【金匱要略淺注卷一痙濕病脈証第二】

我本善良 發表於 2012-8-19 17:23:23

【金匱要略淺注 卷一 痙濕病脈証第二】 （痙之為言，強也。其証頸項強急，頭熱足寒，目赤頭搖，口噤背反。詳於下文，初起不外太陽。）太陽病（病在標陽，則）發熱（邪在膚表，則膚表實而）無汗，（既在標陽，不宜惡寒，而）反惡寒者，（本亦病也。以其表實。）名曰剛痙。 太陽病（病在標陽，則）發熱（邪在肌腠，則肌腠實，而膚表反虛，故）汗出（標病而本不病，故但發熱）而不惡寒，（以其表虛。）名曰柔痙。 此言太陽病有剛柔二痙，推原痙之所自始，為辨痙之法，非痙家之本証也。剛痙脈宜緊弦，柔痙脈宜浮弦，仲景未言，可以悟出、充至切，諸去聲，惡也。 痙、其頸切，音敬，風強病也。 舊本以痙為，傳寫之誤也。 今改正之，其病皆由血枯津少，不能養筋所致，燥之為病也。 然內經謂諸痙強直，皆屬於濕，何其相反若是乎！ 而不知濕為六淫之一，若中於太陰，則從陰化為寒濕，其病流於關節而為痺，若中於陽明，則從陽化為濕熱，熱甚而陽明燥化之氣愈烈。 其病爍筋強直而為痙，是言濕者，言其未成痙之前，言燥者，言其將成痙之際也。 經又云：赫曦之紀上羽，其病痙，言熱為寒抑，無汗之痙也。 又云：肺移熱於腎，傳為柔痙。言濕蒸為熱，有汗之痙也。 千金謂溫病熱入腎中則為痙，小兒癇熱盛亦為痙，聖經賢訓可據，其為亡陰筋燥無疑。 （然而太陽底面，即是少陰，入臟即死，入腑即愈，首篇言之詳矣。茲）太陽病發（於標陽，無有不）熱，（發熱則脈不宜沉細矣。今反）脈沉而細者，（是証見太陽，脈見少陰，而背項強直等証並見。）名（之）曰痙，為難治。 此一節言太陽之裡為少陰，痙病在少陰，最重之証也。 故於辨其剛柔之後，特筆以提撕，欲人之知所重也。 （病在太陽，未必遽成痙也。而太陽之接壤，即是陽明，太陽之裡面，即是少陰。陽明少陰，兩關津液，津液傷則筋失所養而成痙，此痙病之由也。今）太陽病發汗太多。 （津液外脫，則少陰傷，陽明亦燥，筋失所養。）因致痙，夫風病（不知用桂枝湯解之，而以下藥）下之，（下多則亡陰，陰亡陽無所製。）則（灼筋而成）痙，（若下後）復發（其）汗，（汗多則亡陽。經云：陽氣者，精則養神，柔則養筋，今下而復汗，身）必拘急，瘡家（膿血出多，津液將涸。）雖身疼痛，（表証未淨，亦）不可發汗，汗出則（津液愈竭，筋失所養而成）痙。 此推致痙之由，從太陽而推到陽明少陰，言汗下瘡家，三者致痙，皆由脫液傷津。皆兼此二經而言也。婦人產後亡血過多，因而成痙，亦可以此說括之。 （痙有本証，可以備言其形狀，亦有誤治之變証變脈，可以略陳其大概，今請先言其本証。經云：因於風者，上先受之，故）病（痙）者（上而）身熱，（未及於下，故下而）足寒，（風傷太陽之經，故）頸項強急，（風傷太陽之氣，故通身）惡寒，（陽氣上行於頭面，故）時頭熱面赤，（太陽之脈，起於目內，風熱傷於經脈，故）目赤。 （頭項皆強急而不能動。）獨頭（呈風象而）動搖，（強急則筋不舒，而牙關緊閉，且風客會厭，而語言不出，所以），卒（然）口噤，背反張者，（風邪入於經輸也。此）痙病（本証之形狀）也。 若（不知其為痙，而誤）發其汗者，（汗之沾濡衣被則為濕，濕之陸續不干而生寒。）寒濕相得，其表（因汗而）益虛，（虛甚）即惡寒甚，（蓋痙之未成，太陽原有惡寒之証，而痙之既成，陽邪用事，熱甚灼筋，何至惡寒之甚，此為誤治而一變也。）發其汗已，（不獨証之一變，而）其（強直之）脈（亦變屈曲）如蛇。 此論痙家之本証，而並及於誤治之變証變脈也。 （脈如蛇，陰之象也。君子正有履霜堅冰至之憂，乃）暴（然見其）腹脹大者，（遂轉憂而為喜，冀其）為欲解，（即首篇入腑即愈之義，況脹為有形之實証，大承氣湯即對病之良方矣。乃診其）脈如故，（仍是如蛇之象，而）反（加）伏弦者（此為變而又變之）痙。 此一節承上節汗後變証變脈外。 又變一脈証也。師不出方，余於傷寒論發汗後腹脹條，悟出濃朴生薑甘草人參半夏湯，俟其脹稍愈，再以法治之。 （痙家之本証，既已備言，即變証變脈，亦復明示矣。