【金匱玉函要略述義卷中痰飲咳嗽病脈証並治第十二13】

我本善良 發表於 2012-8-19 13:54:13

【金匱玉函要略述義卷中痰飲咳嗽病脈証並治第十二13】 
 
 （按本篇咳嗽諸條，本為懸飲支飲而設，題目中不須有此二字，疑是後人所誤添，似宜芟去。） 
 
問曰：夫飲有四，何也？ 
 
按元嵩曰，四飲，云懸，云溢，云支，皆就飲之情狀，而命其名，皆是虛字，然則淡飲，不應特用實字，今據水走腸閑一証考之，淡者，蓋是水飲搖動之名，淡，與澹通，靈樞邪氣臟腑病形篇，心下澹澹，恐人將捕之，說文云，澹。 
 水搖也，從水詹聲，並可以証焉（宋玉高唐賦，水淡淡而盤紆，注，淡淡，搖動貌，枚乘七發，紛屯澹淡，又湍流溯波。 
 又澹淡之，注，澹淡，搖蕩貌，馬融長笛賦，頤淡滂流，注，水搖蕩貌，搜神後記，二月中蕨始生，有一甲士，折食一莖，即覺心中淡淡欲吐，皆淡澹相通之癥也。） 
 以其居四飲之首，故取以題篇目，從來注家，不知痰之為淡，又不知其本水搖之謂，而轉為津液為病之總稱，故其所解釋，皆與經旨不協矣，此說有理，伊芳澤信恬亦有說，其意相同，且曰。 
 澹，淡，諸書多相通用，而痰用澹字絕少，但醫心方，引短劇云，白微湯，治寒食藥發，胸中澹（外台，作痰。） 
 酢乾嘔煩，又引效驗方云，斷膈丸，治胸間有澹水，並是淡痰之正字。 
 此言亦是。 
 （嵩又曰，初月帖，淡悶，與乾嘔對言，蓋虛煩之謂。） 
 又按懸飲，據巢源，懸字似懸痛之謂。 
 （巢源。 
 又有懸癖候。 
 曰：咳唾則引脅下懸痛，所以謂之懸癖。） 
 然以他三飲例之，則猶宜從前注，為懸掛之義為穩，又成氏注平脈法，沉潛水蓄，支飲急弦曰，蓄積於內者，謂之水蓄，故脈沉潛。 
 支散於外者。 
 謂之支飲，故脈急弦，程氏蓋襲此誤。 
 又按篇中支飲，自有二証，其一上迫胸中，其一壅聚心下，其胸中証，多實結宜疏蕩，而亦有泛漫宜消導者。 
 其心下証，多泛漫宜消導，而亦有實結宜疏蕩者，學人須熟審經旨，勿敢混看焉。 
 水在心。 
 先兄曰：堅者，心下堅實也，築者，築築然悸動也，千金可証，短氣者，飲抑往來之氣故也。 
 尤注似迂。 
 水在肺。 
 先兄曰：涎沫，即咳而吐痰也。 
 水在腎。 
 （醫碥曰，心，當作臍。） 
 夫心下有留飲。 
 按此支飲之類証已，蓋初非四飲外，別有留飲伏飲也。 
 留飲者，脅下痛引缺盆。 
 按已，亦甚也，輒已，即輒甚，經典中往往有此義，胸中有留飲。 
 〔沈〕此明支飲甚則變為溢飲矣，蓋留飲乃氣鬱水積，故謂脈沉者，有留飲也。 
 膈上病痰，滿喘咳吐（先兄曰：滿喘二字，疑倒置。） 
 〔魏〕諸症，皆伏飲內寒，逼陽在外之候。 
 按病痰二字，當作之病為是，此條亦是支飲之類証，其人振振身劇，即與苓桂朮甘湯之身為振振搖，真武湯之身動，振振欲擗地，其機相同。 
 夫病患飲水多，必暴喘滿。 
 （朱本，亦無喜字。） 
 〔朱〕此明飲邪有實有虛，而所致異途，脈亦迥殊也，飲水多二句，是言飲之驟致者，食少飲多四句，是言飲之積漸者，如兩手皆見弦脈，夫弦則為減，當以正氣虛寒論治，設一手獨弦，明是病氣有偏著，偏著者為實邪，則又當以攻邪論治矣，皆大下後虛五字，疑屬衍文。 
 （節錄）按喘短氣，是支飲所有，悸，是痰飲支飲所俱有，又太陽中篇曰，發汗後飲水多，必喘，又曰，太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，傷寒例，亦論飲水多為喘，稻葉元熙曰，脈雙弦者寒也二句，是客，脈偏弦者飲也句，是主，主客對舉，為以脈斷病之法，朱氏謂為衍文者謬，此說為是。 
