【醫學百科●鞏膜外加壓術】
本帖最後由 楊籍富 於 2013-1-6 08:10 編輯 <br /><br /><P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>醫學百科●鞏膜外加壓術</FONT>】</FONT></STRONG></P> <BR><STRONG>拼音gǒngmówàijiāyāshù<BR><BR>英文參考scleralbucklingwithexoplant手術名稱鞏膜外加壓術別名鞏膜環扎外加壓術分類眼科/視網膜脫離手術ICD編碼14.901</STRONG><P><STRONG></STRONG> </P>
<P><STRONG>概述</STRONG></P>
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<P><STRONG>鞏膜外加壓術系采用硅膠或硅海綿等材料，由鞏膜表面向球內加壓，可長期較大面積地頂壓裂孔。</STRONG></P>
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<P><STRONG>本手術操作簡單，適應范圍廣，應用靈活。</STRONG></P>
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<P><STRONG>同時，由于多采用冷凝封閉裂孔，并發癥也大為降低，在臨床應用廣泛。</STRONG></P>
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<P><STRONG>適應癥鞏膜外加壓術適用于：1.適于各種裂孔，包括小裂孔、簇狀裂孔、馬蹄形裂孔、大裂孔、魚嘴狀裂孔視網膜脫離。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.玻璃體牽拉、視網膜固定皺褶。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.視網膜脫離手術失敗或復發的病例。</STRONG></P>
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<P><STRONG>4.結合玻璃體注射、鞏膜環扎或玻璃體切割術等，可用于更為疑難復雜的病例，如巨大裂孔視網膜脫離、062D級視網膜脫離。</STRONG></P>
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<P><STRONG>麻醉和體位同透熱凝固術。</STRONG></P>
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<P><STRONG>對某些復雜視網膜脫離需行聯合眼內手術且時間較長者，可行全身麻醉。</STRONG></P>
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<P><STRONG>手術步驟1.開瞼可采用縫線或開瞼器開瞼。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.結膜切開并暴露鞏膜多采用角膜緣切口（圖8.8.4-1A、B），也可距角膜緣4～6mm切口。</STRONG></P>
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<P><BR></STRONG><STRONG><BR>用剪刀剪開結膜及球筋膜后，貼鞏膜表面鈍性分離。</STRONG></P>
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<P><STRONG>鞏膜暴露多采用眼外肌牽引線法。</STRONG></P>
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<P><STRONG>先以彎剪刀分離直肌止端兩側及表面筋膜組織。</STRONG></P>
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<P><STRONG>用斜視鉤游離并鉤起直肌，1號絲線穿過直肌下（圖8.8.4-2）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如暴露1個象限鞏膜，牽拉該象限兩側直肌牽引線，配合開瞼鉤即可（圖8.8.4-3）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如暴露的鞏膜部位非常靠后，或暴露直肌下的鞏膜，有時要暫時切斷某條直肌。</STRONG></P>
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<P><STRONG>斷肌肉前，先預置肌肉縫線（圖8.8.4-4）。</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>為使鞏膜暴露充分，在肌肉止端處縫一個三鎖環牽拉線（圖8.8.4-5）。</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>3.裂孔定位及封閉裂孔采用直接定位法。</STRONG></P>
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<P><STRONG>在雙目間接檢眼鏡監視下，將視網膜冷凝頭置鞏膜表面。</STRONG></P>
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<P><STRONG>輕輕推壓鞏膜，恰當視網膜裂孔后緣處被壓陷時，踩腳開關，注意觀察冷凝反應。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如冷凝處視網膜下液少，視網膜顏色剛轉灰，立即松開腳開關。</STRONG></P>
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<P><STRONG>翻轉眼球，將該冷凝點在鞏膜表面標記下來，即為裂孔后緣。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如時間稍久，冷凝處不留痕跡，無法判斷冷凝過的位置。</STRONG></P>
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<P><STRONG>繼續直視下圍繞裂孔冷凝1～2排（圖8.8.4-6）。</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>在第一個冷凝點對裂孔定位準確的情況下，也可按鞏膜表面的標記，圍繞裂孔行冷凝（圖8.8.4-7）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>所需時間參考裂孔定位冷凝的時間，這樣可節省手術時間。</STRONG></P>
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<P><STRONG>應該注意，當視網膜下液較多，在直視下就不能等到視網膜出現反應再停止冷凝，如果視網膜下液凍結幾個毫米，冷凝就已過度，脈絡膜及色素上皮將壞死。</STRONG></P>
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<P><STRONG>此時，應仔細觀察脈絡膜和視網膜色素上皮的顏色變化。</STRONG></P>
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<P><STRONG>脈絡膜凍結時，先呈橙色，然后變成黃色。</STRONG></P>
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<P><STRONG>一般出現橙色時冷凝即合適，如果要求產生較重的脈絡膜反應，再繼續冷凝1～2s。</STRONG></P>
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<P><STRONG>必要時，需放出視網膜下液后，再行裂孔定位及封閉裂孔。</STRONG></P>
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<P><STRONG>對非常小的裂孔，直視下準確冷凝一點。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如果裂孔小到只有術前三面鏡下才能看清，只能依據術前檢查定位，或根據裂孔附近的標志進行冷凝。</STRONG></P>
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<P><STRONG>由于準確性減低，因此冷凝范圍應稍擴大些。</STRONG></P>
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<P><STRONG>4.縫置鞏膜縫線通常用5-0編織尼龍線。</STRONG></P>
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<P><STRONG>這種縫線抗拉力強，柔軟打結時不滑扣，組織反應小。</STRONG></P>