痙家之本脈何如。） 夫痙（為勁急強直之病，其）脈（亦勁急強直。）按之緊如弦，（謂其自寸至尺。）直上下行。（與督病之脈相似，但督浮而此沉耳。） 此一節補出痙病之本脈也。 自病者身熱足寒至此三節，合作一大節讀。 痙（為太陽中風之）病（風為陽邪，誤用燒針，則為逆，若見）有灸瘡，（則風火交煽，真陰立亡。）難治。 此一即言痙病誤灸之難治也。 師不出方，傷寒論火逆諸方，亦恐其過溫，余用風引湯減去桂枝乾薑一半，研末煮服，往往獲效。 太陽病（頭項強痛，發熱惡風，自汗，論所謂桂枝証也。）其証備，（但）身體強□□ 然，（為風邪入於經輸。內經云：邪入於輸，腰脊乃強是也。然經輸之病，脈應浮數，今按其）脈反沉遲，（蓋沉為痙之本脈，遲為津液不足，營衛之行不利，雖痙証尚未全備，而痙脈先已見端。）此（不為傷寒而）為痙（以）栝蔞桂枝湯主之。此一節為痙病之將成未成者，出其方也。 然細按方法，必是中風自汗之變証，柔痙用此，剛痙用葛根湯。 栝蔞桂枝湯方栝蔞根（三兩）桂枝（三兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）生薑（三兩） 大棗（十二枚） 上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，微汗，汗不出，食頃啜熱粥發之。 太陽病，（頭項強痛，發熱惡寒等証悉備，表實既已）無汗，而（邪氣不得外達）小便反少，（邪氣又不得下行，正不勝邪，其）氣（遂逆）上（而）沖胸，口噤不得語，（面赤頭搖項背強直，勢所必至，此）欲作剛痙，（以）葛根湯主之。 此一節為剛痙之將成未成者，出其方也。 究為太陽之治法，非痙証之正治法。 葛根湯方 葛根（四兩）麻黃（三兩去節）桂枝（二兩）甘草（二兩炙）芍藥（二兩）生薑（三兩）大棗（十二枚） 上七味，以水一斗，先煮麻黃葛根減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。 痙（之）為病，（至於入裡，而）胸滿（氣閉而）口噤，臥不著席，（反張甚也。筋為熱灼，下為）腳攣急，（上）必（牙關緊而）齒，（此或為少陰火亢，或為陽明燥化，救焚在此頃刻，起死即在此須臾。）可與大承氣湯，（以急下之，為下其熱以救陰，非下其便以寬脹。） 此一節為痙之既成，出一救治之正方，大旨在瀉陽明之燥氣，而救其津液，清少陰之熱氣，而復其元陰，大有起死回生之神妙，或問凡曰可與，則猶有相酌之意，豈因大承氣之過峻而云然乎！ 而不知此証，舍大承氣並無他法，猶恐服大承氣之後，重証猶未盡除，還當審其緩急，而商其再服與否，此際全憑醫家之定識定力也。 或一下之後，病勢已減，審系陽明，以白虎加人參湯滋陽明之燥，審系少陰，以黃連阿膠湯救少陰之陰。 二湯可以頻服，服後又以竹葉石膏湯收功，抑或以三湯用於大承氣之前，全要心靈手敏，此仲師可與二字言外之意也。 男（元犀）稟按、竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣，並以竹瀝半杯易竹葉，可從古法而變通之。 大承氣湯方大黃（四兩酒冼）濃朴（半斤去皮）枳實（五枚炙）芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮枳朴取五升，去滓，內大黃，煮二升，去滓，內芒硝，更 上火微一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。 （濕者六淫之一也。亦如中風傷寒自太陽始，但風寒之太陽病，病在肌表，濕之）太陽病。 （病在關節，關者機關之室，真氣之所過也。節者骨節之交，神氣之所游行出入者也。今病濕，則神真之氣，為濕邪所傷，故）關節疼痛而煩，（濕為陰邪，故）脈沉而細者，（濕不在外而在內。）此名中濕，亦名濕痺，（痺之為言閉也。）濕痺之候，（閉氣不化，則）小便不利，（閉濕於內，則）大便反快，（治者）但當利其小便，（則濕從小便而去矣。） 