【醫學百科●十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎】

楊籍富

【醫學百科●十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎】

 

拼音

 

shíèrzhǐchángwèifǎnliújídǎnzhīfǎnliúxìngwèiyán

 

疾病代碼ICD:K31.8

 

疾病分類消化內科

 

疾病概述本病為原發性食管運動障礙性疾病之一，可發生于任何年齡，40～50歲以后多,十二指腸內容物膽汁、胰酶及堿性腸內容物反流入胃內稱十二指腸胃反流(duodenogastricreflux，DGR)，堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現象。

 

患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經官能癥癥狀，體征常表現為上腹壓痛。

 

疾病描述本病是一種以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動(高幅蠕動收縮并伴有收縮時限的延長)為主要特點的獨立性疾病，為原發性食管運動障礙性疾病之一，可發生于任何年齡，40～50歲以后多,十二指腸內容物膽汁、胰酶及堿性腸內容物反流入胃內稱十二指腸胃反流(duodenogastricreflux，DGR)，堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現象。

 

過去人們認為某種程度上的DGR有助于緩沖胃內酸度。

 

過量的DGR由于十二指腸膽汁內容物破壞胃黏膜屏障而導致胃炎。

 

稱膽汁性胃炎或膽汁反流性胃炎(bilerefluxgastritis，BRG)或堿性反流性胃炎(alkalinerefluxgastritis，ARG)。

 

病理性DGR多發生在術后胃，如胃大部分切除后，膽囊切除術或膽腸吻合術后。

 

近年來隨著胃腸運動病理生理研究的不斷深入，人們逐漸認識到幽門功能不全，胃竇、十二指腸協調運動障礙可產生自發性DGR。

 

過量的DGR不僅在胃炎發病機制上有重要作用，而且與胃潰瘍，反流食管炎的發生和功能性消化不良的某些癥狀有關，女性多于男性。

 

癥狀體征患者常訴中上腹持續性疼痛，飯后加劇，制酸藥無效，甚至反而加重癥狀。

 

少數患者可表現為胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚間或清晨空腹時嘔吐“苦水”或膽汁，時而混有食物，嘔吐后并不緩解。

 

患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經官能癥癥狀，體征常表現為上腹壓痛。

 

疾病病因十二指腸反流液致病尚有以下因素：1.膽汁在酸性介質中，特別在缺血條件下對胃黏膜損害作用加重。

 

2.膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對胃黏膜的破壞作用最大。

 

3.胃潰瘍患者，胃內膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長增多。

 

4.在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。

 

5.胃排空遲緩，延長了膽汁和胃黏膜的接觸時問。

 

病理生理1.DGR的發生機制胃運動生理研究證明幽門多數時間處于開放狀態，少量十二指腸反流至胃內不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱生理性DGR。

 

大量DGR的發生常見于以下幾種情況：(1)胃手術后DGR：術后胃DGR發生率5%～60%。

 

術后胃由于損害了幽門正常的解剖結構和生理功能，導致幽門抗DGR屏障作用喪失，使過量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導致殘胃炎和膽汁性嘔吐。

 

Griffiths報告7l例術后胃，41.9%見膽汁反流，61.5%有彌漫性胃炎。

 

胃手術后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術是胃空腸吻合，故確切的應稱為小腸胃反流(entro-gastricreflux)，小腸胃反流的嚴重程度與術式有明顯關系，按出現的嚴重性依次排列如下：①幽門成形術。

 

②迷走神經干切斷加幽門成形術。

 

③胃空腸吻合術。

 

④BillrothⅠ式胃切除術。

 

⑤BillrothⅡ式胃切除術。

 

(2)原發性幽門功能障礙：現代的胃腸運動功能研究證明某些病理性DGR并非胃術后發生，而是源于幽門本身的缺陷，幽門括約肌功能失調，如幽門開放時間延長，幽門高壓帶功能障礙等導致大量十二指腸內容物反流入胃。

 

1973年Fisher應用灌注式法測定幽門高壓帶的壓力為(5.3±0.5)mmHg，國內張錦坤及羅金燕等也曾用腔內金屬傳感器法證實了幽門高壓帶的存在。

 

人們認為胃十二指腸屏障壓(GDBP=幽門壓-十二指腸壓)具有抗反流作用，當GDBP降低時，則引起DGR發生。

 

國內報告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對照組。

 

