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【金匱要略淺注 卷一 痙濕病脈証第二】

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發表於 2012-8-19 17:23:23 | 只看該作者 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式

金匱要略淺注 卷一 痙濕病脈証第二



(痙之為言,強也。其証頸項強急,頭熱足寒,目赤頭搖,口噤背反。詳於下文,初起不外太陽。)太陽病(病在標陽,則)發熱(邪在膚表,則膚表實而)無汗,(既在標陽,不宜惡寒,而)反惡寒者,(本亦病也。以其表實。)名曰剛痙。

太陽病(病在標陽,則)發熱(邪在肌腠,則肌腠實,而膚表反虛,故)汗出(標病而本不病,故但發熱)而不惡寒,(以其表虛。)名曰柔痙。

此言太陽病有剛柔二痙,推原痙之所自始,為辨痙之法,非痙家之本証也。剛痙脈宜緊弦,柔痙脈宜浮弦,仲景未言,可以悟出、充至切,諸去聲,惡也。

痙、其頸切,音敬,風強病也。

舊本以痙為,傳寫之誤也。

今改正之,其病皆由血枯津少,不能養筋所致,燥之為病也。

然內經謂諸痙強直,皆屬於濕,何其相反若是乎!

而不知濕為六淫之一,若中於太陰,則從陰化為寒濕,其病流於關節而為痺,若中於陽明,則從陽化為濕熱,熱甚而陽明燥化之氣愈烈。

其病爍筋強直而為痙,是言濕者,言其未成痙之前,言燥者,言其將成痙之際也。

經又云:赫曦之紀上羽,其病痙,言熱為寒抑,無汗之痙也。

又云:肺移熱於腎,傳為柔痙。言濕蒸為熱,有汗之痙也。

千金謂溫病熱入腎中則為痙,小兒癇熱盛亦為痙,聖經賢訓可據,其為亡陰筋燥無疑。

(然而太陽底面,即是少陰,入臟即死,入腑即愈,首篇言之詳矣。茲)太陽病發(於標陽,無有不)熱,(發熱則脈不宜沉細矣。今反)脈沉而細者,(是証見太陽,脈見少陰,而背項強直等証並見。)名(之)曰痙,為難治。

此一節言太陽之裡為少陰,痙病在少陰,最重之証也。

故於辨其剛柔之後,特筆以提撕,欲人之知所重也。

(病在太陽,未必遽成痙也。而太陽之接壤,即是陽明,太陽之裡面,即是少陰。陽明少陰,兩關津液,津液傷則筋失所養而成痙,此痙病之由也。今)太陽病發汗太多。

(津液外脫,則少陰傷,陽明亦燥,筋失所養。)因致痙,夫風病(不知用桂枝湯解之,而以下藥)下之,(下多則亡陰,陰亡陽無所製。)則(灼筋而成)痙,(若下後)復發(其)汗,(汗多則亡陽。經云:陽氣者,精則養神,柔則養筋,今下而復汗,身)必拘急,瘡家(膿血出多,津液將涸。)雖身疼痛,(表証未淨,亦)不可發汗,汗出則(津液愈竭,筋失所養而成)痙。

此推致痙之由,從太陽而推到陽明少陰,言汗下瘡家,三者致痙,皆由脫液傷津。皆兼此二經而言也。婦人產後亡血過多,因而成痙,亦可以此說括之。

(痙有本証,可以備言其形狀,亦有誤治之變証變脈,可以略陳其大概,今請先言其本証。經云:因於風者,上先受之,故)病(痙)者(上而)身熱,(未及於下,故下而)足寒,(風傷太陽之經,故)頸項強急,(風傷太陽之氣,故通身)惡寒,(陽氣上行於頭面,故)時頭熱面赤,(太陽之脈,起於目內,風熱傷於經脈,故)目赤。

(頭項皆強急而不能動。)獨頭(呈風象而)動搖,(強急則筋不舒,而牙關緊閉,且風客會厭,而語言不出,所以),卒(然)口噤,背反張者,(風邪入於經輸也。此)痙病(本証之形狀)也。

若(不知其為痙,而誤)發其汗者,(汗之沾濡衣被則為濕,濕之陸續不干而生寒。)寒濕相得,其表(因汗而)益虛,(虛甚)即惡寒甚,(蓋痙之未成,太陽原有惡寒之証,而痙之既成,陽邪用事,熱甚灼筋,何至惡寒之甚,此為誤治而一變也。)發其汗已,(不獨証之一變,而)其(強直之)脈(亦變屈曲)如蛇。