此言濕流關節之病也。 然濕者六氣之一也。 但一氣中猶有分別，霧露之氣，為濕中之清，傷人皆中於上，雨水之濕，為濕中之濁，傷人皆中於下，亦稱太陽者，病由營衛而入，營衛皆屬太陽也。 此條論地氣之濕，乃濕之濁者，故曰但當利其小便，若霧露之邪，當以微似汗解之。 濕家之為病，（濕盛於外者，陽必鬱於內，濕盛於外，則）一身盡疼，（陽鬱於內則）發熱，（濕熱鬱於肌肉之間，則）身色如（煙之）熏黃（而帶黑）也。 上節言濕邪痺於內，而不能化熱，此節言濕邪鬱於內而發於外，化熱而為黃也。 濕家，（病在太陽，太陽之脈，上額交巔，夾脊背而行於兩旁，霧露之濕，清邪中上，著太陽，陽氣聚而不行，故）其人（他處無汗。）但頭汗出，（濕邪滯礙，而其經輸不利，故）背強，（濕為陰邪，陰氣盛於表，故）欲得被覆（而喜）向火，（病尚在表。）若下之（太）早，則（寒濕之邪陷於胃，而為）噦，（胃病則上下二焦亦病。 上焦之氣不降，則氣道壅塞，而）或胸滿，（下焦之氣不升，則氣化不行，而）小便不利，舌上如苔者，（乃濕滑而白，似苔而非苔也。總由寒濕之邪，陷於胸膈，命門之陽。鬱在下焦。）以丹田有熱，胸上有寒，（八個字為不易勘語，丹田有熱，故）渴欲得飲。 （胸上有寒，故欲飲）而不能飲，則（其）口燥（似喜水而又惡水，其懊憹不可明言之意，則為）煩也。 此言清邪中上，病在上而誤下之，其變証有如此之多也。 （濕家誤下，變証既如此之多，若不明言其死証，恐醫者猶執迷不悟也。）濕家（誤）下之，（頭汗已後而）額上汗出，（以陽明之脈交額中，此陽明之氣脫絕，而真液上泄也。且見）微喘，（以太陽之氣，與肺相合，而主皮毛，此太陽之氣絕，而真氣上脫也。且見）小便利者，（以少陽三焦，司決瀆而出水道，此少陽之氣絕，而陰津下注也。三陽氣絕，上下離脫，故）死，若下利不止者，（中土敗而地氣陷，不必三陽氣絕，而）亦（主）死。 此承上若下之三字，而備言誤下之死証，而為醫者大加警覺也。 （濕又別其為風濕者，不可不知，風為陽，濕為陰，內有濕而外感於風，則為）風濕（不和而兩）相搏，（以致）一身盡疼痛，（若陰陽和，則雨露降。）法當（微似）汗（自）出而解，（然陽之汗，以天之雨名之。）值天陰雨不止，醫（者不知所以然之理，竟）云此可發（其）汗，汗之病（猶）不愈者，何也？ 蓋（汗者，所以利陰陽也。若）發其汗，汗大出者，（風為陽邪。）但風氣（從大汗而）去，（大汗而陽衰，陽衰則陰轉盛，而陰） 濕（之邪）氣（仍）在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，（則陰陽兩不相負，而）風濕俱去也。 此於濕証中別出風濕之病，明其治法，而不遽出其方者，即引而不發之妙也。蓋宇是答辭，周秦多用此筆法。 （濕又別其為寒濕者，亦不可不知，霧露之濕為清邪，自上受之。）濕家病，身（雖）疼（而無一身皆疼，不過疼在身之上半，而）發熱，（止見）面黃（而身色不似熏黃，肺司氣而主皮毛，濕襲於皮毛，故氣不順）而喘，（陰証無頭痛，濕未入陰，故）頭痛（濕襲皮毛。 內壅肺氣，故）鼻塞（濕氣彌淪，攝亂心主）而（發）煩，（濕邪止在上焦，未嘗犯裡，故）其脈大，（不犯胃氣。）自能飲食。 （能飲食則）腹中（尚）和（而）無病，（其）病在頭中寒濕，故鼻塞，（病淺不必深求，止）內（辛香之）藥（於）鼻中，（宣泄頭中之寒濕。）則愈。 此於濕証中。 又別出寒濕之病，寒濕不止霧露之清邪，而舉一邪傷高表者，以為隅，則邪傷通身者，包在言外，舉一外法通其空竅者以為隅，則內服調其經絡臟腑者，包在言外，下節諸方，按脈証而求其絲絲入扣，則得矣。 （前言中濕，但當利其小便者，以濕之在內言之也。若）濕家（之表証，其）身煩疼，（而不發黃，可知未鬱於內而為熱也。且無小便不利，可知未入於裡而為痺也。表則宜汗，而不宜大汗，斟酌其適）可（者，當）與麻黃加朮湯，發其（微似）汗為宜。 慎不可以火攻之，（致火氣逼汗過多而變証也。況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎！）