 肺飲不弦。 
 焦循雕菰集，羅浩醫經余論序曰，其論金匱，以咳則其脈弦，與弦則衛氣不行，如肺飲不弦，肺飲二字句，謂肺飲之輕者有不弦，但短氣而不咳，其弦則衛氣不行而咳矣，則重矣，非謂肺飲無弦脈也。 
 心下有痰飲。 
 〔程〕心下有痰飲，即支飲也。 
 病患脈伏，其人欲自利。 
 按此証，亦是心下支飲，而病邪盤結者，與木防己湯，十棗湯証，其機稍近，而其位不均。 
 甘遂半夏湯方（宋本外台，芍藥一兩，又云，三枚。） 
 按趙氏曰：甘草緩甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留，入蜜，亦此意也，此程氏所本，又按此方四味，都以枚稱。 
 徑長之品，恐難以附子烏頭之枚例之，豈甘遂芍藥，亦以如指大準之乎，考醫心方，引短劇方云，人參一枚者，以重二分為準，此似宜以為率，蓋二分，即古秤之十二銖，今之二厘九豪也，但半夏在別例耳。 
 脈沉而弦者，懸飲內痛。 
 按內痛，諸家無解，豈脅肋內有痛之謂乎，玉機真藏論，有內痛引肩項文。 
 十棗湯方本草，圖經，載本方云，病懸飲者，亦主之，胡洽，治水腫及支飲飲，加大黃，甘草，並前五物，各一兩，棗十枚，同煮如法，一方，又加芒硝一兩，湯成下之。 
 （按聖濟芫花湯，原於此方。） 
 醫壘元戎曰，胡洽方，治支飲飲，於十棗湯中，加大黃，甘草，同煎服之，故以相反之劑，欲其上下俱去也。 
 病溢飲者，當發其汗。 
 按二湯証治，徐氏以挾熱伏寒為辨，恐未必是，蓋其別在從病之輕重，分藥之緊慢，而二方俱不過用以散表水也。 
 膈間支飲，其人喘滿。 
 （本草，圖經，引深師，作其脈沉緊，不愈，作乃愈，復發下，有汗至三日四字，無與字。） 
 木防己湯方（宋本外台，石膏，雞子大，十二枚，碎，綿裹，本草引深師，木防己二兩，石膏二枚，雞子大。綿裹。） 
 木防己加茯苓芒硝湯方（本草，無茯苓。） 
 澤瀉湯方聖惠，治心下有水不散，是胸中痰飲，不能下食，宜服此方。 
 於本方，加半夏，生薑。 
 和劑，解暑三白散，治冒暑伏熱，引飲過多，陰陽氣逆，霍亂嘔吐，小便不利，臟腑不調，惡心頭暈，並皆治之。 
 於本方，加白茯苓，各等分，每服半兩重，水一盞，薑五片，燈心十莖，煎八分服。 
 支飲胸滿者。 
 按此條証，據尤鑒二說，是支飲而兼胃實者，故有須於承氣也。 
 （輯義引鑒，飲滿，即支飲訛。） 
 小半夏湯方〔趙〕半夏之味辛，其性燥，辛可散結，燥可勝濕，用生薑以製其悍，孫真人云，生薑，嘔家之聖藥，嘔為氣逆不散。 
 故用生薑以散之。 
 外台：文仲，療腳氣入心，悶絕欲死。 
 半夏（三兩洗切）生薑（二升半）上二味，內半夏，煮取一升八合，分四服，極效。 
 聖惠，治五噎，胸膈咽喉不利，痰逆食少方。 
 半夏七枚，小者，湯洗去滑，搗細羅為散，都為一服，以濃生薑湯調服之，患年多者，不過三服瘥。 
 魏氏家藏方，殊勝湯，去痰涎，進飲食。 
 於本方，加甘草。 
 防己椒目葶藶大黃丸方〔徐〕先服一小丸起，尤巧，所謂峻藥緩攻也，〔魏〕何云一丸，疑誤，臨病酌加為妥。 
 按魏說似是，然赤石脂丸，亦梧子大服一丸，仍兩存之。 
 卒嘔吐心下痞。 
 （本草，圖經引云，又主嘔噦穀不得下，眩悸，小半夏加茯苓湯。） 
 按此亦心下支飲証也。 
 小半夏加茯苓湯方衛生家寶，竹葉湯，治熱吐翻胃，及傷寒遍身發熱冷吐。 
 於本方，加竹葉。 
