【血證論 卷四 便膿37】

我本善良

 

【血證論 卷四 便膿37】

 

 

此證有二，一是內□，一是痢疾。

 

一內□在上中焦者，其膿已潰，嘔吐而出，在下焦者，或少腹□，小腸□。

 

□□，肝□，膿血均從大便瀉出，初起時，其部分必隱隱刺痛脹滿，脈沉滑數，甚則痛如刀錐，欲病此者，未有口不發渴，大凡血積，均應發渴，□初起血已凝聚，故應發渴，此時急奪其血，則不釀為膿，以免潰爛之險，用丹度湯，加乳香沒藥柴胡荊芥山甲治之，如血已化膿，便宜排膿，赤豆苡仁湯，逐水即是排膿，潰後屬虛，宜補養生肌，八珍湯主之，參看吐膿門自詳。

 

客問積血何以變而成膿，答曰，血者陰之質也，隨氣運行，氣盛則血充，氣衰則血竭，氣著則血滯，氣升則血騰，故血之運，氣運之，即瘀血之行，亦氣之行，血瘀於經絡臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運之，使從油膜達腸胃，隨大便而出，是氣行而血自不留也，若氣不運之，而反與相結，氣為血所鬱則痛，血為氣所蒸則化為膿，今舉外證比例，凡氣盛者瘡易托化，氣虛者瘡難托化，氣即水也，氣至則水至，故血從氣化，則從其水之形，而變為膿，刀傷粘水，亦從水而化膿，水即氣之質，血從氣化，有如此者，是故閃跌血積，得氣化之，則腫處成膿，不得氣化之，則腫處仍是血，以知血從氣，氣運血，凡治血者必調氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣。

 

一痢症便膿者，其症裏急後重，欲便不便，或白或赤，或赤白相半，或下痢垢濁，皆非膿而似膿者也，夫胃腸之中，除卻糟粕，只微有脂膏水液而已，膏脂屬血分，水液屬氣分，病氣分則水混而為白痢，病血分，則血擾而為赤痢，氣血交病，則赤白相半，由何處釀成真膿，而從大便泄出哉，有之，則毒聚腸胃，將腸胃膏脂血肉，蒸化為膿，或下如爛瓜，或如屋漏水，此腐腸潰胃之危候，與□瘡之腐爛無異，此非尋常治痢之法，所能克也，吾今借仲景之法證之，乃得有膽有識之術，仲景云，陽明病，脈數下不止，必協熱而便膿血，少陰病，下利便膿血者，可刺。

 

厥陰病，脈數而渴者，必圊膿血，以有熱故也，此雖無方，然日可刺，日有熱故也，已示人瀉濕清熱之法。

 

防風通聖散，去麻黃芒硝，加赤豆防已，為表裏瀉實之大劑，地榆散，為清熱之通劑。

 

仲景又曰，少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

 

此湯渴澀，似與可刺有熱之說，大相逕庭，不知病久，則熱隨膿血而瀉，實變為虛，觀□膿潰後屬虛損，則知便膿血久而屬虛症，譬之天時，其初則酷暑流金，轉瞬而涼振落，衣夏葛者，不得不換冬裘矣，況腸胃血液，既化為膿，恐其滑脫，故主桃花湯，溫澀填補之，一服愈，餘勿服者，仲景意謂，此乃急時澀脫之法，止後便當滌除餘病，無以澀傷氣，無以燥傷陰也，蓋膿血乃傷陰之病，故一時權宜，而少用乾薑，後仍不可多服也，吾推其意，審其病後有虛熱者，逍遙散，歸脾湯，加柴胡山梔寸冬花粉，此祖桃花湯用糯米之意，審其病後有虛寒者，六君子，加當歸炒乾薑白芍，或人參養榮湯皆可，此祖桃花湯，用乾薑之意，或無已注桃花湯，謂陽證內熱，則溢出鮮血，陰證內寒。

 