此為濕之屬表無汗者，出一至當不易之方也。 喻氏謂麻黃得朮，雖發汗而不至多汗。 朮得麻黃，行裡濕而並可行表濕，止此一味加入，所謂方外之神方，法中之良法也。 麻黃加朮湯方麻黃（三兩去節）桂枝（二兩）甘草（一兩炙）白朮（四兩）杏仁（七十個去皮尖） 上五味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微汗。 （風濕之証，前既詳言，猶未言其致此風濕之因也。）病者（風濕相搏。）一身盡疼，（其）發熱，（每在於申酉戌之）日晡所劇者，（以陽明旺於申酉戌，當其旺時，邪正相搏，則增也。）此名風濕，（然所以致）此（風濕之）病（乃）傷於汗出當風，（汗隨風復入皮腠，而為風濕也。）或久傷取冷（亦）所（以）致（此風濕）也。 （致風濕者以此，而所以致寒濕，亦可類推矣。）可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 此又為風濕無汗者而出其方也。 寒濕亦可用之，上節麻黃加朮湯為大劑，此方為小劑，亦隨其証之微甚而擇用之，亦隨其証之上下，而取親上親下之理也。 麻黃杏仁薏苡甘草湯方麻黃（半兩）杏仁（十個去皮尖）薏苡（半兩）甘草（一兩炙） 上銼麻豆大，每服四錢匕，水一盞半煎八分，去滓溫服，有微汗，避風。 風濕（之病），脈浮，（為風。）身重，（為濕，若見此脈此証，汗不出而惡風者。 為實邪，大劑有麻黃加朮湯，小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用，若）汗出惡風者，（為虛邪，以）防己黃耆湯主之。 此為風濕証汗自出者出其方也。 合上二方，即傷寒論麻黃湯大青龍湯桂枝湯之意乎。 錢天來云：病因汗出當風，夫汗出則腠理開，當風則風乘腠理矣。 風邪既入，汗不得出，以離經之汗液，既不得外出皮毛。 又不能內返經絡，留於肌腠而為濕，此即人身汗液之濕也。 其或暑汗當出之時，傷於納涼太過，使欲出之汗不得外泄，留著肌腠而致病。 與汗出當風無異也。按金匱以痙濕三証合篇，痙証兼濕，証亦兼濕，濕証最重。 必須如此活看方得。 防己黃耆湯方防己（一兩）甘草（半兩炙）白朮（七錢半）黃耆（一兩一分） 上銼麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半煎八分，去滓溫服，喘者。 加麻黃半兩，胃中不和者，加芍藥三分，氣上沖者，加桂枝三分，下有陳寒者，加細辛三分，服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上。 又以一被繞腰以下，溫令微汗瘥。 傷寒（至於）八九日，（九日值少陽主氣之期，宜從少陽之樞而外出矣。乃不解。而復感）風濕（合而）相搏，（寒邪拘束，故）身體疼（風邪煽火，故心）煩，（濕邪沉著，故）不能自轉側，（邪未入裡，故）不嘔不渴，脈浮虛而澀者，（浮虛則為風，澀則為濕也。此風多於濕之証，以）桂枝附子湯主之，若（脾受濕傷，不能為胃行其津液，則）大便堅。 （大便愈堅，則）小便（愈覺其）自利者，（脾受傷，而津液不能還入胃中故也。即於前方）去桂（枝）加白朮湯主之，（濕若去，則風無所戀而自解矣。） 此又於傷寒不愈，合風濕為病而出二方也。 上方治風多於濕，下方治濕多於風。 桂枝附子湯方桂枝（四兩）附子（三枚炮去皮破八片）生薑（三兩切）甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白朮附子湯方白朮（四兩）附子（三枚炮去皮）甘草（二兩炙）生薑（三兩）大棗（十二枚） 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服，一服覺身痺，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮附並走皮中，逐水氣，未得除故耳，（凡方中有如蟲行狀，如醉狀，如冒狀者，皆藥勢將行使然也。） （傷寒合風濕而病，上既詳言之矣。