【心下痞證治第四】

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【心下痞證治第四】

心下痞證治第四

痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。

且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。

所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。

猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之須眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。

前人創法。唯規矩以度之。繩墨以準之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。

所以臨證者。

不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。

余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。

脈浮而緊。而復下之。緊反入裡。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。（濡音軟）

此以下三條。乃寒邪入裡之痞也。

下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。

夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。

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【心下痞證治第四】

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃）　赤小豆（一分）

上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。

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【心下痞證治第四】

其人當吐。不吐者死。此飲食內傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生發之氣伏於下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。

至於時行疫癘。　疹溫邪。初感而惡心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發泄矣。

但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。

瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。

由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。

此條寒邪在膈。陽氣鬱塞。

津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。

惜哉。

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【心下痞證治第四】

故邪在胸中也。

然既非中風之邪入裡。而胸中痞硬。上衝咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。

胸有寒邪。則陽氣不得宣通。

津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。

邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內經高者因而越之之法。

故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。

然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中　。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。

宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。

又如少陽病頭痛發寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。

宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。

宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。

懊　煩躁不得眠。未經汗下者。謂之實煩。

當吐之。此外邪鬱悶於胸中而吐之也。

病胸上諸實郁。鬱而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十餘行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食。或寒積。或鬱熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。

故日下利十餘行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。

陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。

所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。

故李東垣曰。難經云。上部有脈。下部無脈。

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【心下痞證治第四】

柔則養筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為　。此以陽氣散亡。無以噓養經脈。故惕然　動。如此陰盛陽虛之證。

雖或僥幸而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。

病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。

當吐之。宜瓜蒂散。

此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒並感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛。發熱汗出惡風頭項強痛者是也。

以如桂枝證之發熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。

然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。

即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。

謂之上附上者。

古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。

蓋以天地之陽氣。自下而上故也。

自尺以上曰附上。附上者。關脈也。

寸在關上。故曰上附上也。

言寸口之外半以候肺。內半以候胸中也。

浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發熱汗出惡風也。

浮主上焦。

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【心下痞證治第四】

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。

其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。

小便數者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。

渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。

解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。

傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。

此條當在少陽篇中。因屬心下痞硬。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而後發其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。

至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬於心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。

氣上衝咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。

靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳。其支者別銳　。下大迎。合於少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。故病者咽乾目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之後。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之後。

肝膽受邪。陰氣上逆。故氣衝咽喉。汗吐下後。虛陽上浮。所以目眩昏冒也。

素問生氣通天論云。陽氣者。精則養神。

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【心下痞證治第四】

前所謂並竭之陰陽。乃人身之真氣也。

此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。

陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。

言誤下之後。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。

醫又不知而復燒針以逼其汗。火氣外入而內攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。

陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現於面也。

膚　。肌膚跳動也。

即前誤汗亡陽身　動。振振欲擗地之也。

膚肉　動。青黃之色並見。陽氣敗竭。死之象也。

素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。

生成篇又云。黃如蟹腹者生也。

靈樞終始篇云。陰受氣於五臟。陽受氣於四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。

陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。

溫經復陽之治。尚可施也。

故曰易治。

太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。

發汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。

太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

以上二條。解見並病條下。因屬心下痞硬。故亦重附於此。

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【心下痞證治第四】

如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。

易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。

太陽病。外症未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。

解見上編誤下條中。因是心下痞硬。故附錄於此。以便簡閱。

太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。

因胸煩面色青黃。膚　者難治。今色微黃。手足溫者易愈。

太陽中風。已自頭項強痛。發熱惡寒而汗出矣。

醫不知而發其汗。發汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。

病遂不除而發熱惡寒。醫又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入裡而痞塞於心下。因汗下兩誤。而表裡俱虛矣。

誤汗則衛外之真陽已亡。誤下則內守之真陰亦竭。故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。

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【心下痞證治第四】

十棗湯方

芫花（熬）　甘遂　大戟　大棗（十枚擘）

上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。

李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內經所謂開鬼門法也。

十棗湯驅逐裡邪。使水氣自大小便而泄。乃內經所謂潔淨府。去陳　法也。

五飲之中。水濕之流於腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿。或作泄瀉。芫花大戟甘遂之性。逐水泄濕。能直達水飲窠囊隱僻之處。可徐徐用之。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神　丸等法。雖後賢變通之法。然皆本之於此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質峻悍。

用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。

而近世醫師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。嚙指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥幸。成則妄自居功。敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。

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【心下痞證治第四】

有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。

太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人　汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。

乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解裡未和也。

十棗湯主之。

舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。

又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。

此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。而不在於中風傷寒也明矣。

此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。裡已受邪。似可攻下。然邪雖入裡。必表邪已解者。乃可攻之。

若表證未除者。未可攻也。

　。熱汗微出也。

其人　然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。

頭痛非必表症而後有也。

邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。

心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入裡。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。

若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。

因邪既入裡。

胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。

即生薑瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。

邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。

然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止裡邪未和耳。裡未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。

結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。

所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。

故以十棗湯主之。

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【心下痞證治第四】

本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。

言本以誤下之故。以致邪氣入裡而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。

然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。

即緊反入裡也。

有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入裡之痞也。

因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入裡。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。

小便不利矣。

夫足太陽膀胱者。津液之府也。

必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。

與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。

但認定經絡。審清脈理。

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【心下痞證治第四】

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤研碎）　禹餘糧（一斤研碎）

以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。

李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。

而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。

故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。

下者。腸　泄痢也。

禹餘糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病患難會。

須用余糧赤石脂是也。

時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。

然氣者。血之帥也。

故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。

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【心下痞證治第四】

傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。

理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止者。當利其小便。

湯藥。蕩滌之藥也。

他藥。亦下藥也。

此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。

前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。

但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。

謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。

尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。

病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。

其所重者。全在復利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂余糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水穀不得分消。

故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。

其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。

若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能了然。

何必多贅。所以仲景自敘中云。觀今之醫。不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。

務在口給。而欲視死別生。實為難矣。

膀胱氣化說。見五苓散方論中。

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【心下痞證治第四】

旋覆代赭石湯方

旋覆花（三兩）　人參（二兩）　生薑（五兩切）　半夏（半升）　代赭石（一兩）　大棗（十二枚擘）　甘草（三兩炙）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

金匱所謂七物旋覆代赭石湯者。即生薑瀉心湯之意而增減之也。

以證有輕重。故方亦因之而為損益也。

夫生薑瀉心之症。水氣聚於脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生薑之宣散。同乾薑之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。

入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去乾薑。故不須寒涼之反佐。但多加生薑一兩以代乾薑。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋覆花。神農本經言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮重。故能除上走之噫。

此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。

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【心下痞證治第四】

辨誤　前注皆曰伏飲為逆。而以旋覆半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。

注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。

按素問寶命全形論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全形。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著於骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。

蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著於骨髓者。如鹽之味鹹。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其鹵液。以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中。而難於洗拔。且腎為潤下咸水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。

又如絲弦之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生發其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。

謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹裡也。

若匱匣之藏禁器也。

若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。

何也。

病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。

奈何注家引必死不治之經文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞症。致經論之旨並失。

且此篇經義。自唐王太仆以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。

易曰。書不盡言。言不盡意。然則聖人之意。其終不可見乎。倘後之人。或有能解之者。則如之何。

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tan2818

【心下痞證治第四】

陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。

傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。

此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。

以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。

乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。

遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。

然其未盡入裡之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。裡邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。

加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。

下利而用大黃者。邪實則通因通用也。

此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。

傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。

言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。

此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。

故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。

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tan2818

【心下痞證治第四】

生薑瀉心湯方

生薑（四兩切）　甘草（三兩炙）　人參（三兩）　乾薑（一兩）　半夏（半升洗）　黃芩（三兩）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。

半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。

此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。

李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入裡。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。

三陰者。脾也。

故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。

宣者。布也。

散也。

郁塞之病。

不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。

蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入裡。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。裡邪已實。故用之以逐飲和裡。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。

故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。

減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。

又以人參炙甘草補助正氣。

使氣盛流行。然後能宣通布散也。

黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。

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【心下痞證治第四】

傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。

胃中不和以下。皆言裡症未除也。

此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。

然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。

與足陽明相為表裡也。

胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故干噫食臭也。

噫者。噯食氣也。

胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。

靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。

散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。

中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。

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tan2818

【心下痞證治第四】

半夏瀉心湯方

半夏（半升洗）　乾薑（三兩）　人參（三兩）　甘草（三兩炙）　黃芩（三兩）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。

半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。

人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。

傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。

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tan2818

【心下痞證治第四】

此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。

五六日。邪入漸深之候也。

嘔而發熱。少陽之本證也。

以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。

因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。

若誤下之後。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。

振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。

言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。

其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。

如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。

若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。

邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。

以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。

此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。

雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

辨誤　前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。

又以陽邪入裡為結胸。陰邪入裡為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。

以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。

後人又豈能作一定之例以范之邪。總當因時制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。

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