此論痙家之本証,而並及於誤治之變証變脈也。

(脈如蛇,陰之象也。君子正有履霜堅冰至之憂,乃)暴(然見其)腹脹大者,(遂轉憂而為喜,冀其)為欲解,(即首篇入腑即愈之義,況脹為有形之實証,大承氣湯即對病之良方矣。乃診其)脈如故,(仍是如蛇之象,而)反(加)伏弦者(此為變而又變之)痙。

此一節承上節汗後變証變脈外。

又變一脈証也。師不出方,余於傷寒論發汗後腹脹條,悟出濃朴生薑甘草人參半夏湯,俟其脹稍愈,再以法治之。

(痙家之本証,既已備言,即變証變脈,亦復明示矣。痙家之本脈何如。)

夫痙(為勁急強直之病,其)脈(亦勁急強直。)按之緊如弦,(謂其自寸至尺。)直上下行。(與督病之脈相似,但督浮而此沉耳。)

此一節補出痙病之本脈也。

自病者身熱足寒至此三節,合作一大節讀。

痙(為太陽中風之)病(風為陽邪,誤用燒針,則為逆,若見)有灸瘡,(則風火交煽,真陰立亡。)難治。

此一即言痙病誤灸之難治也。

師不出方,傷寒論火逆諸方,亦恐其過溫,余用風引湯減去桂枝乾薑一半,研末煮服,往往獲效。

太陽病(頭項強痛,發熱惡風,自汗,論所謂桂枝証也。)其証備,(但)身體強□□ 然,(為風邪入於經輸。內經云:邪入於輸,腰脊乃強是也。然經輸之病,脈應浮數,今按其)脈反沉遲,(蓋沉為痙之本脈,遲為津液不足,營衛之行不利,雖痙証尚未全備,而痙脈先已見端。)此(不為傷寒而)為痙(以)栝蔞桂枝湯主之。此一節為痙病之將成未成者,出其方也。

然細按方法,必是中風自汗之變証,柔痙用此,剛痙用葛根湯。

栝蔞桂枝湯方栝蔞根(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(二兩) 生薑(三兩)

大棗(十二枚)

上六味,以水九升,煮取三升,分溫三服,微汗,汗不出,食頃啜熱粥發之。

太陽病,(頭項強痛,發熱惡寒等証悉備,表實既已)無汗,而(邪氣不得外達)小便反少,(邪氣又不得下行,正不勝邪,其)氣(遂逆)上(而)沖胸,口噤不得語,(面赤頭搖項背強直,勢所必至,此)欲作剛痙,(以)葛根湯主之。

此一節為剛痙之將成未成者,出其方也。

究為太陽之治法,非痙証之正治法。

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(二兩炙) 芍藥(二兩)生薑(三兩) 大棗(十二枚)

上七味,以水一斗,先煮麻黃葛根減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝湯法將息及禁忌。

痙(之)為病,(至於入裡,而)胸滿(氣閉而)口噤,臥不著席,(反張甚也。筋為熱灼,下為)腳攣急,(上)必(牙關緊而) 齒,(此或為少陰火亢,或為陽明燥化,救焚在此頃刻,起死即在此須臾。)可與大承氣湯,(以急下之,為下其熱以救陰,非下其便以寬脹。)

此一節為痙之既成,出一救治之正方,大旨在瀉陽明之燥氣,而救其津液,清少陰之熱氣,而復其元陰,大有起死回生之神妙,或問凡曰可與,則猶有相酌之意,豈因大承氣之過峻而云然乎!

而不知此証,舍大承氣並無他法,猶恐服大承氣之後,重証猶未盡除,還當審其緩急,而商其再服與否,此際全憑醫家之定識定力也。

或一下之後,病勢已減,審系陽明,以白虎加人參湯滋陽明之燥,審系少陰,以黃連阿膠湯救少陰之陰。

二湯可以頻服,服後又以竹葉石膏湯收功,抑或以三湯用於大承氣之前,全要心靈手敏,此仲師可與二字言外之意也。

男(元犀)稟按、竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣,並以竹瀝半杯易竹葉,可從古法而變通之。

大承氣湯方大黃(四兩酒冼) 濃朴(半斤去皮) 枳實(五枚炙) 芒硝(三合)

