行四五裡。

 

進一服。

 

寒氣厥逆。

 

赤丸主之。

 

此言厥逆。

 

而未言腹滿痛者。

 

從所急而救治也。

 

徐忠可云：四肢乃陽氣所起。

 

寒氣格之。

 

故陽氣不順接而厥。

 

陰氣沖滿而逆。

 

故以烏頭細辛伐內寒。

 

苓半以下其逆上之痰氣。

 

真朱為色者。

 

寒則氣浮。

 

故重以鎮之。

 

且以護其心也。

 

真朱。

 

即朱砂也。

 

沈自南云：本經凡病僅言風寒。

 

不言暑濕燥火。

 

何也？

 

蓋以寒濕燥屬陰同類。

 

以濕燥統於寒下。

 

風暑火屬陽同類。

 

以火暑統於風下。

 

所以僅舉風寒二大法門。

 

不言燥濕火暑之繁也。

 

赤丸方

烏頭（二兩炮） 茯苓（四兩） 細辛（一兩） 半夏（四兩）

上四味，末之。

 

內真朱為色。

 

煉蜜為丸。

 

如麻子大。

 

先食飲酒下三丸。

 

日再。

 

夜一服。

 

不知。

 

稍增。

 

以知為度。

 

（寒結腹中。因病又疊聚如山。犯寒即發。謂之寒疝。其初亦止）腹滿（而）脈（獨）弦而緊。

 

（弦緊。皆陰也。但弦之陰。從內生。緊之陰。從外得。）弦則衛氣不行。

 

即惡寒。

 

（陰出而痺其外之陽也。）緊則不欲食。

 

（陰入而痺其胃之陽也。衛陽與胃陽並衰。而內寒與外寒交盛。由是陰反無畏而上沖。陽反不治而下伏。謂為）邪正相搏。

 

即為寒疝。

 

寒疝繞臍痛。

 

若發（作之時，是陰寒內動。或則迫其汗而外出。或）則（迫其）白津（而下）出。

 

（出則為陰陽離脫也。故）手足厥冷。

 

（並見）其脈沉緊者。

 

（沉為裡。緊為寒。陰寒聚結。急宜以辛甘辛溫之品。散結以救陽。）大烏頭煎主之。

 

此言寒疝之總証總脈。

 

而出其救治也。

 

大烏頭煎

烏頭（大者五枚熬去皮不必咀）

上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升。

 

煎令水氣盡。

 

取二升。

 

強人服七合。

 

弱人服五合。

 

不瘥。

 

明日更服。

 

不可一日更服。

 

（然大烏頭煎祛寒則有餘。而補血則不足也。若）寒疝（之為寒多而血虛者。其）腹中痛。

 

及脅痛裡急者。

 

（以血虛則脈不榮。寒多則脈結急故也。以）當歸生薑羊肉湯主之。

 

此治寒多而血虛者之法。

 

養正為本。

 

散寒為次。

 

治寒疝之和劑也。

 

當歸生薑羊肉湯方

當歸（三兩） 生薑（五兩） 羊肉（一斤）

上三味，以水八升，煮取三升。

 

溫服七合，日三服。

 

若寒多。

 

加生薑成一斤。

 

痛多而嘔者。

 

加橘皮二兩。

 

白朮一兩。

 

加生薑者。

 

亦加水五升，煮取三升二合服之。

 

寒疝（有裡外俱病之証。其）腹中痛。

 

逆冷。

 

（陽絕於裡也。）手足不仁。

 

若身疼痛。

 

（陽痺於外也。醫者或攻其外。或攻其內。邪氣牽製不服。所以）灸刺諸藥（皆）不能治。

 

（裡外交迫。孰可）抵當（惟有）烏頭桂枝湯（之兩顧。可以）主之。

 

此言寒疝之表裡兼劇。

 

而出其並治之方也。

 

烏頭桂枝湯方

烏頭（五枚）

上一味。

 

以蜜二升。

 

煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之。

 

