【金匱玉函要略述義 卷中 痰飲咳嗽病脈証並治第十二13】

我本善良

【金匱玉函要略述義 卷中 痰飲咳嗽病脈証並治第十二13】

 

 

（按本篇咳嗽諸條，本為懸飲支飲而設，題目中不須有此二字，疑是後人所誤添，似宜芟去。）

 

問曰：夫飲有四，何也？

 

按元嵩曰，四飲，云懸，云溢，云支，皆就飲之情狀，而命其名，皆是虛字，然則淡飲，不應特用實字，今據水 走腸閑一証考之，淡者，蓋是水飲搖動之名，淡，與澹通，靈樞邪氣臟腑病形篇，心下澹澹，恐人將捕之，說文云，澹。

 

水搖也，從水詹聲，並可以証焉（宋玉高唐賦，水淡淡而盤紆，注，淡淡，搖動貌，枚乘七發，紛屯澹淡，又湍流溯波。

 

又澹淡之，注，澹淡，搖蕩貌，馬融長笛賦，頤淡滂流，注，水搖蕩貌，搜神後記，二月中蕨始生，有一甲士，折食一 莖，即覺心中淡淡欲吐，皆淡澹相通之癥也。）

 

以其居四飲之首，故取以題篇目，從來注家，不知痰之為淡，又不知其 本水搖之謂，而轉為津液為病之總稱，故其所解釋，皆與經旨不協矣，此說有理，伊芳澤信恬亦有說，其意相同，且曰。

 

澹，淡，諸書多相通用，而痰用澹字絕少，但醫心方，引短劇云，白微 湯，治寒食藥發，胸中澹（外台，作痰。）

 

酢乾嘔煩，又引效驗方云，斷膈丸，治胸間有澹水，並是淡痰之正字。

 

此言亦是。

 

（嵩又曰，初月帖，淡悶，與乾嘔對言，蓋虛煩之謂。）

 

又按懸飲，據巢源，懸字似懸痛之謂。

 

（巢源。

 

又有懸癖候。

 

曰：咳唾則引脅下懸痛，所以謂之懸癖。）

 

然以他三飲 例之，則猶宜從前注，為懸掛之義為穩，又成氏注平脈法，沉潛水蓄，支飲急弦曰，蓄積於內者，謂之水蓄，故脈沉潛。

 

支散於外者。

 

謂之支飲，故脈急弦，程氏蓋襲此誤。

 

又按篇中支飲，自有二証，其一上迫胸中，其一壅聚心下，其胸中証，多實結宜疏蕩，而亦有泛漫宜消導者。

 

其心下証，多泛漫宜消導，而亦有實結宜疏蕩者，學人須熟審經旨，勿敢混看焉。

 

水在心。

 

先兄曰：堅者，心下堅實也，築者，築築然悸動也，千金可証，短氣者，飲抑往來之氣故也。

 

尤注似迂。

 

水在肺。

 

先兄曰：涎沫，即咳而吐痰也。

 

水在腎。

 

（醫碥曰，心，當作臍。）

 

夫心下有留飲。

 

按此支飲之類証已，蓋初非四飲外，別有留飲伏飲也。

 

留飲者，脅下痛引缺盆。

 

按已，亦甚也，輒已，即輒甚，經典中往往有此義，胸中有留飲。

 

〔沈〕此明支飲甚則變為溢飲矣，蓋留飲乃氣鬱水積，故謂脈沉者，有留飲也。

 

膈上病痰，滿喘咳吐（先兄曰：滿喘二字，疑倒置。）

 

〔魏〕諸症，皆伏飲內寒，逼陽在外之候。

 

按病痰二字，當作之病為是，此條亦是支飲之類証，其人振振身 劇，即與苓桂朮甘湯之身為振振搖，真武湯之身 動，振振欲擗地，其機相同。

 

夫病患飲水多，必暴喘滿。

 

（朱本，亦無喜字。）

 

〔朱〕此明飲邪有實有虛，而所致異途，脈亦迥殊也，飲水多二句，是言飲之驟致者，食少飲多四句，是言飲之積 漸者，如兩手皆見弦脈，夫弦則為減，當以正氣虛寒論治，設一手獨弦，明是病氣有偏著，偏著者為實邪，則又當以攻 邪論治矣，皆大下後虛五字，疑屬衍文。

 

（節錄）按喘短氣，是支飲所有，悸，是痰飲支飲所俱有，又太陽中篇曰，發 汗後飲水多，必喘，又曰，太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，傷寒例，亦論飲水多為喘，稻葉元熙曰，脈雙弦 者寒也二句，是客，脈偏弦者飲也句，是主，主客對舉，為以脈斷病之法，朱氏謂為衍文者謬，此說為是。

