【金匱要略淺注 卷二 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈証治第七】

我本善良

 【金匱要略淺注 卷二 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈証治第七】

問曰：熱在上焦者，（因熱病咳。）因咳（而）為肺痿，肺痿之病，從何得之？

 

師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難。

 

又被快藥下利，重亡津液。

 

（肺虛且熱。） 故得之。

 

曰：寸口脈數，（數則為熱，熱宜口乾，乃）其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？

 

師曰：（肺病則津液不能布化，停貯胸中，得熱煎熬，變為涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故乾者自乾，唾者自唾，愈唾愈乾，所以成）為肺痿之病，若口中（不吐濁唾涎沫，而火熱之毒上攻，但）辟辟（作空響而發）燥，咳（聲上下觸動其癰。） 即胸中隱隱（作）痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血，（肺癰之所以別乎肺痿如此。然二証皆屬於熱，故其脈皆數，須知）脈數（而）虛者為肺痿，（脈）數（而）實者為肺癰，（實即滑也。此肺痿肺癰之辨也。）此言肺痿肺癰，一出於熱，但有虛實之分，痿者，萎也。如草木之萎而不榮，為津涸而肺焦也。

 

癰者，壅也。

 

如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也。

 

肺痿，口中反有濁唾涎沫，肺癰，則口中辟辟燥，二証似當以此分別，然此下肺癰條，亦云其人咳，咽燥不渴，多唾濁涎，則肺痿肺癰二証多同，惟胸中痛，脈數滑，唾膿血，則肺癰所獨也。然又有可疑者。

 

此言肺癰脈滑，滑者實也。

 

下條又言脈微而數，何其相反乃爾乎！

 

而不知滑數者。

 

已成而邪盛，微數者，初起而火伏，二說相為表裡也。

 

問曰：（肺癰之）病（必）咳逆，（方其未見癰時而）脈之，何以知此為肺癰，當有膿血，（往往於既）吐之（後）則死，其脈何類？

 

師曰：（肺癰既成則數滑，當其未成之初，第見）寸口脈微而數，（蓋風脈多浮，而此為熱伏於肺，風一入則留戀於內，其形不顯，微者顯之對也。故）微則為風，（熱為病根，其）數（脈）則為（見出本來之）熱，微（為風，風性散渙。） 則汗出，數（為熱，內熱而外）則（反）惡寒，風中於衛，呼氣不入，（氣得風而浮，利出而難入也。）熱過於營，吸而不出，（血得熱而壅，氣亦為之不伸也，是）風傷（衛尚屬）皮毛，（從衛過營，則）熱傷血脈，（夫皮毛者，肺之合也。）風（從衛入營，而）舍於肺，其人則咳，（肺熱而壅，故）口乾喘滿，（熱在血中，故）咽燥不渴，（熱逼肺中之津液而上行，故）多唾濁沫，（熱盛於裡，而反格寒於外，故）時時振寒，（由是）熱之所過，血為之凝滯，蓄結（肺葉之間，而為）癰膿，吐如米粥，始萌（尚亦）可救，（至浸淫不已，肺腐）膿成則死。此原肺癰之由，為風熱蓄結不解也。（上氣証，有正氣奪與邪氣實之不同，如）上氣，面浮腫，（搖）肩（出）息，（氣但升而無降矣。又按）其脈浮大，（是元陽之根已拔。） 不治又加下利，（則陽脫於上，陰脫於下，陰陽離決，其証）尤甚，上氣喘而躁者，（其喘為風之扇，躁為風之煩。） 此為肺脹，（其逆上之涎沫，將）欲（乘風勢而）作風水，（但令）發其汗（風從汗解。） 則（水無風戰，自然就下而）愈。

 

此另提出上氣，分二小節，因別虛實以定生死也。

 

前人謂肺癰由風，風性上行而上氣。

 

其實不必拘泥，肺痿肺癰，咳嗽上氣，師合為一篇，大有深意，合之可也。

 

分之亦可也。

 

