【增補評注柳選醫案】

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【病從肝起】

繼乃及胃，茲又及於肺矣，然當以胃氣為要。

久病之體，必得安穀不嘔，始可圖功。

石斛　蘆根　茯苓　麥冬　廣皮　木瓜　枇杷葉　秔米 詒按：

敘病簡要清沏，非績學者不能。

方亦中窾。

鄧評：

論病得綱領，立方有權街。

胃有火邪，故嘔而不食；

膽有熱邪，故合目自汗。

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【橘皮竹茹湯】

加石斛 詒按：

山梔必不可少，以其專清膽熱故也；

川連亦在應用之列。

鄧評：

此肝膽之火拼攻於胃也，方藥卻清泄太少，誠宜如柳師加梔、連之例。

孫評：

用藥當從黃連溫膽湯加味。

再診：

前方去石斛　加木瓜 嘈雜得食則已。

此痰火內動，心胃陰氣不足。

生地　山梔　半夏　麥冬　茯苓　丹皮　竹茹　炙草 詒按：

陰虛而抉痰者，用藥最難恰好。

方中可加石斛、廣皮。

鄧評：

病屬胃虛痰火，用藥卻中肯綮。

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【痰氣阻逆咽嗌】

時自嘔惡。

此證利在清降，失治則成噎膈。

半夏　枇杷葉　旋覆花　竹茹　茯苓　麥冬　橘紅　鬱金　生薑 詒按：

用藥靈動。

鄧評：

病在初起，方亦輕鬆。

氣鬱痰凝，阻隔胃脘，食入則噎，脈澀，難治。

旋覆花　代赭石　橘紅　半夏　當歸　川貝　鬱金　枇把葉 詒按：

旋覆代赭為噎膈正方。

食入則噎，肺氣先鬱，故加郁、貝、枇杷葉；

惟脈澀者正虛，可加人參。

鄧評：

病較前案稍深，故用藥亦較進步。

脈澀不獨為正虛，抑且為血痹。

孫評：

宜加蔞皮。

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【脈疾徐不常】

食格不下。

中氣大衰，升降失度。

旋覆花　代赭石　麥冬　茯苓　半夏　廣皮　人參　枇杷葉 詒按：

此因中氣大傷，故用參、麥。

鄧評：

脈疾徐不常，卻係中氣大衰，制劑精幻可法。

 

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【朝食暮吐】

肝胃克賊，病屬反胃。

旋覆花　代赭石　茯苓　半夏　吳萸　生薑　秔米　人參　枇杷葉 詒按：

此專治吐，故加薑、萸。

鄧評：

論病立方，悉中肯綮。

蓋此病不特胃土虛寒，且有肝邪賊克。

穀之不入，非胃之不納，有痰飲以阻之耳。

是當以下氣降痰為法；

代赭之用，先得我心矣。

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【旋覆代赭湯】

詒按：

識既老當，筆亦爽健。

鄧評：

功夫紳熟，自能意到筆隨。

因氣生痰，痰凝氣滯，而中焦之道路塞矣。

由是飲食不得下行，滓液不得四布，不饑不食，口燥便堅，心悸頭運，經兩月不愈。

以法通調中氣，庶無噎膈腹滿之慮。

旋覆代赭湯加石菖蒲　枳實　陳皮 詒按：

論病則源流俱沏，用藥則標本兼到，細膩熨帖，傳作何疑 鄧評：

此等識見，超出尋常，好在不因以下數證而誤用滋補。

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【中氣迭傷】

不能健運，朝食暮吐，完穀不腐。

診得脈虛色黑，腰腳少力，知不獨胃病，腎亦病矣，此豈細故哉。

人參　附子　川椒　茯苓　益智仁 再診：

前方去川椒益智　加川連　肉桂 詒按：

完穀不腐，色黑腰軟，腎傷之徵也；

改方加桂連，是交濟法。

鄧評：

此釜底增薪法。

惟嘔吐病究竟難免肝陽不和，今看其轉方易入連、桂可知。

孫評：

方中可入乾薑與茯苓同用，佐人參溫胃之力

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【評選靜香樓醫案下卷】

長洲尤怡在涇著

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【伏氣門】

肝陰素虧，溫邪擾之，發為痙病，神昏骱齒，瘛瘋不定。

法當滋養肝陰，以榮筋脈，清滌痰熱，以安神明者也。

若能應手，尚可無慮。

羚羊角　茯神　鉤藤　貝母　阿膠　鮮菖蒲　竹瀝 詒按：

此證若表邪未解，當去阿膠，加小生地或鮮生地。

又按：

此係伏氣發溫之證，與外感風溫有內外之別。

此證邪由少陰外發，潰入厥陰，故見證如此。

羚羊角、鉤藤，熄風清熱，皆治標之品也。

若圖其本，當從陰分托邪，俾得外達三陽，再與隨經清泄，乃奏全功。

病原治法，詳載《溫熱逢原》中，茲不贅述。

鄧評：

阿膠不宜，擬換細生地、玄參。

揭明其義，極為確鑿。

想尤氏於伏氣溫病，猶未了然耶。

 

