【增補評注柳選醫案】

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【心脈獨大】

口乾易汗，善怒血逆。

此心陰不足，心陽獨亢。

宜犀角地黃湯。

犀角地黃湯加茅根　甘草　山梔 詒按：

方案均精簡熨帖。

鄧評：

此肝陽未嘗不亢。

蓋肝陽過升，脈乃上溢，溢則並火於心脈矣。

茅根宜易丹皮。

痰中有血點散漫，此心病也。

口乾心熱，當是傷暑，因暑喜歸心故耳。

生地　茯神　扁豆　甘草　丹皮　竹茹　麥冬　藕汁 詒按：

方法清靈可喜。

鄧評：

血點散漫，為心經之血。

生地應是鮮生地。

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【葛可久論吐血治法】

每於血止瘀消之後，用獨參湯以益心定志。

茲以陰藥參之，慮其上升而助肺熱也。

人參　沙參　生地　阿膠　牛膝　夫苓 詒按：

此失血後服人參，一定之法。

鄧評：

參以陰藥，較獨參湯更勝一籌 勞傷失血，心下痛悶，不當作陰虛證治。

但脈數咳嗽潮熱，恐其漸入陰損一途耳。

生地　桃仁　楂炭　鬱金　赤芍　製大黃　甘草　丹皮 治按：

此證如早服補澀，則留瘀化熱，最易致損。

須看其虛實兼到，絕不犯手。

鄧評：

此方以導瘀熱為主。

是二虛一實，先治其實之旨。

孫評：

認定痛悶著筆。

點清血症致損之由，使人豁然開朗。

如此評論，有益於人不少

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【閉不足而陽有餘】

肝善逆而肺多鬱。

脈數氣喘咳逆，見血脅痛。

治宜滋降，更宜靜養；

不爾，恐其血逆不已也。

小生地　荊芥炭　白芍　童便　鬱金　藕汁　小薊炭 詒按：

此亦氣火上逆之證。

可加牛膝、丹皮。

鄧評：

此風熱挾木火，郁逆子肺絡，故方法務取輕靈。

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【離經之血未淨】

而鬱於內，寒熱之邪交煽，而亂其氣，是以瞠滿嘔泄，寒熱口燥。

治當乎其亂氣，導其積血，元氣雖虛，未可驟補也。

丹皮　楂炭　澤蘭　赤芍　鬱金　丹參　牛膝　小薊 詒按：

此證挾外感之邪，可加荊芥炭、黑棺豆衣。

鄧評：

此失血中偶有之症，故絕少成法可遵。

竊思失血之後，中氣必虛，木火必亢。

就此見證，不但有寒熱交煽之邪，抑且有土木相仇之意，戊己丸法亦可參用。

至柳師所加，固未嘗不善也，方中牛膝可去之。

孫評：

荊芥炒炭，既祛外風，又導瘀血，最有巧思。

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【久咳見血】

音喑咽痛，乍有寒熱。

此風寒久伏，傷肺成勞。

擬錢氏補肺法，聲出則佳。

阿膠　杏仁　馬兜鈴　牛蒡　薏仁　貝母　糯米 鄧評：

錢氏補肺法內用甜杏仁。

此係風寒久伏，當以苦杏為准。

若進步求治，可仿葛氏保和湯例。

又膏方：

阿膠　貝母　甘草　橘紅　杏仁　蘇子　米糖　白蜜　薑汁　紫苑　木通　梨汁　桔梗　牛膝　蘿蔔汁　茯苓 詒按：

此正虛邪實之證，用藥能兩面兼顧，尚稱穩適。

鄧評；

輕靈合度，殆即保和湯而變通之耶。

 