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<P><STRONG>一般采用褥式縫合或X字形縫合。</STRONG></P>
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<P><STRONG>縫線的跨度可根據裂孔大小、所需外加壓物的大小以及需要形成的鞏膜嵴高度等決定。</STRONG></P>
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<P><STRONG>最好在預置縫線前先選好要用的加壓物，這樣便可按照所選的加壓物和裂孔位置縫線。</STRONG></P>
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<P><STRONG>跨度大，則形成的鞏膜嵴高。</STRONG></P>
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<P><STRONG>采用硬質硅膠（solidsilicon）形成的鞏膜嵴高度與縫線跨度的關系如圖8.8.4-8。</STRONG></P>
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<P><STRONG>一般跨度比加壓物寬度寬2mm，形成較矮的鞏膜嵴；</STRONG></P>
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<P><STRONG>寬3～4mm，可形成較高的嵴。</STRONG></P>
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<P><STRONG>縫線跨度過大，鞏膜發生皺褶。</STRONG></P>
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<P><STRONG>最后結扎縫線時的松緊也影響鞏膜嵴的高度，結扎緊時鞏膜嵴多高些。</STRONG></P>
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<P><STRONG>縫針在鞏膜內穿行路線見圖8.8.4-9。</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>過淺鞏膜容易豁開，過深容易造成穿透。</STRONG></P>
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<P><STRONG>因此，操作時應將眼球固定牢靠，持針的手要穩，緩緩用力，當針尖刺入達到深度后，平行鞏膜進針約3～4mm出針，每對縫線之間的距離為5mm左右。</STRONG></P>
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<P><STRONG>縫針方向與加壓物的擺放方向一致，即加壓物與角膜緣平行，縫針方向也與角膜緣平行（圖8.8.4-10）；</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>加壓物與角膜緣垂直，縫針也垂直（圖8.8.4-11）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>5.加壓物放置鞏膜外加壓物一般采用非吸收材料。</STRONG></P>
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<P><STRONG>臨床上使用最多的是7mm寬的硅膠輪胎和硅海綿，能夠頂壓住常見的3mm以下的裂孔（≤2個視乳頭直徑）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如果裂孔較大，就需要更寬些的加壓物。</STRONG></P>
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<P><STRONG>對于大的馬蹄形裂孔，有時加壓物與角膜緣平行放置，雖然能形成較寬的鞏膜嵴，但裂孔呈魚嘴狀張開，視網膜會形成放射狀皺褶，牽拉裂孔后唇，因而發生漏水。</STRONG></P>
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<P><STRONG>此時把加壓物改為放射狀放置，可減少這種情況發生。</STRONG></P>
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<P><STRONG>6.結扎縫線固定加壓物先拉緊鞏膜縫線并打結，第一個結繞持針器2周，如為尼龍線，可繞3周，這樣可防止線結松脫。</STRONG></P>
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<P><STRONG>必要時，助手用鑷子夾住線結，術者再做第二個結。</STRONG></P>
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<P><STRONG>一般要做三次結扎（圖8.8.4-12）。</STRONG></P>
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<P><STRONG>打結時，應注意眼壓的情況，并參考加壓處視網膜脫離的高度及擬最終達到的鞏膜嵴高度。</STRONG></P>
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<P><STRONG>一般只要收緊縫線使鞏膜壓陷頂住裂孔即可（圖8.8.4-13）。</STRONG></P><STRONG>
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<P><STRONG>過緊的結扎，特別是縫線跨度大，靠近角膜或放射狀擺放時，易發生術后散光，而且眼壓過高會引起眼內缺血。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如需放液，固定加壓物的縫線可先打活結，以備后來調整縫線松緊度之用。</STRONG></P>
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<P><STRONG>7.檢查眼底如果形成的鞏膜嵴沒有正好頂在裂孔上，應拆除縫線，重新調整位置，直到滿意為止。</STRONG></P>
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<P><STRONG>8.放視網膜下液檢查眼底，如見裂孔已恰在鞏膜嵴上并被頂住，其他部位視網膜下有較多液體也不必放出，一般在2d內即可吸收。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如果裂孔與鞏膜嵴之間液體較多，則需放視網膜下液。</STRONG></P>
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<P><STRONG>此外，如結扎縫線時眼壓較高，特別是加壓物較大，或玻璃體牽拉明顯，需要進一步收緊縫線以消除牽拉，或聯合鞏膜環扎時，往往也要考慮放液。</STRONG></P>
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<P><STRONG>應注意，鞏膜外加壓放液一般不選在冷凝區域或加壓物下面，因冷凝使脈絡膜充血，放液時易引起出血。</STRONG></P>
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<P><STRONG>而且如選在加壓物下面，當加壓物被縫線固定后，需要時無法再重新打開放液口。</STRONG></P>
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<P><STRONG>放液方法</STRONG></P>
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<P><STRONG>見透熱凝固術。</STRONG></P>
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<P><STRONG>9.閉合創口當檢查眼底無誤后，閉合創口。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如眼壓低或裂孔瓣游離、魚嘴狀裂孔等情況，可行玻璃體腔注氣，幫助恢復眼壓及展平視網膜。</STRONG></P>
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<P><STRONG>引用：<A href="http://big5.wiki8.com/gongmowaijiayashu_125540/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/gongmowaijiayashu_125540/</A></STRONG></P>
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