 

肺飲不弦。

 

焦循雕菰集，羅浩醫經余論序曰，其論金匱，以咳則其脈弦，與弦則衛氣不行，如肺飲不弦，肺飲二字句，謂肺飲 之輕者有不弦，但短氣而不咳，其弦則衛氣不行而咳矣，則重矣，非謂肺飲無弦脈也。

 

心下有痰飲。

 

〔程〕心下有痰飲，即支飲也。

 

病患脈伏，其人欲自利。

 

按此証，亦是心下支飲，而病邪盤結者，與木防己湯，十棗湯証，其機稍近，而其位不均。

 

甘遂半夏湯方（宋本外台，芍藥一兩，又云，三枚。）

 

按趙氏曰：甘草緩甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留，入蜜，亦此意也，此程氏所本，又按此方四味，都以枚稱。

 

徑長之品，恐難以附子烏頭之枚例之，豈甘遂芍藥，亦以如指大準之乎，考醫心方，引短劇方云，人參一枚者，以重二 分為準，此似宜以為率，蓋二分，即古秤之十二銖，今之二厘九豪也，但半夏在別例耳。

 

脈沉而弦者，懸飲內痛。

 

按內痛，諸家無解，豈脅肋內有痛之謂乎，玉機真藏論，有內痛引肩項文。

 

十棗湯方 本草，圖經，載本方云，病懸飲者，亦主之，胡洽，治水腫及支飲 飲，加大黃，甘草，並前五物，各一兩，棗十 枚，同煮如法，一方，又加芒硝一兩，湯成下之。

 

（按聖濟芫花湯，原於此方。）

 

醫壘元戎曰，胡洽方，治支飲 飲，於十棗湯中，加大黃，甘草，同煎服之，故以相反之劑，欲其上下俱去也。

 

病溢飲者，當發其汗。

 

按二湯証治，徐氏以挾熱伏寒為辨，恐未必是，蓋其別在從病之輕重，分藥之緊慢，而二方俱不過用以散表水也。

 

膈間支飲，其人喘滿。

 

（本草，圖經，引深師，作其脈沉緊，不愈，作乃愈，復發下，有汗至三日四字，無與字。）

 

木防己湯方（宋本外台，石膏，雞子大，十二枚，碎，綿裹，本草引深師，木防己二兩，石膏二枚，雞子大。綿裹。）

 

木防己加茯苓芒硝湯方（本草，無茯苓。）

 

澤瀉湯方 聖惠，治心下有水不散，是胸中痰飲，不能下食，宜服此方。

 

於本方，加半夏，生薑。

 

和劑，解暑三白散，治冒暑伏熱，引飲過多，陰陽氣逆，霍亂嘔吐，小便不利，臟腑不調，惡心頭暈，並皆治之。

 

於本方，加白茯苓，各等分，每服半兩重，水一盞，薑五片，燈心十莖，煎八分服。

 

支飲胸滿者。

 

按此條証，據尤鑒二說，是支飲而兼胃實者，故有須於承氣也。

 

（輯義引鑒，飲滿，即支飲訛。）

 

小半夏湯方 〔趙〕半夏之味辛，其性燥，辛可散結，燥可勝濕，用生薑以製其悍，孫真人云，生薑，嘔家之聖 藥，嘔為氣逆不散。

 

故用生薑以散之。

 

外台： 文仲，療腳氣入心，悶絕欲死。

 

半夏（三兩洗切） 生薑（二升半） 上二味，內半夏，煮取一升八合，分四服，極效。

 

聖惠，治五噎，胸膈咽喉不利，痰逆食少方。

 

半夏七枚，小者，湯洗去滑，搗細羅為散，都為一服，以濃生薑湯調服之，患年多者，不過三服瘥。

 

魏氏家藏方，殊勝湯，去痰涎，進飲食。

 

於本方，加甘草。

 

防己椒目葶藶大黃丸方 〔徐〕先服一小丸起，尤巧，所謂峻藥緩攻也，〔魏〕何云一丸，疑誤，臨病酌加為妥。

 

按魏說似是，然赤石脂丸，亦梧子大服一丸，仍兩存之。

 

卒嘔吐心下痞。

 

（本草，圖經引云，又主嘔噦穀不得下，眩悸，小半夏加茯苓湯。）

 

按此亦心下支飲証也。

 

小半夏加茯苓湯方 衛生家寶，竹葉湯，治熱吐翻胃，及傷寒遍身發熱冷吐。

 