上四味,以水一斗,先煮枳朴取五升,去滓,內大黃,煮二升,去滓,內芒硝,更
上火微一兩沸,分溫再服,得下餘勿服。

(濕者六淫之一也。亦如中風傷寒自太陽始,但風寒之太陽病,病在肌表,濕之)太陽病。

(病在關節,關者機關之室,真氣之所過也。節者骨節之交,神氣之所游行出入者也。今病濕,則神真之氣,為濕邪所傷,故)關節疼痛而煩,(濕為陰邪,故)脈沉而細者,(濕不在外而在內。)此名中濕,亦名濕痺,(痺之為言閉也。)濕痺之候,(閉氣不化,則)小便不利,(閉濕於內,則)大便反快,(治者)但當利其小便,(則濕從小便而去矣。)

此言濕流關節之病也。

然濕者六氣之一也。

但一氣中猶有分別,霧露之氣,為濕中之清,傷人皆中於上,雨水之濕,為濕中之濁,傷人皆中於下,亦稱太陽者,病由營衛而入,營衛皆屬太陽也。

此條論地氣之濕,乃濕之濁者,故曰但當利其小便,若霧露之邪,當以微似汗解之。

濕家之為病,(濕盛於外者,陽必鬱於內,濕盛於外,則)一身盡疼,(陽鬱於內則)發熱,(濕熱鬱於肌肉之間,則)身色如(煙之)熏黃(而帶黑)也。

上節言濕邪痺於內,而不能化熱,此節言濕邪鬱於內而發於外,化熱而為黃也。

濕家,(病在太陽,太陽之脈,上額交巔,夾脊背而行於兩旁,霧露之濕,清邪中上,著太陽,陽氣聚而不行,故)其人(他處無汗。)但頭汗出,(濕邪滯礙,而其經輸不利,故)背強,(濕為陰邪,陰氣盛於表,故)欲得被覆(而喜)向火,(病尚在表。)若下之(太)早,則(寒濕之邪陷於胃,而為)噦,(胃病則上下二焦亦病。

上焦之氣不降,則氣道壅塞,而)或胸滿,(下焦之氣不升,則氣化不行,而)小便不利,舌上如苔者,(乃濕滑而白,似苔而非苔也。總由寒濕之邪,陷於胸膈,命門之陽。鬱在下焦。)以丹田有熱,胸上有寒,(八個字為不易勘語,丹田有熱,故)渴欲得飲。

(胸上有寒,故欲飲)而不能飲,則(其)口燥(似喜水而又惡水,其懊憹不可明言之意,則為)煩也。

此言清邪中上,病在上而誤下之,其變証有如此之多也。

(濕家誤下,變証既如此之多,若不明言其死証,恐醫者猶執迷不悟也。)濕家(誤)下之,(頭汗已後而)額上汗出,(以陽明之脈交額中,此陽明之氣脫絕,而真液上泄也。且見)微喘,(以太陽之氣,與肺相合,而主皮毛,此太陽之氣絕,而真氣上脫也。且見)小便利者,(以少陽三焦,司決瀆而出水道,此少陽之氣絕,而陰津下注也。三陽氣絕,上下離脫,故)死,若下利不止者,(中土敗而地氣陷,不必三陽氣絕,而)亦(主)死。

此承上若下之三字,而備言誤下之死証,而為醫者大加警覺也。

(濕又別其為風濕者,不可不知,風為陽,濕為陰,內有濕而外感於風,則為)風濕(不和而兩)相搏,(以致)一身盡疼痛,(若陰陽和,則雨露降。)法當(微似)汗(自)出而解,(然陽之汗,以天之雨名之。)值天陰雨不止,醫(者不知所以然之理,竟)云此可發(其)汗,汗之病(猶)不愈者,何也?

蓋(汗者,所以利陰陽也。若)發其汗,汗大出者,(風為陽邪。)但風氣(從大汗而)去,(大汗而陽衰,陽衰則陰轉盛,而陰)

濕(之邪)氣(仍)在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,(則陰陽兩不相負,而)風濕俱去也。

此於濕証中別出風濕之病,明其治法,而不遽出其方者,即引而不發之妙也。蓋宇是答辭,周秦多用此筆法。

(濕又別其為寒濕者,亦不可不知,霧露之濕為清邪,自上受之。)濕家病,身(雖)疼(而無一身皆疼,不過疼在身之上半,而)發熱,(止見)面黃(而身色不似熏黃,肺司氣而主皮毛,濕襲於皮毛,故氣不順)而喘,(陰証無頭痛,濕未入陰,故)頭痛(濕襲皮毛。