動物實驗觀察到在消化期間移行性復合運動(interdigestivemigratingmotorcomplex，MMC)Ⅱ相時，由于非典型的節段性收縮同時伴有DGR發生。

 

在人DCR也同樣發生在MMCⅡ相，其機制可能是：①在MMCⅡ相時，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。

 

②由于MMCⅡ相小規則的運動和壓力變化而產生一定的壓力梯度使十二指腸內壓增加而發生腸胃反流。

 

(3)胃排空遲緩：無論是特發性或繼發性的胃排空遲緩(如特發性胃輕癱，糖尿病胃輕癱)，由于胃蠕動和幽門功能障礙使GDBP降低而導致大量的十二指腸反流，一旦DGR發生，又可進一步使胃排空緩慢，因此有人認為胃排空遲緩和DGR可互為因果(胃排空遲緩DGR)。

 

(4)肝膽疾患：肝硬化門脈高壓患者有較高的DGR發生率，其機制被認為是由于門脈高壓引起循環障礙，加之繼發性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調節，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。

 

許多膽道疾患(膽囊炎、膽結石、膽囊切除術后等)伴有明顯的DGR現象，由于膽道疾病，使膽囊儲備、濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經幽門入胃。

 

自主神經功能紊亂，過度吸煙、飲酒、情緒波動、生活規律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇、十二指腸的逆蠕動和幽門的張力下降，導致胃、十二指腸動力功能失衡，為反流物通過幽門提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發生。

 

2.膽汁反流性胃炎(BRG)的發病機制胃手術如胃大部分切除一般在數月或數年后即由于膽汁的反流而發生殘胃炎或膽汁反流性胃炎(BRG)，并產生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。

 

大量動物實驗和臨床觀察證明，膽汁和十二指腸內容物反流到胃可引起胃炎，并發現胃炎的范圍和嚴重性與膽汁反流的程度有線性關系，并與反流成分有關。

 

膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時對胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H 反向彌散增加，從而引起肥大細胞釋放組胺，導致胃炎發生。

 

大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發生胃炎，而且和胃潰瘍的發生有關，RhodesJ等(1972)發現胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機制可能是通過細胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過量首先損傷胃黏膜，繼而發生增生性改變，腸化并形成潰瘍。

 

此外，DGR可同時反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發生機制中起重要作用，稱為十二指腸胃食管反流(DGER)。

 

有的研究報告DGR與食管癌和殘胃癌發生也有關。

 

診斷檢查

 

診斷如果有明確的胃手術，膽腸吻合術等病史，有典型的癥狀和胃鏡檢查及病理組織學檢查，診斷DGR和BRG并不困難；

 

如無手術史、DGR和BRG的臨床癥狀并無特異性，診斷較為困難。

 

可借助于超聲檢查、核素技術、胃內24hpH監測或胃內24h膽紅素監測手段評估和診斷。

 

實驗室檢查人們采用許多技術檢測和評估DGR，并試圖判別生理性DGR與病理性DGR。

 

近年來由于生物醫學工程技術的不斷進步和發展，使得臨床上能較客觀的評估DGR。

 

1.胃內pH值監測24h胃內pH值連續監測可作為檢測DGR的一種有效方法，試驗在近似生理條件下進行，可獲得白晝(包括進餐、餐后)、夜間24h立、臥位的全部資料。

 

正常人空腹時胃內pH值很少＞2，進食及餐后pH升高，進餐可使胃內pH值升至4.0以上，約30～40min左右回到基線.在后半夜或清晨可見短時的pH值升高，pH值從基線上升至4～6，有人將此稱之為pH逆轉現象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關，也有人認為與迷走神經活動減弱有關或與泌酸功能低下有關。

 

國內龔均等研究報告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日間有3次與飲食有關的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自發的pH值上升可能與十二指腸胃反流有關。

 

有研究表明正常人也存在DGR，但持續時間短，約1h左右，發生次數較少，＜3次/d。

 

由于胃內，pH值個體差異變動較大，且影響因素眾多，如胃酸、飲食緩沖、胃排空、咽下唾液、自發性反流等，使建立合適的DGR診斷標準顯得非常困難，至今國內外尚無如胃食管反流(GER)那樣建立具體的、較統一的DGR診斷指標。

 

有作者曾對30例慢性胃炎、10例自愿受試者作24h胃內pH值監測，結果表明DGR( )者pH＞4以上的時間明顯增多。

 