於本方，加竹葉。

 

葉氏錄驗方，半夏湯，治肩臂痛（即本方） 假令瘦人臍下有悸。

 

按此証，即首條所謂痰飲之類已，臍下有悸，與腸間漉漉，稍同其轍，而用五苓散者，亦溫藥和之之意也。

 

五苓散方（按小島尚質曰，澤瀉一兩一分，當作五分，始合古義，此方，傷寒論一以銖兩稱，卻是後人所改。

 

此說確，又按外台黃膽，引傷寒論，作澤瀉五分，益足以癥矣。）

 

按本証無發汗之理，方後多飲暖水汗出愈一句，蓋系於以傷寒論有此文，而此亦附見者，尤氏說似牽會。

 

朱氏集驗方，附子五苓散，治翻胃吐食。

 

大附子一只，取空，入五苓散在內，炮熟，上為細末，用薑湯下，何元壽方。

 

附方外台： 茯苓飲。

 

按此亦支飲証，而與苓桂朮甘湯，小半夏湯等証，其機相近者也。

 

咳家其脈弦。

 

按據次條，此亦膈間支飲也，又沈氏析此以下九條，題云咳嗽。

 

曰：此與肺脹癰痿之咳嗽不同，而肺脹癰痿。

 

乃陡起之証，此因飲蓄相搏而咳，所以另立一門也，此說似是，然本篇以咳嗽有因水飲者，而連類及之，非為咳嗽立門也。

 

夫有支飲家，咳煩胸中痛者。

 

〔朱〕夫曰有支飲家，則支飲之由來舊矣，乃因循失治，病氣變遷，有加無已，始也咳逆，今且壅閉而煩矣，始也倚息不得臥，今則胸中宗氣，為飲邪搏結，有似兼懸飲之痛矣，夫病久邪盛，似可卒死，乃仍遷延至百日，或一歲者。

 

只以支飲之邪，本實邪也，邪實宜攻，不嫌過峻，主以十棗湯，所謂有病則病當之也。

 

按趙程意與徐同，沈鑒意與魏同，朱氏所解，或可備一說，仍表出之，又尤氏曰：其甚者，榮衛遏絕，神氣乃亡。

 

為卒死矣，否則延久不愈，至一百日或一歲，則猶有可治，為其邪瘥緩，而正得持也，亦通，久咳數歲，其脈弱者可治。

 

〔魏〕又有久咳數歲，飲之留伏也久矣，証之成患也深矣，診之脈弱者，久病正虛，是其常也，久病而邪亦衰，是其幸也，可以於補正氣，寓逐水飲之法治之，徐徐可收功也，故曰可治，若夫診其脈，而實而大而數，則正虛而邪方盛。

 

欲補其正，有妨於邪，欲攻其邪，有害於正，可決其死也，然此亦為治之不如法者言耳，苟能遵奉仲景，以扶陽益氣為本，以溫中散寒，清熱散邪為斟酌，以導水於二便，宣水於發汗為權宜，何遽致於必死乎。

 

咳逆倚息不得臥。

 

按此即首條支飲証也，蓋其人上焦素有停飲，今時氣所觸，相搏犯肺，以為此証，故與小青龍湯，雙解表裡，然非敢備諸般表候也。

 

青龍湯下已，多唾口燥。

 

按下已者，服畢也，多唾者，青龍之功著，而飲豁之癥，猶今之患支飲者，及其欲愈，必吐稠痰，唾，亦稠痰也（宜參肺痿，及前篇肺中寒條。）

 

口燥者，亦飲去之癥，與渴同機，續後三條，俱舉藥驗，此証亦即是已，而咳止息平，義寓其中矣，此下脈証，非為青龍湯而發，以其飲所在，不特上焦，亦瀦於中下，而更或有所挾，今服湯之後，支飲雖散。

 

他証嗣見者也，寸脈沉，尺脈微者，魏氏曰：寸脈沉者，支飲有窠囊，欲去之而不能盡去也，尺脈微者，正陽虛於下，而陰寒之氣，斯厥逆而上奔也，此解似佳，唯尺脈微，豈為血虛而現乎，手足厥逆者，陽素不盛，今為飲。

 

遏住所致，與瓜蒂散之厥，其情相近，氣從小腹，上沖胸咽者，下焦之水上迸也，手足痺者，其人血虛故也，其面翕熱如醉，復下流陰股者，胃中有熱，被飲迫動，或升或降也，小便難者，膀胱不輸也，時復冒者，即是心下支飲之故。

 