內壅肺氣,故)鼻塞(濕氣彌淪,攝亂心主)而(發)煩,(濕邪止在上焦,未嘗犯裡,故)其脈大,(不犯胃氣。)自能飲食。

(能飲食則)腹中(尚)和(而)無病,(其)病在頭中寒濕,故鼻塞,(病淺不必深求,止)內(辛香之)藥(於)鼻中,(宣泄頭中之寒濕。)則愈。

此於濕証中。

又別出寒濕之病,寒濕不止霧露之清邪,而舉一邪傷高表者,以為隅,則邪傷通身者,包在言外,舉一外法通其空竅者以為隅,則內服調其經絡臟腑者,包在言外,下節諸方,按脈証而求其絲絲入扣,則得矣。

(前言中濕,但當利其小便者,以濕之在內言之也。若)濕家(之表証,其)身煩疼,(而不發黃,可知未鬱於內而為熱也。且無小便不利,可知未入於裡而為痺也。表則宜汗,而不宜大汗,斟酌其適)可(者,當)與麻黃加朮湯,發其(微似)汗為宜。

慎不可以火攻之,(致火氣逼汗過多而變証也。況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎!)此為濕之屬表無汗者,出一至當不易之方也。

喻氏謂麻黃得朮,雖發汗而不至多汗。

朮得麻黃,行裡濕而並可行表濕,止此一味加入,所謂方外之神方,法中之良法也。

麻黃加朮湯方麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩炙) 白朮(四兩) 杏仁(七十個去皮尖)
上五味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微汗。

(風濕之証,前既詳言,猶未言其致此風濕之因也。)病者(風濕相搏。)一身盡疼,(其)發熱,(每在於申酉戌之)日晡所劇者,(以陽明旺於申酉戌,當其旺時,邪正相搏,則增也。)此名風濕,(然所以致)此(風濕之)病(乃)傷於汗出當風,(汗隨風復入皮腠,而為風濕也。)或久傷取冷(亦)所(以)致(此風濕)也。

(致風濕者以此,而所以致寒濕,亦可類推矣。)可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

此又為風濕無汗者而出其方也。

寒濕亦可用之,上節麻黃加朮湯為大劑,此方為小劑,亦隨其証之微甚而擇用之,亦隨其証之上下,而取親上親下之理也。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方麻黃(半兩) 杏仁(十個去皮尖) 薏苡(半兩) 甘草(一兩炙)

上銼麻豆大,每服四錢匕,水一盞半煎八分,去滓溫服,有微汗,避風。

風濕(之病),脈浮,(為風。)身重,(為濕,若見此脈此証,汗不出而惡風者。

為實邪,大劑有麻黃加朮湯,小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用,若)汗出惡風者,(為虛邪,以)防己黃耆湯主之。

此為風濕証汗自出者出其方也。

合上二方,即傷寒論麻黃湯大青龍湯桂枝湯之意乎。

錢天來云:病因汗出當風,夫汗出則腠理開,當風則風乘腠理矣。

風邪既入,汗不得出,以離經之汗液,既不得外出皮毛。

又不能內返經絡,留於肌腠而為濕,此即人身汗液之濕也。

其或暑汗當出之時,傷於納涼太過,使欲出之汗不得外泄,留著肌腠而致病。

與汗出當風無異也。按金匱以痙濕 三証合篇,痙証兼濕, 証亦兼濕,濕証最重。

必須如此活看方得。

防己黃耆湯方防己(一兩) 甘草(半兩炙) 白朮(七錢半) 黃耆 (一兩一分)

上銼麻豆大,每抄五錢匕,生薑四片,大棗一枚,水盞半煎八分,去滓溫服,喘者。

加麻黃半兩,胃中不和者,加芍藥三分,氣上沖者,加桂枝三分,下有陳寒者,加細辛三分,服後當如蟲行皮中,從腰下如冰,後坐被上。

又以一被繞腰以下,溫令微汗瘥。

傷寒(至於)八九日,(九日值少陽主氣之期,宜從少陽之樞而外出矣。乃不解。而復感)風濕(合而)相搏,(寒邪拘束,故)身體疼(風邪煽火,故心)煩,(濕邪沉著,故)不能自轉側,(邪未入裡,故)不嘔不渴,脈浮虛而澀者,(浮虛則為風,澀則為濕也。此風多於濕之証,以)桂枝附子湯主之,若(脾受濕傷,不能為胃行其津液,則)大便堅。

