【范中林六經辨證醫案厥陰證骨痹】

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 【范中林六經辨證醫案厥陰證骨痹】

 

厥陰證骨痹。

 

劉××，男，60歲。

 

成都某機關幹部。

 

【病史】患腰腿關節疼痛已十餘年，痛有定處，遇寒痛增。

 

開始右膝關節較重，左腿及腰痛稍輕；1956年以後，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活動。

 

當地醫院診斷為風濕性關節炎。

 

1960年6月來診，按厥陰寒證骨痹而獲效。

 

【初診】下肢冷、骨痛、麻木、拘攣、沉重，右腿尤甚。

 

伸屈行動困難，須靠拐杖或攙扶方能移步。

 

面黃晦黑，舌質微烏，苔薄灰白，脈沉細。

 

此為氣血皆虛，寒濕內搏於骨節所致。

 

法宜養血通絡，溫經散寒。

 

以當歸四逆湯加味主之。

 

處方 當歸10克　桂枝10克　白芍10克　遼細辛3克　木通10克　紅棗30克　生薑10克　蘇葉10克　甘草6克　防風10克　牛膝10克　木瓜10克　六劑 。

 

【二診】上方連服六劑，右腿已能屈伸，開始著力緩緩而行；骨節冷痛、拘攣亦減。

 

厥陰傷寒之外證初解，多年痼疾鬆動；但患者年已花甲，六脈沉細無力，舌質仍暗淡無華，久病衰弱之象益顯。

 

法宜驅陰護陽，溫補脾腎，以理中湯加味主之。

 

處方 黨參15克　白朮12克　炙甘草15克　乾薑12克　肉桂3克　制附片30克(久煎) 上方服二十餘劑，從此行動自如，恢復正常工作。

 

1979年8月6日追訪：患者係紅軍幹部，現已79歲。

 

經范老於1960年治癒後，雖在1963年曾患腫病，有所反復；但當時腿仍能屈伸，關節疼痛不甚，尚可自由行動。

 

至今能在室內外散步。

 

【辨證】此例明顯之主證，為下肢關節拘攣冷痛，右腿屈伸履步尤艱。

 

參之脈證，診為痹證似無疑義。

 

但為什麼纏綿多年，幾成廢足？其病因、病位、病機之理何在？究屬何經之病？必須詳加辨證。

 

《素問•痹論篇》云：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。

 

其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。」

 

這裏既概括了引起痹證的三種外邪，又表明三痹不同的主證。

 

不僅如此，根據風寒濕邪侵入之部位，進而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。

 

又云：「痹在於骨則重；在於脈則血凝而不流；在於筋則屈不伸；在於肉則不仁；在於皮則寒。」

 

可見三痹指病因，五痹言病位，並包括症狀在內，互相聯繫而不可分割。

 

以本例患者而言，臨床表現下肢疼痛較劇，且關節重著，固定不移。

 

寒為陰邪，侵入人體，陰經受之；客於筋骨肌肉之間，故迫使氣血凝滯，遇冷則痛更增。

 

參之面色青黃，舌質烏暗，苔現灰白，皆屬寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主證。

 

患者自覺右腿發涼，骨重難舉。

 

可見寒濕陰邪，已深侵入骨。

 

正如《素問•長刺節論篇》所說：「病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹」。

 

《傷寒論》云：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」。

 

本例下肢冷痛，骨重難舉，麻木拘攣，參之舌質暗淡，脈象沉細，實為風寒中於血脈，血為邪傷，則營氣阻滯，故病屬厥陰寒證。

 

鄭重光曾指出；「手足厥寒，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證；當歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也」(《中國醫藥匯海•傷寒論卷十六》)。

 

這裏不僅說明厥陰風寒中血脈而逆與四逆證不同，而且點出為何用當歸四逆之理。

 

今驗之臨床，初診服藥六劑，厥陰傷寒之外證遂除，血分之邪被逐，營氣之阻滯即通，故下肢骨節冷痛掏攣諸證，迎刃而解。

 

再進理中湯加味，培補先後二天，陰消陽長，從陰出陽，囚勢利導而病獲愈。

 

【按語】臨床常見之風、寒、濕、熱諸痹，《內經》等古籍，按其病變部位分為骨、筋、脈、肌、皮五痹；若進而發展至臟腑機能障礙，則更為嚴重。

 

範老認為：縱有千變萬化，究其病因，不外風寒濕熱諸邪閉阻之部位不同。

 

總其要，皆不離六經之傳變規律。

 

這正是辨認此類不同病變與循經用藥之關鍵所在。

 

以本例厥陰證骨痹而論，其主要脈證亦不外「手足厥寒，脈細欲絕」。

 

這本來是四逆輩之主證，為何仲景反用當歸四逆湯主之？古今學者，對此頗多爭議。

 

因當歸四逆湯，實為桂枝湯之變方。

 

即桂枝本方易當歸為君，去生薑，加細辛、通草組成(古之通草即今日之木通)。

 

故爭論之焦點，在於為何不用薑附。

 

錢潢說：「方名日四逆，而方中並無薑附，不知何以挽回陽氣，是以不能無疑也。」

 

柯韻伯甚至認為：「此條證在裏，當是四逆本方加當歸，如茯苓四逆之例。

 

若反用桂枝湯攻表誤矣。」

 

羅東逸等注家，又借厥陰主肝之說，對本方委曲順解。

 

提出「厥陰之臟，相火遊行其間，經雖受寒，而臟不即寒」，故雖「見其手足厥冷，脈細欲絕者，不得遂認為寒，而用薑附也」。

 

以上諸說皆不能令人信服。

 

喻嘉言《傷寒論尚論篇》，對當歸四逆湯頗具卓見。

 

他說：「四逆之名多矣。

 

寒甚而厥，四逆湯；裏寒外熱，通脈四逆湯；熱邪傳裏，四逆散。

 

此用當歸四逆湯何故『？蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆；此則因風寒中血脈而逆，乃當歸為君之所以立也」。

 

高學山著《傷寒論尚論辨似》進而闡明桂枝湯之變法云：「至其桂枝之變法，神妙莫測，真有上下九天九地之幻。

 

夫桂枝湯之號召陰陽，其義已見本湯下。

 

乃忽焉加芍藥，則使下引內入以暢脾陽。

 

忽焉加芍藥、而並加膠、飴，則使之內引上托，而建中氣。

 

忽焉加當歸、增大棗，只以細辛、通草為使，則使之深入肝腎，而為溫之潤之之劑。

 

長沙製方之意，可因此而悟其餘矣！」這種觀點比較符合仲景原意。

 

範老在多年臨床實踐中，治癒不少厥陰證，常用當歸四逆等厥陰諸方。

 

此例僅為其中一個代表，它在理論和實踐上，都涉及歷代醫學家提出過的一些問題，將有待於繼續深入探討。

 

引用http://jicheng.sabi.tw/jcw/book/%E8%8C%83%E4%B8%AD%E6%9E%97%E5%85%AD%E7%B6%93%E8%BE%A8%E8%AD%89%E9%86%AB%E6%A1%88/index