則下紫血，如豚肝，是明以桃花湯，為治陰證之方，惟即鮮血分陰陽，未能的確，蓋色不足憑，凡痢證，須審脈微沉遲，手足厥冷，腹痛喜按，唇淡口和，為陰證，附子理中湯，加當歸白芍木香，此乃補桃花湯所不逮者矣，消渴口熱，胸腹脹滿，堅實拒按，為熱證，則用三一承氣湯，此乃可盡仲景，有熱可刺之能事矣。

 

至於尋常紅白，則不須如此重劑，病在水分者，痢下白濁，此如暑雨不時，行潦汗漲，是濕甚而傷氣也，審其脈數，身熱口渴者，為熱濕，宜清利之，四逆散合豬苓湯，去阿膠，再加厚朴老連枯芩黃柏，審其脈沉弦遲，口不渴，手足清冷者，為寒濕，胃苓湯加煨薑，有食積者，均再加麥芽神曲山查萊菔子，白痢之故，總是水不清之故，水即氣也，吾於水火論，已詳言之，故調氣即是治水，導水須於上原，調氣以肺為主，是治肺乃清水之原，即是調氣之本，細思此病發於秋時，秋乃肺金主氣，金不清肅，是以水濁氣滯而為痢，知此理，則知迫注者肺之肅，不通者金之收也，人參瀉肺湯，以導其滯，小柴胡加花粉杏仁枳殼桑皮茯苓知母桔梗以和之，人參清肺湯以收功，此乃專為治肺立法，示醫者以法門，使知所從事，非臨證必用此方也，且病無單見，未有肺病而餘臟不病者，故臨證時尚須變化，病在血分者，則利下純紅，口渴便短，裏急後重，脈滑大者，地榆散加酒軍枳殼厚朴前仁澤瀉，脈細數者，不必下之，但用原方，若血黯黑，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯治之，紅利之故，總是血分為病，血生於心火，而下藏於肝，肝木內寄相火，血足則能濟火，火平則能生血，如火太旺，則逼血妄行，故血痢多痛如刀錐，乃血痛也，肺金當秋，剋制肝木，肝不得達，故鬱結不解，而失其疏泄之令，是以塞而不通，調肝則木火得疏泄，而血分自甯，達木火之鬱，宜小柴胡，去半夏，加當歸白芍，白頭翁湯，或四物湯，加蒲黃五靈脂延胡索黃柏龍膽草黃芩柴胡桑寄生，肝風不扇，則火息，鉤藤青蒿白頭翁柴胡桑寄生，皆清風之品，僵蠶蟬蛻亦能祛風，肝氣不遏則血暢，香附檳榔橘核青皮沉香牡蠣，皆散利肝氣之品，茯苓膽草秦皮枯芩，又清肝火之品，當歸生地阿膠白芍，又滋肝血之品，桃仁地榆五靈脂川芎，又行肝血之品，知理肝之法，而治血痢無難，肝藏血，即一切血證，一總不外理肝也，各書痢證門，無此論說，予從各書，旁通會悟而出，實先從吾陰陽水火血氣論，得其原委，故此論精確，不似他書捉影，客曰，凡瀉泄皆脾胃所主，痢亦泄瀉之類，何以不主脾胃哉，答日，滲瀉洞瀉，誠屬脾胃，故內經日，長夏善病洞瀉寒中，以長夏為脾主氣故也，痢發則多在秋天，而其情理脈證，亦與洞瀉不同，雖關於脾胃，而要以肝肺為主，乃得致病之原。

 