而有時失升也，先証，三焦俱有水，加以血虛與胃熱，然其所急，特在氣沖，故先用桂苓五味甘草湯，以抑逆散飲，此方，比之苓桂朮甘湯，有五味而少朮，彼以胃為主，而此猶兼肺，故用五味以利肺氣，比之苓桂甘棗湯，彼飲在下，而此飲在上也。

 

咳滿即止，而更復渴。

 

〔趙〕服湯後，咳滿即止，三變而更復渴，沖氣復發，以細辛乾薑乃熱藥，服之當遂渴，反不渴，支飲之水，蓄積胸中故也。

 

按此節，當以至為熱藥也，為一截看，咳滿即止，是薑辛之功著，然藥勢燥胃，故為渴而下焦之水，亦隨發動。

 

此際更宜苓桂五味甘草湯者，意在言外矣，服之以下，是接上文治其咳滿句，言服之咳滿即止當發渴，而反不渴者。

 

為心下有支飲也，渴反止，趙氏注，為反不渴讀，程氏亦然，宜從，此支飲，與青龍証不同，所謂冒者。

 

即前條時復冒之加重者也，復內半夏者，所以驅水飲，止嘔逆也。

 

水去嘔止，其人形腫者。

 

〔尤〕血虛之人，陽氣無偶，發之最易厥脫，麻黃不可用矣，杏仁味辛能散，味苦能發，力雖不及與証適宜也，按水去，即心下之水去，故嘔止，是半夏之功著矣，然內水外溢，以為形腫，故治猶遵前法，而表水非麻黃不能驅除，蓋杏仁之與麻黃，其性雖有緊慢之別，而其功用，則稍相均，以其人血虛，故以此易彼耳，其人遂痺者，前段手足痺也，厥者，亦即前段手足厥逆，倘得麻黃，以亡其陽，則更甚也，血虛者，尺脈微之應也，此無救逆之法，顧証既至此，則宜別處固陽救液之藥，非前方加減之所治矣。

 

若面熱如醉。

 

按此上四條，如云治其氣沖，而承以沖氣即低之類，其文上下相應，特此條自為起端，故程氏，尤氏，以為別証。

 

然其治仍守上方，則知亦接上來矣，面熱如醉者，即前段所謂面翕熱也，其初胃熱未長，故不敢為意，今蓄飲未散，而胃熱增劇，故加大黃以利之，徐氏所謂，雖有薑辛之熱，各自為功，而無妨者，實得其理矣。

 

（千金方衍義，引趙氏。今二注本無考。）

 

又按以上六條，皆設法備變者也，蓋病有証候錯雜，或陸續變替，乃不可不就其所急，而為之處療者，是此諸條之所以設，而使人知圓機之妙者已，唯所敘諸証，未必一人兼備，亦未必非一人兼備，且所處之藥，皆著其功，如更發他証者，是不必藥之所致，要不過假此數端，以示為治之次第也，其初則時氣觸動，而其次則下焦水逆，次則肺飲復動。

 

次則中焦飲遏，次則水氣外溢，於是水飲之情狀，纖悉無遺，而加以兼虛挾熱。

 

可謂密矣。

 

先渴後嘔，為水停心下。

 

〔徐〕飲有久暫不同，此云先渴後嘔，渴必多飲，從無嘔証，而忽於渴後見之，其為水飲無疑矣，故曰，此屬飲家。

 

暫時傷飲也， 〔鑒〕水停心下，中焦部也，中焦屬胃，故不止病悸短氣，而亦病嘔也，病悸短氣者，是水停胃外。

 

從膈下而上干於胸也，病嘔者，是水停胃內，從胃中而上越於口也。

 

〔余述〕許學士稱，平生病膈中停飲，覺酒止從左邊下，漉漉有聲，脅痛，飲食殊減，十數日必嘔數升酸苦水，後揣度之，已成癖囊，如潦水之有科曰，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然 ，蓋下無路以決之也，是以積之五六日，必嘔而去，稍寬數日復作，脾，土也，惡濕，而水則流濕，莫若燥脾以勝濕，崇土以填科曰，則病當去矣，於是悉屏諸藥，一味服蒼朮，三月而疾除，云云，愚以為許氏所患，即支飲中一証，其所辨說，殊為精核，蓋如苓桂朮甘湯，澤瀉湯，小半夏，及加茯苓湯，茯苓飲等証，皆是支飲之自脾土失權而致者。

 

即所謂癖囊也，癖囊之名，今世多唱之者，而少知其實為支飲者，又莫識支飲之証，得許氏之言，而其理更明者。

 

故愚今表而論之。

 

（癖囊，本作 囊，出千金痰飲中。）