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楊籍富 發表於 2013-1-6 09:54:10

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拼音yuánfāxìngjiǎzhuàngpángxiànjīnéngkàngjìnzhènglínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕49號印發。
 
原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑（2011年版）一、原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為原發性甲狀旁腺機能亢進癥（ICD-10：E21.0）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《協和內分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第一版）、《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主編,HarcourtPublishersLimited,1998年，第九版）和《臨床診療指南–內分泌學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
 
1.臨床表現：骨痛、病理性骨折、結石等。
 
2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗不被抑制。
 
3.可有骨骼系統（骨吸收）、泌尿系統（結石或鈣化）、消化系統等表現。
 
4.排除家族性低尿鈣性高鈣血癥及其他代謝性骨病。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《協和內分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第一版）、《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主編,HarcourtPublishersLimited,1998年，第九版）和《臨床診療指南–內分泌學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
 
1.甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發癥的原發性甲旁亢患者首選治療，術后酌情補充鈣劑及維生素D制劑。
 
2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。
 
（1）擴容、促進尿鈣排泄。
 
（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。
 
（3）H2受體拮抗劑，如西米替丁。
 
（4）糾正電解質紊亂，如低血鉀。
 
（5）透析。
 
3.藥物治療
 
適用于：（1）病變定位不明確；
 
（2）無癥狀或癥狀輕微的血鈣水平輕度升高；
 
（3）拒絕或不能耐受手術者。
 
使用雙膦酸鹽、降鈣素、H2受體拮抗劑等。
 
（四）標準住院日為10–14天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：E21.0原發性甲狀旁腺機能亢進癥疾病編碼。
 
2.生化檢查指標符合需要住院指征：血總鈣或游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。
 
3.當患者同時具有其他疾病診斷
 
時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）住院期間檢查項目。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；
 
（2）肝腎功能、血糖、電解質、血沉；
 
（3）胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸部及胸部（縱隔）CT；
 
（4）骨骼疼痛、骨折部位X線片;（5）多次測定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時尿鈣、磷。
 
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長骨X線片;胸腰椎X線片；
 
（2）腹平片、泌尿系統超聲；
 
（3）甲狀旁腺核素掃描、DXA測定骨密度、全身骨掃描；
 
（4）血清25-OH-D3、血漿游離鈣、骨生化指標、血氣分析；
 
（5）腹部CT，胰淀粉酶。
 
（七）治療
 
方案與藥物選擇。
 
1.甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發癥的原發性甲旁亢患者首選治療，術后根據血鈣水平及骨骼系統受累情況酌情給予補充鈣劑及維生素D制劑，注意監測血鈣及24小時尿鈣水平。
 
2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血鈣≥3.5mmol/L）。
 
（1）擴容、促進尿鈣排泄：使用生理鹽水補充細胞外液容量。
 
容量補足后可同時使用速尿。
 
注意電解質（血鉀）變化和患者，尤其是老年患者的心、腎功能。
 
（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和/或降鈣素。
 
（3）透析：上述措施無效時，可選擇透析。
 
（八）出院標準。
 
血鈣下降。
 
（九）變異及原因分析。
 
甲狀旁腺癌、合并多發性內分泌腺瘤病（MEN）、出現急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用該路徑。
 
二、原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為原發性甲狀旁腺機能亢進癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天日期住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善輔助檢查□醫師查房，初步確定診斷
 
□對癥支持治療
 
□向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關知情同意書、病重或病危通知書（必要時）□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時上級醫師查房，明確診斷，指導治療
 
□完成醫師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果□上級醫師查房□完善入院檢查項目□繼續對癥支持治療
 
□進行必要的相關科室會診□住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項
 
重點醫囑長期醫囑：□內分泌疾病護理常規□一/二/三級護理□飲食□視病情通知病重或病危□記24小時出入量□其他醫囑臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□肝腎功能、血糖、電解質、血沉、血氣分析、PTH，25-OH-D3□胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸胸部CT□高鈣危象患者立即給予補液、速尿、降鈣素，必要時靜脈雙膦酸鹽治療
 
□一般的高鈣血癥患者給予相應降鈣處理□其他醫囑長期醫囑：□內分泌疾病護理常規□一/二/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□其他醫囑臨時醫囑：□骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X線片□甲狀旁腺放射性核素檢查□復查異常指標□其他醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□嚴密觀察患者病情變化□宣教（內分泌病知識）□觀察患者病情變化□按時評估病情，相應護理到位病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□三級醫師查房□監測血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH、24小時尿鈣、磷□全身骨掃描、骨密度檢查□泌尿系統超聲□進行除外MEN的相關篩查□完善病變甲狀旁腺的定位檢查□根據體檢、輔助檢查，進行鑒別診斷和確定診斷
 
□根據其他檢查結果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□對癥處理，糾正脫水及電解質紊亂□定位診斷
 
明確后聯系外科會診□完成病程記錄□上級醫師查房，進行評估，確定有無并發癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑（視情況可第一天起開始治療）：□一/二/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□糾正電解質紊亂□不能或拒絕手術且者內科治療
 
高鈣血癥□其他醫囑臨時醫囑：□復查血常規□復查血生化、電解質□監測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca□對癥支持□其他醫囑出院醫囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca□定期復查腎功能、骨密度主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□出院帶藥服用指導□特殊護理指導□交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/yuanfaxingjiazhuangpangxianjinengkangjinzhenglinchuanglujing.A3.A82011nianban.A3.A9_118688/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/yuanfaxing ... anban.A3.A9_118688/</A>

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