合得一升（解之者。溶化也。合得一升。以烏頭所煎之蜜五合。加桂枝湯五合。合得一升也。）後。

 

初服五合。

 

不知。

 

即服三合。

 

又不知。

 

復加至五合。

 

其知者。

 

（知。效也。）如醉狀。

 

（寒方解也。）得吐者。

 

（內寒已伸也。）為中病。

 

（由此觀之。寒疝之証。不外於寒。而寒中之虛實。固所當辨。寒疝之脈。不外弦緊。而弦緊之互見。更不可不知。寒疝病。按）其脈數（為寒疝之變脈。）

 

而（數中仍不離於本脈之）緊乃弦。

 

（緊脈之狀易明。而弦脈）狀如弓弦。

 

按之不移。

 

（此寒疝之本脈。不以數而掩其真面目也。若）脈數弦者（數雖陽脈。而見之於弦中。是陰在陽中）當下其寒。

 

（若）脈緊大而遲者。

 

必心下堅。

 

（遲為在臟。病應心下奚疑。而堅為陰象。與大為陽脈而相反。其義何居。而不知）脈大（為陽。）而（與）緊（脈並見。即為陰所竊附於此）者。

 

（因以斷之曰。）陽中有陰。

 

可下之。

 

此言脈緊為寒疝主脈。

 

又有數而弦。

 

大而緊。

 

俱是陽中有陰，是寒疝之脈之變。

 

其云當下其寒。

 

想即大黃附子湯也。

 

尤在涇云：脈數為陽。

 

緊弦為陰。

 

陰陽參見，是寒熱交至。

 

然就寒疝言，則數反從弦。

 

故其數為陰凝於陽之數。

 

非陽氣生熱之數矣。

 

如就風瘧言，則弦反從數。

 

故其弦為風從熱發之弦。

 

而非陰氣生寒之弦者。

 

與此適相發明也。

 

故曰脈數弦者。

 

當下其寒。

 

緊而遲。

 

大而緊亦然。

 

大雖陽脈。

 

不得為熱。

 

正以形其陰之實也。

 

故曰陽中有陰。

 

可下之。

 

附方

外台烏頭湯

治寒疝腹中絞痛。

 

賊風入攻。

 

五臟拘急。

 

不得轉側。

 

發作有時。

 

令人陰縮。

 

手足厥逆。（即大烏頭煎）

 

外台柴胡桂枝湯

治心腹卒中痛者。

 

柴胡（四兩） 黃芩 人參 芍藥 桂枝（各一兩半） 生薑（三兩） 甘草（三兩）半夏（二合半） 大棗（十二枚）

上九味，以水六升，煮取三升。

 

溫服一升，日三服。

 

此証由風邪乘侮脾胃者多。

 

然風氣通於肝。

 

此方提肝木之氣。

 

驅邪外出。

 

而補中消痰化熱。

 

宣通營衛次之。

 

沈自南謂加減治胃脘痛如神。

 

外台走馬湯

治中惡。

 

心痛腹脹。

 

大便不通。

 

巴豆（一枚去皮心熬） 杏仁（二枚）

上二味，以綿纏槌令碎。

 

熱湯二合。

 

捻取白汁飲之。

 

當下。

 

老小量之。

 

通治飛尸鬼擊病。

 

沈自南云：中惡之証。

 

俗謂絞腸烏痧。

 

即臭穢惡毒之氣。

 

直從口鼻入於心胸。

 

腸胃臟腑壅塞。

 

正氣不行。

 

故心痛腹脹。

 

大便不通，是為實証。

 

似非六淫侵入。

 

而有表裡虛實清濁之分。

 

故用巴豆極熱大毒峻猛之劑。

 

急攻其邪。

 

佐杏仁以利肺與大腸之氣。

 

使邪從便出。

 

一掃盡除，則病得愈。

 

若緩須臾。

 

正氣不通。

 

營衛陰陽機息則死，是取通則不痛之義也。

 