若其病較劇者，用藥亦須較緩，今）風濕相搏。 （業已深入，其）骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，（此風寒濕三氣之邪，阻遏正氣，不令宣通之象也。）汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，（榮氣衛氣三焦之氣俱病，總由於坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖，而經脈柔和，陰氣得煦，而水泉流動矣。以）甘草附子湯主之。 此承上節，言風濕相搏，在外者利在速去，深入者妙在緩攻，師恐前方附子三枚過多，其性猛急，筋節未必驟開，風濕未必遽去，徒使大汗出而邪不盡耳，故減去一枚，並去薑棗，而以甘草為君者，欲其緩也。 甘草附子湯方甘草（二兩炙）附子（二枚炮去皮）白朮（二兩）桂枝（四兩） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，能食。 汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙。 （者暑也。暑亦六淫之一，故先傷太陽。）太陽中，（病標本之氣，故）發熱惡寒，（病所過之經，故）身重而疼痛，（熱傷氣，故）其脈弦細芤遲，（膀胱者，毫毛其應，故）小便已洒洒然毛聳，（陽氣虛，不能榮於四肢，故）手足逆冷，小有勞，身即熱，（氣虛不能自支也。）口前開，板齒燥，（以勞而動陽熱，陰液不能上滋也。此表裡經脈俱虛，不可汗下溫針，倘）若（誤認為傷寒，而）發其汗，則其（表虛而）惡寒甚，（若因其寒甚，而）加溫針，則（經脈虛而）發熱甚，（若因其發熱甚，而）數下之，（裡虛而津液傷。）則淋甚。 此言中暑之証，從經脈表裡俱病處，繪出虛証模樣，意者，寒則傷形，責其實，熱則傷氣，責其虛也。汗下火皆為所戒，而治法從可知矣。 太陽中熱者，是也。（暑干肌表，而氣虛微，所以）汗出，（太陽以寒為本，所以）惡寒，（暑熱之邪，內合太陽之標熱，所以）身熱而渴，（以）白虎加人參湯主之。 此言中暑而不兼濕之証治也。 白虎加人參湯方知母（六兩）石膏（一斤碎綿裹）甘草（二兩炙）粳米（六合）人參（三兩） 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 太陽中，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月（因暑熱而復）傷冷水，水行皮中所致也。 一物瓜蒂湯主之，（推之夏月陽虛陰伏，凡畏熱貪涼，皆可以傷冷水例之，病在陰經，即為陰証，豈可一以清涼治暑哉。） 此言暑合濕邪為患，而出其方治也。 後人用五苓散，大順散，小半夏加伏苓湯，十味香薷飲，白虎加蒼朮湯，皆推展其法而兼治濕也。 瓜蒂湯方瓜蒂（二七個） 上銼，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。 暑者，夏令炎熱之氣也。 有伏病，有正病，有變病，何謂伏病。 經云：凡病傷寒而成熱者，先夏至為病溫，後夏至為病暑，是病伏於冬時，愈鬱而愈熱，與溫病同例也。 何謂正病。經云：熱氣大來，火之勝也。 又云：火熱受邪，心病生焉，言夏時酷暑炎熱。 人感之而為暑病，病在心也。 白虎加人參湯，是其正治歟，何謂變病，元人謂靜而得之為中暑，處於高廈涼室，畏熱貪涼而成病，其惡寒與傷寒同，而發熱較重以別之，心煩以別之，脈虛以別之，此病在人事，不在天時，故謂之變也。 然而更有深義焉，暑必挾濕，是暑陽而濕陰也。 夏月伏陰在內，是暑熱而陰寒也。讀者當得其言外之旨。

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【金匱要略淺注 卷一 痙濕病脈証第二】

【金匱要略淺注卷一痙濕病脈証第二】