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【虛損門】

虛損至食減形瘦，當以後天脾胃為要。

異功散五六服，頗得加穀。

今春半地氣上升，肝木用事，熱升心悸，汗出復咳，咳甚見血，肝陽上熾，絡血遂沸。

昨進和陽養陰之劑，得木火稍乎，仍以前方加白芍，制朋：

安土。

生地　白芍　麥冬　阿膠　女貞子　甘草 詒按：

方亦穩合。

可加牡蠣、丹皮。

鄧評：

隨機應變，醫之能事也。

今陽火內動，故須陰靜之藥以制之，勿汲汲乎培土可也。

孫評：

柳氏加味，亦是和陽養陰。

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【羅氏論虛勞之證】

多因邪伏血鬱而得，不獨陰虧一端也。

臨晚寒熱，時減時增，其為陽陷入陰可知。

滋腎生旰，最為合法，略加損益，不必更張也。

熟地　白芍　茯苓　丹皮　山藥　柴胡　炙草　鱉甲 詒按：

於養陰中，加柴胡以達邪，佐鱉甲以搜陰。

虛實兼到，極為靈巧。

然既云邪伏血鬱，似宜加當歸。

鄧評：

凡由寒熱成勞者，惟羅氏立法為最善。

今觀此方，便覺更勝一籌，所謂在於臨時權衡耳。

所云血鬱宜加當歸，以其能活血疏邪。

孫評：

邪伏血鬱，淺學者每蠻補不已，致邪愈伏則陰愈傷，血愈鬱則火益熾，虛勞死症成而至不可挽矣。

實則仲景大黃庶蟲丸、薯蕷丸、鱉甲煎丸三方，早示法則矣。

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【邪伏血鬱】

用當歸之辛潤者以透之，最切最妙之法也。

柳氏於按語中申明之，省許摹擬矣。

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【熟地改用生地極佳】

再診：

熱漸減，頭中時痛，脈數不退，喉中痰滯不清。

青蒿　丹皮　熟地　鱉甲　炙草　牛膝　茯苓　小麥 詒按：

似當兼清痰滯。

兩方中熟地，不如改用生地為穩。

鄧評：

此症肝陽已旺，頭中時痛，想係柴胡太升，鼓即改用青蒿，且痰滯不清，有欲咳之狀矣。

三診：

體雖不熱，脈仍細數，宜養陰氣。

 

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【六味丸】

去萸肉澤瀉加白芍牛膝青蒿鱉甲 鄧評：

前之陽升，仍由陰虛，既體不發熱，宜減去蒿、鱉，即有餘邪，丹皮足以清之，或再加當歸以疏托。

 

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【面黧形瘦】

脈虛而數，咳嗽氣促，腰膝無力，大便時溏。

此先後天俱虛，慮其延成虛損。

清潤治肺之品，能戕中氣，勿更投也 紫河車　熟地　山藥　萸肉　五味子　丹皮　茯苓 杜仲　澤瀉　牛膝　加蜜丸每服五錢 詒按：

案語浮治虛要旨，方亦精當。

鄧評：

審見證，先天受傷為重，鼓用藥以培補先天為要。

孫評：

今人凡遇咳嗽，不察虛實，率用清潤肅肺，不知能戕中氣，反速其死。

今指明其弊，有功不少。

 

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【絡脈空隙】

氣必遊行作痛，最慮春末夏初，地中陽氣上升，血隨氣溢，趁此綢繆，當填精益髓。

蓋陰虛咳嗽，是他臟累及於肺，若治以清涼，不獨病不去而胃傷食減，立成虛損，難為力矣。

熟地　金櫻子膏　鹿角霜　五味子　湘蓮子　萸肉　山藥　茯苓　海參（漂淨熬膏）右為細末即以二膏搗丸 詒按：

此必有遺精、腰酸等證，故用藥亦不重在咳嗽也。

鄧評：

看方藥知有遺精之證，然與咳嗽合推，大都挾肝陽化火，上升下降所致；

　遊行作痛，亦由乎此。

方內鹿角霜恐有所礙，擬再加丹皮、白芍、牡蠣、旋覆花。

孫評：

柳氏如是指明，省學者摹擬。

 

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【汗病門】

汗出偏沮，脈來不柔，時自歇止。

知肝陽有餘，而胃陰不足，於是稠痰濁火，擾動於中，壅滯於外。

目前雖尚安和，然古人治未病，不治己病。

知者見微知著，須加意調攝為當。

人參　川石斛　麥冬　南棗　製半夏　丹皮　茯苓　炙草　小麥 詒按：

此想係左半有汗，右半無汗之證。

細繹案語，是防其將患偏痱之意。

鄧評：

此即《金匱》麥門冬湯法，蓋用古能化，加減悉當。

孫評：

柳氏如此指點，是真有書本功夫者。

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【心陰不足】

心陽易動，則汗多善驚；

腎陰不足，腎氣不固，則無夢而泄。

以汗為心液，而精藏於腎故也。

生地　茯神　甘草　麥冬　川連　柏子仁　元參　小麥　大棗 詒按：

案語心腎並重，方藥似專重於心。

再加五味子、牡蠣、沙苑等攝腎之品，則周匝矣。

鄧評：

洞達病情，了無疑義。

原方已屬乎妥，再加斂攝之品，尤為切實。

 