問曰：人病（則食自少。若以食少而誤認為宿食。往往以楂曲枳朴消導之藥。虛其中氣。以致外邪乘虛入裡者。不可勝計。然而果）有宿食。

 

何以別之？

 

師曰：（宿食脈似當於關部見其沉滑。而患之頗久，則不然。其穀氣積而壅盛，則）寸口脈浮而大。

 

（飲食不節，則陰受之。陰受之則血先傷。故）按之（不滑而）反澀。

 

（且中氣阻滯，而水穀之精。不能下逮。其）尺中亦微而澀。

 

故（於微澀中）知（其所以受傷者。由於）有宿食。

 

（以）大承氣湯主之。

 

 脈數而滑者。

 

（有餘之象。為穀氣之）實也。

 

此（脈斷其）有宿食。

 

（所可疑者。上言微澀為宿食。茲何以又言數滑為宿食乎。而不知因宿食而受傷，則為微澀。若宿食之本脈，則為數滑。新舊雖殊。病源則一。）下之（則）愈。

 

（宜大承氣湯。久利而不欲食者，是脾傷不能食也。若）下利（之初。即）不欲食者。此有宿食。（所謂傷食則惡食是也。）當下之。

 

宜大承氣湯。

 

此三節。

 

言宿食可下之証。

 

參各家說。

 

脾胃者。

 

所以化水穀而行津氣。

 

不可或止者也。

 

谷止則化絕。

 

氣止則機息。

 

化絕機息。

 

人事不其頓乎。

 

故必大承氣速去其停谷。

 

谷去則氣行。

 

氣行則化續而生以全矣。

 

若徒用平胃散及穀芽麥芽山楂神曲之類。

 

消導克化，則宿食未得出路。

 

而生氣積日消磨。

 

豈徒無益。

 

而又害之。

 

醫者當知所返矣。

 

大承氣湯方

（見痙病）

 

（胃有三脘。宿食在上脘者。膈間痛而吐。此可吐而不可下也。在中脘者 心中痛而吐。或痛而不吐。此可吐而亦可下也。在下脘者。臍上痛而不吐。此不可吐而可下也。今）宿食在上脘。

 

當吐之。

 

宜瓜蒂散。

 

此言宿食可吐之証也。

 

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃） 赤小豆（三分煮）

上二味，杵為散。

 

以香豉七合煮取汁。

 

和散一錢匕。

 

溫服之。

 

不吐者。

 

少加之。

 

以快吐為度而止。

 

（總之。治病以脈為憑。上言浮大反澀微滑數滑。皆於活潑潑中。以意會之。不可以言傳之也。而於緊脈中定其宿食。此旨則微而尤微。）脈緊如轉索無常者。

 

宿食也。

 

按脈緊為外感之定脈。

 

而所異者。

 

在無常二字。

 

言忽而緊。

 

忽而不緊也。

 

脈緊頭痛（如）風寒。

 

腹中有宿食不化也。

 

按脈緊頭痛風寒。

 

言脈緊頭痛。

 

與風寒証無異。

 

但風寒証有惡風惡寒強項脈浮等証兼見。

 

而此則但覺頭痛也。

 

此以緊脈論宿食，是診脈之最元妙而難言也。

 

尤注得旨。

 

尤在涇云：脈緊如轉索無常者。

 

緊中兼有滑象。

 

不似風寒外感之緊。

 

為緊而帶弦也。

 

故寒氣所束者。

 

緊而不移。

 

食氣所發者。

 

乍緊乍滑。

 

如以指轉索之狀。

 

故曰無常。

 

脈緊頭痛風寒者。

 

非既有宿食。

 

而又感風寒也。

 

謂宿食不化。

 

鬱滯之氣。

 

上為頭痛。

 

有如風寒之狀。

 

而實為食積類傷寒也。

 

仲景恐人誤以為外感而發其汗。

 

故舉以示人曰。

 

腹中有宿食不化。

 

意亦遠矣。