噤口者，下痢不食，是火熱濁攻，胃氣被傷而不開，各書俱遵丹溪，用石蓮湯，金鑑謂內熱盛，上衝心作嘔噤口者，用大黃黃連，好酒煎服以攻之，按腸胃所以能食者，以胃有津液，清和潤澤，是以思食，西洋醫雖滯於跡，亦間有可信處，言穀入於胃，即有胃津注之，將穀渾化如糜，常探胃津攪飯，頃刻化化為糜，據此論說，則胃之思食，全是胃津使然，試觀犬欲得肉，則涎出於口，此涎即欲食之本也，人之胃津，其思食之情亦類乎此，今胃為邪熱濁氣所攻踞，其清和之津，盡化而為濁滯，下注於大腸，則為痢，停聚胃中，則拒不納食，丹溪石蓮湯，雖知清火補胃，然石蓮是蓮米有黑殼者，今醫用石蓮子，不知何物，斷不可用，即蓮米性亦帶澀，痢證宜滑以去著，澀乃所忌，且胃中濁滯，非洗滌變化不為功，此方雖寒熱未差，然未能洗滌其滯，變化其濁，非起死回生之方也，清溫敗毒飲，竹葉石膏湯，人參白虎湯，麥冬養榮湯，出入加減，庶可以洗胃變津，為開胃進食之良法，至嘔不食，金鑒用二黃好酒，取其峻快以攻逆，然治逆洵為得法，而不知化生胃津，終未得進食之本也，吾意以為宜用大柴胡湯，加石膏花粉人參，則攻逆生津，開胃進食，兩面俱到，治噤口者，從無此論，吾今悟出切實之理，為斯人大聲疾呼，海始欲以文章報國，令已自分不能，庶幾發明此道，稍有補於斯民歟。

 

查對各書，言痢證者，說法不一。

 

張景岳主溫，朱丹溪主涼，喻嘉言主發汗、利水，陳修園主寒熱合治，皆有至理。

 

景岳謂夏月貪涼，過食生冷，至秋伏陰內動，應時而為下痢，佐關煎治之，此即仲景下利不止，用四逆湯，桃花湯之意，乃虛寒治法。

 

然必須有虛寒實據，乃用此法。

 

朱丹溪謂濕熱蒸灼，氣血為粘膩，用黃連解毒湯，是即仲景白頭翁湯意也。

 

此類最多，然必有熱證之實據，乃用此法。

 

喻嘉言謂宜從汗先解其外，外邪內陷而為痢，必用逆流挽舟之法，引其邪而出於外，人參敗毒散主之，此即仲景協熱下痢，用葛根黃連黃芩湯之意。

 

第仲景升發邪氣，兼清其熱，而喻則辛溫升散，未能兩面俱到，即如仲景白頭翁湯，亦取白頭翁，能升達其氣，知開提疏發，為治下迫後重之良方。

 

喻喜言自以逆流挽舟，獨得其秘，而未能根抵仲景，是以得半遺全。

 

吾擬用柴胡湯，去半夏加花粉當歸白芍枳殼粉葛，自謂升發清降，兩得其治，喻氏又謂若熱已奔迫大腸者，毋庸更從外解，急開支河，從小便而順導之，金匱紫參湯，訶黎勒散主之，此即邪景利不止者，當利其小便之意。

 

大清涼散，藥徹內外，最有力，從高原導水，使不浸漬腸胃，擬用甘桔湯，加桑皮杏仁枳殼防已木通石膏雲苓苡仁紫胡薄荷生薑白芍治之，斯於喻氏發表利水之法，或更有發明。

 

陳修園謂，此證有藏寒府熱，胃寒腸熱之辨，仲景瀉心湯，擇用如神，余謂寒熱合病，必有寒熱兼見之實證，不得籠統言之，而混用寒熱雜方也，即如仲景烏梅丸，所治之證，消渴氣上衝心，心中疼熱，饑不欲食，此熱證之實據也，食即吐蚘，下之利不止，此寒證之實據也，惟其有此府熱藏寒之實據，故用烏梅丸，兼寒熱治之，又如仲景生薑瀉心湯，所治之證云，心下痞硬，乾噫食臭，此火證也。

 

脅下有水氣，腹中雷鳴，此水病也，惟其有此火在胃中，水在腸間之實據，故用生薑瀉心湯治之。

 

初頭硬，大便後半溏者，此胃中有寒，腸中有熱，陳修園擬用理中湯，加大黃。

 

此皆有寒熱兼見之實據，醫者辨證必如是之嚴，而後用藥處方，不失銖黍，以上四家治法，合而用之，而治痢不虞束手矣。

 

黃坤載曰，人之大便，所以不失其常者，以肺主傳送，而腸不停，肝主疏泄，而肚不閉，宜用參朮以助肺之傳送，用桂枝以助肝之疏泄，此黃氏論大便秘結之語也，吾從此語旁通之，而因得痢證之原，以知痢者。