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【熱傷津液】

脈細口乾，難治。

蘆根　知母　川斛　蔗漿　細生地　麥冬　甘草　梨汁 詒按：

此存陰泄熱之正法，所云難治，想因脈細之故。

鄧評：

口乾僅為津液受傷，脈細則其元氣亦弱，故云難治。

熱不止，頭痛不已，紫斑如錦紋，咽痛。

表裏邪盛，最為重證。

犀角　豆豉　赤芍　玄參　牛蒡　丹皮　黃芩　甘草 詒按：

當加鮮生地。

鄧評：

頭痛不已，由肝膽之陽火太升，宜稍重養陰和陽。

再診：

去豆豉　丹皮　加桔梗　鮮生地　射干 鄧評：

桔梗恐有礙頭痛。

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【熱病】

十二日不解，舌絳口乾，胸滿氣促，邪火為患，亦已甚矣。

宜景岳玉女煎，清熱而存陰，否則神識昏冒矣。

鮮生地　石膏　麥冬　知母　竹葉　甘草 詒按：

此氣血兩燔之治法。

鄧評：

胸滿氣促，得無有痰濁內阻乎。

熱病，四日不汗，而舌黃、腹中痛、下利，宜先裏而後表；

不爾，恐發狂也。

大黃　柴胡　枳實　厚朴　赤芍 詒按：

先裏後表，因裏證已急，於病機固當如是。

鄧評：

既無寒熱往來，何以大黃與柴胡並用，殆恐其邪氣因下而陷乎。

 

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【舌乾脈數】

汗為熱隔，雖發之亦不得，惟宜甘寒養液。

雖不發汗，汗當自出，然必足溫，而後熱退乃吉。

青蒿　知母　蘆根　生地　蔗漿　竹葉 詒按：

養液以為作汗之源，是治溫要旨。

鄧評：

正虛邪鬱，亦是伏溫症一種乎。

擬加豆豉、玄參、茆根。

孫評：

足冷陰已損失，舌乾津亦耗傷，不發汗挽回亦不易，故云必足溫而後熱退乃吉也。

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【外感門】

頭面腫痛，此風邪上盛，宜辛涼解散。

荊芥　杏仁　桔梗　牛蒡　薄荷　甘草　馬勃　蒼耳子 鄧評：

風挾火邪，宜參降火之品，如玄參、銀、翹之屬。

風溫挾痰，留滯上焦，辛涼解散，原為合法，時至自解，不足憂也。

牛蒡　連翹　薄荷　川貝　豆豉　杏仁　桔梗　蔥白 詒按：

此風溫初起之方。

鄧評：

宜增瓜萎、鬱金，兼化痰熱。

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【風溫郁於肺胃】

咳而胸滿，痰多脅下痛，脈數口乾。

蘆根　薏米　瓜蔞　甘草　杏仁　紅花　桃仁　貝母 詒按：

桃仁、紅花，因脅痛而用之，以和血絡也。

若邪鬱可加豉、蒡，口乾可加翹、芩。

鄧評：

證情恐成肺癰。

再合瀉白散增鮮沙參，更覺著力。

脈右大，舌黃不渴，嘔吐黏痰，神躁語言不清，身熱不解。

此勞倦內傷，更感濕溫之邪，須防變端。

厚朴　茯苓　滑石　陳皮　竹葉　蔻仁　菖蒲根汁 詒按：

此溫邪而挾濕者，濕熱上蒙，故證情如是，比方可以為法。

鄧評：

脈右大舌黃，知肺胃受熱；

不渴，知復多痰濕。

用藥甚輕，而識見甚高。

惟薑炒川連，何不加用，此為莫解。

孫評：

濕甚於溫，濕痹清陽之候。

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【濕病門】

臍中時有濕液腥臭，按脈素大。

此少陰有濕熱也。

六味能除腎間濕熱，宜加減用之。

六味丸去山藥　加黃柏　萆薢　女貞子　車前子 詒按：

六味治腎間濕熱，前人曾有此論，藉以治臍中流液，恰合病機。

鄧評：

較六味原方為得力，誠可法可師之作。

 