 葉氏錄驗方，半夏湯，治肩臂痛（即本方）假令瘦人臍下有悸。 
 按此証，即首條所謂痰飲之類已，臍下有悸，與腸間漉漉，稍同其轍，而用五苓散者，亦溫藥和之之意也。 
 五苓散方（按小島尚質曰，澤瀉一兩一分，當作五分，始合古義，此方，傷寒論一以銖兩稱，卻是後人所改。 
 此說確，又按外台黃膽，引傷寒論，作澤瀉五分，益足以癥矣。） 
 按本証無發汗之理，方後多飲暖水汗出愈一句，蓋系於以傷寒論有此文，而此亦附見者，尤氏說似牽會。 
 朱氏集驗方，附子五苓散，治翻胃吐食。 
 大附子一只，取空，入五苓散在內，炮熟，上為細末，用薑湯下，何元壽方。 
 附方外台：茯苓飲。 
 按此亦支飲証，而與苓桂朮甘湯，小半夏湯等証，其機相近者也。 
 咳家其脈弦。 
 按據次條，此亦膈間支飲也，又沈氏析此以下九條，題云咳嗽。 
 曰：此與肺脹癰痿之咳嗽不同，而肺脹癰痿。 
 乃陡起之証，此因飲蓄相搏而咳，所以另立一門也，此說似是，然本篇以咳嗽有因水飲者，而連類及之，非為咳嗽立門也。 
 夫有支飲家，咳煩胸中痛者。 
 〔朱〕夫曰有支飲家，則支飲之由來舊矣，乃因循失治，病氣變遷，有加無已，始也咳逆，今且壅閉而煩矣，始也倚息不得臥，今則胸中宗氣，為飲邪搏結，有似兼懸飲之痛矣，夫病久邪盛，似可卒死，乃仍遷延至百日，或一歲者。 
 只以支飲之邪，本實邪也，邪實宜攻，不嫌過峻，主以十棗湯，所謂有病則病當之也。 
 按趙程意與徐同，沈鑒意與魏同，朱氏所解，或可備一說，仍表出之，又尤氏曰：其甚者，榮衛遏絕，神氣乃亡。 
 為卒死矣，否則延久不愈，至一百日或一歲，則猶有可治，為其邪瘥緩，而正得持也，亦通，久咳數歲，其脈弱者可治。 
 〔魏〕又有久咳數歲，飲之留伏也久矣，証之成患也深矣，診之脈弱者，久病正虛，是其常也，久病而邪亦衰，是其幸也，可以於補正氣，寓逐水飲之法治之，徐徐可收功也，故曰可治，若夫診其脈，而實而大而數，則正虛而邪方盛。 
 欲補其正，有妨於邪，欲攻其邪，有害於正，可決其死也，然此亦為治之不如法者言耳，苟能遵奉仲景，以扶陽益氣為本，以溫中散寒，清熱散邪為斟酌，以導水於二便，宣水於發汗為權宜，何遽致於必死乎。 
 咳逆倚息不得臥。 
 按此即首條支飲証也，蓋其人上焦素有停飲，今時氣所觸，相搏犯肺，以為此証，故與小青龍湯，雙解表裡，然非敢備諸般表候也。 
 青龍湯下已，多唾口燥。 
 按下已者，服畢也，多唾者，青龍之功著，而飲豁之癥，猶今之患支飲者，及其欲愈，必吐稠痰，唾，亦稠痰也（宜參肺痿，及前篇肺中寒條。） 
 口燥者，亦飲去之癥，與渴同機，續後三條，俱舉藥驗，此証亦即是已，而咳止息平，義寓其中矣，此下脈証，非為青龍湯而發，以其飲所在，不特上焦，亦瀦於中下，而更或有所挾，今服湯之後，支飲雖散。 
 他証嗣見者也，寸脈沉，尺脈微者，魏氏曰：寸脈沉者，支飲有窠囊，欲去之而不能盡去也，尺脈微者，正陽虛於下，而陰寒之氣，斯厥逆而上奔也，此解似佳，唯尺脈微，豈為血虛而現乎，手足厥逆者，陽素不盛，今為飲。 
 遏住所致，與瓜蒂散之厥，其情相近，氣從小腹，上沖胸咽者，下焦之水上迸也，手足痺者，其人血虛故也，其面翕熱如醉，復下流陰股者，胃中有熱，被飲迫動，或升或降也，小便難者，膀胱不輸也，時復冒者，即是心下支飲之故。 
 而有時失升也，先証，三焦俱有水，加以血虛與胃熱，然其所急，特在氣沖，故先用桂苓五味甘草湯，以抑逆散飲，此方，比之苓桂朮甘湯，有五味而少朮，彼以胃為主，而此猶兼肺，故用五味以利肺氣，比之苓桂甘棗湯，彼飲在下，而此飲在上也。 