肺（不用而）痿，（其飲食游溢之精氣，不能散布諸經，而但上溢於口，則時）吐涎沫，（且邪氣之來順）而不咳者，（痿則冥頑而不靈也。）其人（以涎沫多，而）不（覺其）渴，（未溺時。）必（自）遺尿，（溺時）小便（短而頻）數，所以然者，以上（焦氣）虛不能製（約）下（焦之陰水）故也。此為肺中冷，（蓋肺痿皆由於熱，何以忽言其冷，然冷與寒迥別，謂得氣則熱，不得氣則冷，即時俗冷淡冷落之說也。肺為氣主，氣虛不能自持於上，則頭）必眩，（氣虛不能統攝於中，則口）多涎唾，（宜）甘草乾薑湯以溫之，（經云：肺喜溫而惡寒。又云：肺喜潤而惡燥，可知溫則潤，寒則燥之理也。且此方辛甘合而化陽，大補肺氣，氣之所至，津亦至焉，若草木之得雨露，而痿者挺矣。）若服（此）湯（而反）渴者，屬消渴，（又當按法而治之，不在此例也。） 此申言肺痿証多由肺冷，而出其正治之方也。諸家於冷字錯認為寒，故注解皆誤。

 

甘草乾薑湯方

甘草（四兩炙） 乾薑（二兩炮）

上 咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

 

（上氣有咳與不咳之分，不咳者止是風邪上逆，咳者內有水氣，外有風邪也。若）咳而上氣，（水與氣相觸，聲在）喉中（連連不絕，作）水雞聲，（以）射乾麻黃湯主之。

 

此言咳而上氣，而出一散邪下水之方也。

 

徐忠可云：凡咳之上氣者，皆有邪也。

 

其喉中水雞聲，乃痰為火所吸不得下，然火乃風所生，水從風戰而作聲耳，夫水為潤下之物，何以逆上作聲，余見近來拔火罐者，以火入瓶，罨人患處，立將內寒吸起甚力，始悟火性上行，火聚於上，氣吸於下，勢不容己，上氣水聲，亦是此理，此非瀉肺邪，何以愈之，故治此以射乾為上，白前次之，能開結下水也。

 

射乾麻黃湯方

射乾（三兩） 麻黃 生薑（各四兩） 細辛 紫菀 款冬花（各三兩） 大棗（七枚） 半夏（半升） 五味子（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫再服。

 

咳逆上氣，時時吐（痰而膠）濁，但坐不得眠，（視水雞聲而更甚，急宜開其壅閉。滌其污垢，以）皂莢丸主之。

 

此承上節而言咳而吐濁，坐而不眠之劇証，而出一權宜暫用之方也。

 

皂莢丸方

皂莢（八兩刮去皮酥炙）

上一味末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三，夜一服。

 

（上氣不咳，上既言之矣。咳而上氣，亦言之而頗詳矣。更有但咳而不上氣，病雖未甚，而在表在裡，不可以不辨，若）咳而脈浮者，（為風寒病之在外也。風寒宜表散，以）濃朴麻黃湯主之，咳而脈沉者，（為痰飲病之裡也。痰飲宜蕩滌，以）澤漆湯主之。

 

此言咳而不上氣者，不詳見証，但以脈之浮沉，而異其治也。

 

徐忠可曰、咳而脈浮，則表邪居多，但此非在經之表，乃邪在肺家氣分之表也。

 

故於小青龍去桂芍草三味，而加濃朴以下氣，石膏以清熱，小麥以輯心火而安胃，若咳而脈沉，則裡邪居多，但此非在腹之裡，乃邪在肺家榮分之裡也。

 

故君澤漆降肺氣，補腎氣，以充腑氣，且邪在榮，澤漆兼能調榮也。

 

紫菀能保肺，白前能開結，桂枝能行陽散邪，故以為佐，若餘藥，即小柴胡去柴胡大棗，和解其上氣而已，（按，澤漆壯腎陰充腑氣，非用之破血行水也。）

 

濃朴麻黃湯方

濃朴（五兩） 麻黃（四兩） 石膏（如雞子大） 杏仁（半升） 半夏（半升）乾薑 細辛（各二兩） 小麥（一升） 五味（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，納諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。

 

澤漆湯方

半夏（半升） 紫參（一本作紫菀） 生薑 白前（各五兩） 甘草 黃芩 人參桂枝（各三兩） 澤漆（三升中以東流水五斗煮取一斗五升）

上九味， 咀，內澤漆湯中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。

 

（上氣不咳，上言正為邪奪者不治，邪盛而正不虛者，宜發汗矣。然此特為外邪而言也。更有虛火爍金，與風邪挾飲而上逆者，絕不相類，當另分其名曰火逆。）火逆上氣，（無咳逆吐痰水雞聲等証，但覺）咽喉（若有物相礙，而）不（爽）利，（法宜）止逆下氣。

 

（以）麥門冬湯主之。

 

此言火逆証而出其方也。

 

此証絕無外邪，亦無咳嗽，故用人參，否則人參必不可姑試也。

 

麥門冬湯方

麥門冬（七升） 半夏（一升） 人參 甘草（各二兩） 粳米（三合） 大棗（十二枚）

上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三，夜一服。

 