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【瘧疾門】

暑風成瘧，噁心胸滿，和解則愈。

半夏　黃芩　茯苓　知母　厚朴　陳皮　竹葉　生薑 詒按：

小柴胡法之和解，和其表裏兩墳之邪也；

此之和解，和其濕熱兩混之邪也。

薑、夏、朴、廣，去其濕也；

芩、知、竹葉，清其熱也，兩意兼用，故亦云和解也。

又按：

此濕熱並重者，故清燥兼用。

此與下條皆暑濕內伏，發為時瘧之病。

苦辛宣洩，最為合法。

若拘拘子瘧疾之成方，概用柴胡、鱉甲則誤矣。

鄧評：

暑濕風邪乘於脾胃，亦宜和解為法，但與和解少陽用小柴胡者周乎不同，方中竹葉、生薑二味，極靈權妙。

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【暑風相搏】

發為時瘧，胸滿作噦，汗不至足。

邪氣尚未清解。

當以苦辛溫法治之。

藿香　半夏　杏仁　通草　厚朴　廣皮　竹葉 詒按：

此濕重於熱者，故用藥稍偏溫燥。

鄧評；

見證係痰濕阻遏胃氣所致。

觀方內杏仁、通草，殆肺氣亦共宣降，要之不越和解之法。

孫評：

點清時瘧，自然小柴胡之不合明矣。

 

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【瘧發而上下血溢】

責之中虛，而邪又擾之也。

血去既多，瘧邪尚熾，中原之擾，猶未已也，誰能必其血之不復來耶。

謹按古法，中虛血脫之證，從無獨任血藥之理。

而瘧病經久，亦必固其中氣。

茲擬理中一法，止血在是，止瘧亦在是，惟高明裁之。

人參　白朮　炮薑　炙草 詒按：

識見老確，議論精切。

所立理中一法，誠屬血脫益氣，固中止血之要藥。

惟愚意所欲商者，瘧來而上下血溢，必因瘧疾之熱，擾及血絡而然。

於理中法內，參用安營清絡之意，似乎更為周到。

且標本兼顧，於立方正意，亦不相刺謬也。

鄧評：

柳師所評極是。

擬加川連、歸身之屬，至丹皮炭、荊芥炭亦可權宜輔用。

孫評：

邪擾未已，則柳氏亦甚合派。

安營清絡，如丹皮、白芍之類。

三瘧，是邪伏陰分而發，非和解可愈。

久發不止，補劑必兼升陽，引伏邪至陽分乃愈。

人參　歸身　鹿角膠　杞子　鹿茸　附子　茯苓　沙苑 詒按：

陰瘧本有此法，而不能概用此法，須相題為之。

鄧評：

得元有精滑之症乎。

然脈必緩小者為宜，即見數象，亦必無力。

孫評：

必須瘧發於夜，寒重熱輕，且腰軟足痿等症，方可用此。

 

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【三陰瘧多有邪伏不解者】

痰凝不化者，邪滯血絡者，中下兩傷者，陽氣大傷，陰寒內侵者，治法多端，故云須相題為之。

瘧病方已，遂得脾約，脾約未已，又增厥疼。

心腹時滿時減，或得身熱汗出，則疼滿立止。

明係瘧邪內陷於太陰陽明之間，是必邪氣仍從少陽外達，則不治疼而疼自止，不治脹而脹自消矣。

詒按：

論病已得要領，惜方佚未見。

鄧評：

擬用小柴胡合二陳、枳朮，並參金鈴子散。

瘧後，脅下積癖作疼，夜熱口乾溺赤。

陰虛邪伏。

宜鱉甲煎。

鱉甲　白芍　青皮　丹皮　首烏　柴胡　知母　炙草 詒按：

此邪伏陰分之治法。

當歸亦可加入；

鄧評：

此與三一案宜升陽者，不啻天壤之殊。

 

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【瘧後】

脅下積痞不消，下連少腹作脹。

此肝邪也。

當以法疏利之。

人參　柴胡　青皮　桃仁　茯苓　半夏　甘草　牡蠣　黃芩　生薑 詒按：

此小柴胡法也。

加青皮以疏肝，桃仁以和瘀，牡蠣以軟堅，用意可云周到。

惟少腹作脹，乃肝邪下陷之證。

若再加川棟子、歸尾、延胡，似更完密。

鄧評：

瘧母以此法緩消，極稱妥善。

想其不用仲聖之鱉甲煎丸者，良以中虛作張故也。

再合金鈴子散亦未嘗不可。