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【諸鬱門】

中年脘悶，多曖多咳，此氣鬱不解也。

納穀已減，未可破泄耗氣，宜從胸痹例，微通上焦之陽。

薤白　瓜蔞　半夏　桂枝　茯苓　薑汁 詒按：

方法輕靈。

鄧評：

病由痰氣交阻，肺胃不主通降，擬加枇杷葉、竹茹、旋覆花。

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【鬱氣凝聚喉間】

吞不下，吐不出，梅核氣之漸也。

半夏　厚朴　茯苓　蘇梗　旋覆花　橘紅　枇杷葉　薑汁 詒按：

此於《金匱》成方中，加旋覆，杷葉，最有巧思。

鄧評：

此係鬱氣凝痰互阻其間，用《金匱》四七湯，本千古不易之理。

加味卻亦靈穩。

如用噙化丸，更屬相宜。

寒熱無期，中脘少腹遽痛，此肝臟之郁也，鬱極則發為寒熱；

頭不痛，非外感也。

以加味逍遙散主之。

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【加味逍遙散】

詒按。

此木鬱達之之法。

鄧評，此亦治肝鬱祖方。

認證既確，投劑必效。

病從少陽，郁入厥陰，復從厥陰，逆攻陽明，寒熱往來，色青，顛頂及少腹痛，此其候也。

泄厥陰之實，顧陽明之虛，此其治也。

人參　柴胡　川連　陳皮　半夏　黃芩　吳萸　茯苓　甘草 詒按：

此從左金、道遙化裁而出。

若再合金鈴子散，似更周到。

鄧評：

推論病源，思路曲折，立方亦有精義。

以小柴胡去薑棗治少陽，左金泄厥陰，二陳和陽明，其用果在斯乎。

孫評：

細考案方之意，當有噁心嘔吐之症。

此血鬱也，得之情志，其來有漸，其去亦不易也。

旋覆花　薤白　鬱金　桃仁　代赭石　紅花 詒按：

此必團血鬱，而絡氣不通，有胸膈板痛等見證，故立方如此。

鄧評：

想係胸痹噎膈之類，法取降逆祛痰導瘀。

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【嘔噦門】

胃虛氣熱，乾嘔不便。

橘皮竹茹湯　加蘆根　秔米 鄧評：

方用參、粳補胃虛，蘆、茹清胃熱，薑、橘開痰氣，既輕靈，復切實。

再診：

嘔止熱退。

石斛　茯苓　半夏　廣皮　麥冬　秔米　蘆根　枇杷葉 鄧評：

轉方合度。

三診：

大便不通。

生首烏　玄明粉　枳殼 鄧評：

急則治標之法。

四診：

大便通，脈和。

惟宜滋養。

石斛　歸身　秦艽　白芍　丹皮　炙草　茯苓　廣皮 詒按：

迭用四方，運意靈巧，自能與病機宛轉相赴。

鄧評：

至此大勢去矣，故惟和養為宜。

而用石斛、秦艽，丹皮者，腸中之燥熱殆未盡清耶。

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【下既不通】

勢必上逆而為嘔，所謂幽門之氣，上衝吸門是也，治法自當療下。

但脈小目陷，中氣大傷，宜先安中止嘔。

嘔定再商。

人參　茯苓　刺蒺藜　竹茹　半夏　廣皮　蘆根　石斛 詒按：

似當兼通幽門，乃能止嘔，擬加生枳實。

鄧評：

凡中虛嘔吐者，慎勿因便秘而峻導，導則徒傷胃氣也，放謂宜失安中，誠閱歷有得之言。

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【痛嘔之餘】

脈當和緩，而反搏大，頭運欲嘔，胸滿不食，神倦欲臥，慮其土嘖木張，漸致痙厥。

法當安胃清肝，亦古人先事預防之意。

半夏　茯苓　廣皮　白風米　鉤藤　竹茹　枇把葉　鮮佛手 詒按：

議論極是，但恐藥力不足以濟之，然虧卻清穩。

所謂清肝者，只不過鉤藤、竹茹而已，擬再加木瓜、白芍，較似有力。

鄧評：

既恐土嘖，而立方不以補中，只云安胃清肝者，為脈反搏大故也。

片語隻字，具見斟酌。