 咳滿即止，而更復渴。 
 〔趙〕服湯後，咳滿即止，三變而更復渴，沖氣復發，以細辛乾薑乃熱藥，服之當遂渴，反不渴，支飲之水，蓄積胸中故也。 
 按此節，當以至為熱藥也，為一截看，咳滿即止，是薑辛之功著，然藥勢燥胃，故為渴而下焦之水，亦隨發動。 
 此際更宜苓桂五味甘草湯者，意在言外矣，服之以下，是接上文治其咳滿句，言服之咳滿即止當發渴，而反不渴者。 
 為心下有支飲也，渴反止，趙氏注，為反不渴讀，程氏亦然，宜從，此支飲，與青龍証不同，所謂冒者。 
 即前條時復冒之加重者也，復內半夏者，所以驅水飲，止嘔逆也。 
 水去嘔止，其人形腫者。 
 〔尤〕血虛之人，陽氣無偶，發之最易厥脫，麻黃不可用矣，杏仁味辛能散，味苦能發，力雖不及與証適宜也，按水去，即心下之水去，故嘔止，是半夏之功著矣，然內水外溢，以為形腫，故治猶遵前法，而表水非麻黃不能驅除，蓋杏仁之與麻黃，其性雖有緊慢之別，而其功用，則稍相均，以其人血虛，故以此易彼耳，其人遂痺者，前段手足痺也，厥者，亦即前段手足厥逆，倘得麻黃，以亡其陽，則更甚也，血虛者，尺脈微之應也，此無救逆之法，顧証既至此，則宜別處固陽救液之藥，非前方加減之所治矣。 
 若面熱如醉。 
 按此上四條，如云治其氣沖，而承以沖氣即低之類，其文上下相應，特此條自為起端，故程氏，尤氏，以為別証。 
 然其治仍守上方，則知亦接上來矣，面熱如醉者，即前段所謂面翕熱也，其初胃熱未長，故不敢為意，今蓄飲未散，而胃熱增劇，故加大黃以利之，徐氏所謂，雖有薑辛之熱，各自為功，而無妨者，實得其理矣。 
 （千金方衍義，引趙氏。今二注本無考。） 
 又按以上六條，皆設法備變者也，蓋病有証候錯雜，或陸續變替，乃不可不就其所急，而為之處療者，是此諸條之所以設，而使人知圓機之妙者已，唯所敘諸証，未必一人兼備，亦未必非一人兼備，且所處之藥，皆著其功，如更發他証者，是不必藥之所致，要不過假此數端，以示為治之次第也，其初則時氣觸動，而其次則下焦水逆，次則肺飲復動。 
 次則中焦飲遏，次則水氣外溢，於是水飲之情狀，纖悉無遺，而加以兼虛挾熱。 
 可謂密矣。 
 先渴後嘔，為水停心下。 
 〔徐〕飲有久暫不同，此云先渴後嘔，渴必多飲，從無嘔証，而忽於渴後見之，其為水飲無疑矣，故曰，此屬飲家。 
 暫時傷飲也，〔鑒〕水停心下，中焦部也，中焦屬胃，故不止病悸短氣，而亦病嘔也，病悸短氣者，是水停胃外。 
 從膈下而上干於胸也，病嘔者，是水停胃內，從胃中而上越於口也。 
 〔余述〕許學士稱，平生病膈中停飲，覺酒止從左邊下，漉漉有聲，脅痛，飲食殊減，十數日必嘔數升酸苦水，後揣度之，已成癖囊，如潦水之有科曰，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然，蓋下無路以決之也，是以積之五六日，必嘔而去，稍寬數日復作，脾，土也，惡濕，而水則流濕，莫若燥脾以勝濕，崇土以填科曰，則病當去矣，於是悉屏諸藥，一味服蒼朮，三月而疾除，云云，愚以為許氏所患，即支飲中一証，其所辨說，殊為精核，蓋如苓桂朮甘湯，澤瀉湯，小半夏，及加茯苓湯，茯苓飲等証，皆是支飲之自脾土失權而致者。 
 即所謂癖囊也，癖囊之名，今世多唱之者，而少知其實為支飲者，又莫識支飲之証，得許氏之言，而其理更明者。 
 故愚今表而論之。 
 （癖囊，本作囊，出千金痰飲中。）

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