(大便愈堅,則)小便(愈覺其)自利者,(脾受傷,而津液不能還入胃中故也。即於前方)去桂(枝)加白朮湯主之,(濕若去,則風無所戀而自解矣。)

此又於傷寒不愈,合風濕為病而出二方也。

上方治風多於濕,下方治濕多於風。

桂枝附子湯方桂枝(四兩) 附子(三枚炮去皮破八片) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙)

大棗(十二枚擘)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

白朮附子湯方白朮(四兩) 附子(三枚炮去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫三服,一服覺身痺,半日許再服,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,即是朮附並走皮中,逐水氣,未得除故耳,(凡方中有如蟲行狀,如醉狀,如冒狀者,皆藥勢將行使然也。)

(傷寒合風濕而病,上既詳言之矣。若其病較劇者,用藥亦須較緩,今)風濕相搏。

(業已深入,其)骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,(此風寒濕三氣之邪,阻遏正氣,不令宣通之象也。)汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,(榮氣衛氣三焦之氣俱病,總由於坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖,而經脈柔和,陰氣得煦,而水泉流動矣。以)甘草附子湯主之。

此承上節,言風濕相搏,在外者利在速去,深入者妙在緩攻,師恐前方附子三枚過多,其性猛急,筋節未必驟開,風濕未必遽去,徒使大汗出而邪不盡耳,故減去一枚,並去薑棗,而以甘草為君者,欲其緩也。

甘草附子湯方甘草(二兩炙) 附子(二枚炮去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服,初服得微汗則解,能食。

汗出復煩者,服五合,恐一升多者,宜服六七合為妙。

( 者暑也。暑亦六淫之一,故先傷太陽。)太陽中,(病標本之氣,故)發熱惡寒,(病所過之經,故)身重而疼痛,(熱傷氣,故)其脈弦細芤遲,(膀胱者,毫毛其應,故)小便已洒洒然毛聳,(陽氣虛,不能榮於四肢,故)手足逆冷,小有勞,身即熱,(氣虛不能自支也。)口前開,板齒燥,(以勞而動陽熱,陰液不能上滋也。此表裡經脈俱虛,不可汗下溫針,倘)若(誤認為傷寒,而)發其汗,則其(表虛而)惡寒甚,(若因其寒甚,而)加溫針,則(經脈虛而)發熱甚,(若因其發熱甚,而)數下之,(裡虛而津液傷。)則淋甚。

此言中暑之証,從經脈表裡俱病處,繪出虛証模樣,意者,寒則傷形,責其實,熱則傷氣,責其虛也。汗下火皆為所戒,而治法從可知矣。

太陽中熱者, 是也。(暑干肌表,而氣虛微,所以)汗出,(太陽以寒為本,所以)惡寒,(暑熱之邪,內合太陽之標熱,所以)身熱而渴,(以)白虎加人參湯主之。

此言中暑而不兼濕之証治也。

白虎加人參湯方知母(六兩) 石膏(一斤碎綿裹) 甘草(二兩炙) 粳米(六合) 人參(三兩)

上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

太陽中,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月(因暑熱而復)傷冷水,水行皮中所致也。

一物瓜蒂湯主之,(推之夏月陽虛陰伏,凡畏熱貪涼,皆可以傷冷水例之,病在陰經,即為陰証,豈可一以清涼治暑哉。)

此言暑合濕邪為患,而出其方治也。

後人用五苓散,大順散,小半夏加伏苓湯,十味香薷飲,白虎加蒼朮湯,皆推展其法而兼治濕也。

瓜蒂湯方瓜蒂(二七個)

上銼,以水一升,煮取五合,去滓,頓服。

暑者,夏令炎熱之氣也。

有伏病,有正病,有變病,何謂伏病。

經云:凡病傷寒而成熱者,先夏至為病溫,後夏至為病暑,是病伏於冬時,愈鬱而愈熱,與溫病同例也。

何謂正病。經云:熱氣大來,火之勝也。

又云:火熱受邪,心病生焉,言夏時酷暑炎熱。

人感之而為暑病,病在心也。

白虎加人參湯,是其正治歟,何謂變病,元人謂靜而得之為中暑,處於高廈涼室,畏熱貪涼而成病,其惡寒與傷寒同,而發熱較重以別之,心煩以別之,脈虛以別之,此病在人事,不在天時,故謂之變也。

然而更有深義焉,暑必挾濕,是暑陽而濕陰也。

夏月伏陰在內,是暑熱而陰寒也。讀者當得其言外之旨。

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