 

肺氣傳送太力，故暴注大腸，肝氣鬱而不疏，故肛門閉塞，欲便不便，而為逼脹，此從黃氏之論推求之，而痢證迫而不通之故，誠可識矣，第桂枝參朮，與痢證不合，痢證肺氣之奔迫，以其火熱暴注也。

 

故傷寒論飲食入胃，即下利，清水完穀者，乃肺之傳送太急，熱之至也，宜急下之，據此則治奔迫者，當以清火為主，人參清肺瀉肺二湯治之，肝氣不得疏泄，亦由木鬱為火，結而不暢。

 

桂枝溫木，是益其火，得毋慮不戢自焚乎，觀仲景白頭翁湯，用奏皮白頭翁，以涼達肝木，四逆散，裏急後重者，加薤白以疏鬱，則知助肝疏泄之法矣。

 

當歸蘆薈丸，瀉肝湯，丹梔逍遙散，加減治之。

 

至於和肝調肺，止奔迫，解鬱閉，一方面肝肺並治者，自古無之。

 

余擬用白頭翁湯，加石膏知母杏仁桔梗枳殼檳榔柴胡麥芽當歸白芍甘草治之，輕劑則用小柴胡，加歸芍杏仁桔梗枳殼檳榔麥芽花粉，調和肺肝，則肺氣不迫注，肝氣得開利矣。

 

又或肝氣欲泄而下注，肺氣欲收而不開，故痢多發於秋，秋金肺氣閉而不開，肝氣決裂而不遏，是以迫痛。

 

此又從黃氏之義，另翻一解，而各書均不載者也，治宜甘桔湯，加白芍，以桔梗開提肺氣，以白芍平治肝木，本此意以為加減，則鱉甲龍膽草青皮秦皮蘆薈，皆平肝之藥，當歸生地桃仁五靈脂延胡索，皆治肝經血分之藥，黃芩麥門冬桑皮知母，皆清肺之藥，枳殼貝母杏仁陳皮，皆肺經調氣之藥，隨宜致用，變化在人，烏有不治之痢哉。

 

調血則便膿自愈，調氣則後重自除，此二語，為千古治痢之定法，而亦相沿治痢之套法耳，蓋泛言調血，則歸芍地榆用盡而不效，泛言調氣，而陳皮木香，多服而無功，不知木香陳皮，乃調脾氣之藥，痢雖脾病，而其所以逼迫者，肝肺之咎也，知調肝肺，則善調氣矣，血乃血海所總司，血海居大腸之間，故痢症臍下極痛者，必有膿血，痛不甚者無膿血，以臍下血海之血痛故也，知理血海，則善治血矣。

 

善明子，謂痢證多兼食積，宜用枳殼厚朴大黃，輕則用由查神曲萊服子麥芽，此論最淺而中肯。

 

久痢不止，肺氣下泄，則魄隨之陷，而魄脫則死，肺藏魄，治宜調補肺氣，人參清肺湯以固之，如寒滑者，桃花湯治之，仲景訶黎勒散，即是清肺固脫之方，四神丸，烏梅丸，皆是桃花湯之義，方難盡舉，升提固澀，總須分寒熱用藥，斯無差爽。

 

休息痢者，止而復作，乃固澀早早，留邪在內，故時復發作，治宜按上治痢之法，視何經見證，則用何經之藥，以消除其邪，伏邪既去，而邪自不作。

 

如羊脂白蜜黃連末服，不過取滑去著，寒去火之義，尤未若視其邪所發見之情，而分經用藥，更為對證。

 

又補論日，凡噤口痢，上噤下痢，法宜和中，此與霍亂對著自明，霍亂上吐下瀉，必以和中而愈，則知噤口痢，上噤下痢，亦必以和中而愈，第霍亂是中寒而發，為上不俱脫之證，法主理中湯以溫之，噤口痢上閉下滯，其為中熱可知，熱結於中，上下不開，和中之法，宜反理中湯諸藥，以寒涼治之，生薑瀉心湯去，乾薑為宜，人參白虎湯亦佳。