肺癰，（在將成未成之初，邪氣盡壅於肺。）喘不得臥，（以）葶藶大棗瀉肺湯主之。此言肺癰始萌，病勢漸進，當以此方、乘其未集而擊之也。

 

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶（熬令黃色搗丸如彈子大） 大棗（十二枚）

上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。

 

（肺癰已成，上已詳言其証矣。今且撮舉其要，而出其方。）咳而胸滿，振寒，脈數咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，（此）為肺癰，（但肺癰未成膿，實邪也。故以葶藶之逐邪主之，今既成膿，則為虛邪，當以）桔梗湯（之解肺毒排癰膿）主之，尤在涇云：此條見証，具如前第二條所云，乃肺癰之的証也。

 

此病為風熱所壅，故以桔梗開之，熱聚則成毒，故以甘草解之，而甘倍於苦，其力似乎太緩，意者癰膿已成，正傷毒潰之時，有非峻劑所可排擊者，故藥不嫌輕耳。

 

桔梗湯方

桔梗（一兩） 甘草（二兩）

上以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。

 

（咳而上氣，上既詳其証矣。又有外邪內飲，填塞肺中而為脹者，自當另看）咳而上氣，此（病何以知其）為肺脹，（蓋以）其人（大）喘，目（突）如脫（之）狀，（診其）脈浮（則知其風邪，若浮而且）大者，（則知其風火挾水飲而乘於肺，以）越婢加半夏湯主之，此詳肺脹証，而出其正治之方也。

 

越婢加半夏湯方

麻黃（六兩） 石膏（半斤） 生薑（三兩） 大棗（十二枚） 甘草（二兩）半夏（半升）

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

 

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

 

心下有水，咳而上氣，以小青龍湯為的劑，然煩躁則挾有熱邪，故加石膏，參用大青龍之例，寒溫並進，兩不相礙。

 

小青龍加石膏湯方

麻黃 芍藥 桂枝 細辛 乾薑（各三兩） 甘草（三兩） 五味 半夏（各半升）石膏（二兩，按，宜生用，研末加倍，用之方效。）

上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

 

附方

外台炙甘草湯

治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，（方見虛勞）

 

千金甘草湯

甘草一味，以水三升，煮減半，分溫三服。

 

千金生薑甘草湯

治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

 

生薑（五兩） 人參（三兩） 甘草（四兩） 大棗（十五枚）

上四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

 

千金桂枝去芍藥加皂莢湯

治肺痿吐涎沫。

 

桂枝 生薑（各三兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚） 皂莢（一枚去皮子炙焦）

上五味，以水七升，微火煮取三升，分溫三服。

 

尤在涇云：以上諸方，俱用辛甘溫藥，以肺既枯痿，非濕劑可滋者，必生氣行氣。

 

以致其津。

 

蓋津生於氣，氣至則津亦至也。

 

又方下俱云吐涎沫多不止，則非無津液也。

 

乃有津液而不能收攝分布也。

 

故非辛甘溫藥不可，加皂莢者，兼有濁痰也。

 

外台桔梗白散

治咳而胸滿，振寒，脈數咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。

 

桔梗 貝母（各三兩） 巴豆（一分去皮熬研如脂）

上三味為散，強人飲服半錢匕，羸者減之，病在膈上者吐膿，在膈下者瀉出，若下多不止，飲冷水一杯則定。

 

千金葦莖湯

治咳有微熱煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。

 

葦莖（二升） 薏苡仁（半升） 桃仁（五十枚） 瓜瓣（半升）

上四味，以水一斗，先煮葦莖得五升，去滓，內諸藥，煮取二升，服一升，再服當吐如膿。

 

尤在涇云：此方具下熱散結通瘀之力，而重不傷峻，緩不傷懈，可以補桔梗湯桔梗白散二方之偏，亦良法也。

 

葶藶大棗瀉肺湯

治肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，
（方見上，三日一劑，可至三四劑，先服小青龍湯一劑，乃進。）

 

尤在涇云：此方原治肺癰喘不得臥，此兼面目浮腫，鼻塞清涕，則肺有表邪宜散。

 

故先服小青龍一劑乃進， 又云：肺癰諸方，其於治效，各有專長，如葶藶大棗，用治癰之始萌而未成者，所謂乘其未集而擊之也。

 

其葦莖湯，則因其亂而逐之者耳，桔梗湯，剿撫兼行，而意在於撫，洵為王者之師，桔梗白散，則搗堅之銳師也。

 

比而觀之，審而行之，庶幾各當而無誤矣。