2.胃液Na 測定十二指腸液Na 濃度較高，并穩定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩定(膽汁是間斷的從膽道排入腸道)，同時反流入胃中的Na 不被胃酸破壞和失活，并具備檢測方便的特點，可作為DGR的一個診斷指標。

 

有人研究，在胃腔pH值監測同時抽取胃液定時測定其Na 和膽酸含量，發現三者之間有良好的線性關系，Na 濃度的檢測不失為判斷DGR的一種簡單易行的方法。

 

本院曾對DGR( )胃炎組(28例)和DGR(-)胃炎組(24例)測定空腹胃液Na 濃度，DGR( )組為(62.87±8.31)mmol/L，DGR(-)組為(32.18±4.67)mmol/L，2組Na 含量相差顯著(P＜0.01)。

 

3.空腹胃液膽酸測定膽酸常見于有DGR的胃內，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標記物”。

 

測定其在胃液內的濃度對了解反流程度有重要意義，但是插管過程的刺激易造成人為反流，即使抽取空腹胃液，其膽酸含量將受影響，可出現假陽性結果；

 

另一方面，十二指腸液中出現膽汁依賴于膽囊的排空，膽汁若不排泄入十二指腸，會造成假陰性結果。

 

應用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時間為70min。

 

因而持續收集胃液，測定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽性率。

 

有作者采用持續抽吸胃液90min，以總膽汁酸量≥100μmol/h或膽酸濃度≥1000μmol/L為診斷DGR的標準，與放射性核素相比較，前者符合率為80%，后者為70%。

 

4.微量膽紅素測定24h膽汁反流監測儀(24-hourbilerefluxmonitoring)DGR物中的主要成分是堿性腸液、膽汁及胰酶等。

 

用膽紅素的存在來評估是否有DGR發生，生理性抑病理性。

 

晚近應用光纖維傳感技術設計的微量膽紅素檢測儀(fideroptictechniquefor24-hourbilerefluxmonitoring)(Bilitec，2000)問世。

 

膽紅素的特征吸收光譜峰值在450nm。

 

應用此技術，不僅可以定性DGR，同時也可定量膽汁反流的多少，通過多項參數的分析，對評估膽汁反流有重要意義，同時也可監測胃食管膽汁反流的情況，常用于Barrett食管，酸性反流藥物治療無效的食管炎，胃切除后殘胃炎的評價等。

 

檢查時需空腹6h以上，從鼻腔插管，將傳感器置于下食管括約肌下5cm處，進標準餐(限制酒精，飲料和酸性食物以及色素等)固定導管，佩帶式記錄儀進行24h可移動式監測、結果經微機軟件處理分析包括24h膽汁反流總次數，反流超過5min的次數，最長反流時間以及反流總時間的百分比等。

 

該技術所檢測的是膽汁反流，因此受MMC時相的影響。

 

在某些肝病如先天體質性黃疸(Gilbert病和DubinJohnson綜合征)時則不適用。

 

另外，在酸性環境中，由于膽紅素轉化為二聚體，光吸收峰值由453nm變為400nm，其檢測值將降低。

 

其他輔助檢查1.胃鏡和組織學檢查胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見胃黏膜充血水腫呈顆粒狀，血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛、壞死及出血灶。

 

組織學檢查：除有明顯的炎細胞浸潤外，尚可見到小片狀糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等改變。

 

內鏡可了解反流的程度、胃炎的嚴重性，但內鏡下不能定量，且內鏡檢查本身可引起反流的發生，因此有較高的假陽性率出現。

 

2.放射學檢查早期診斷DGR是采用插管法，將導管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導致的患者不適感和對幽門生理功能的影響，且在判斷常常時有主觀色彩，因此假陽性率較高。

 

現今此法基本被廢除。

 

3.胃腸壓力測定用壓力傳感器或灌注式導管測定胃竇、幽門及十二指腸壺腹部的壓力。

 

DGR患者大多數有胃竇、幽門壓力降低、十二指腸壺腹部壓力上升。

 

4.胃內堿灌注激惹試驗當胃內灌注堿性溶液(0.1NNaOH20ml/次)后出現上腹痛、伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽性。

 

此試驗敏感，簡單易行并具有特異性。

 

5.核素檢查采用通過肝由膽汁排泄的核素閃爍圖，非侵入地測定反流，無機械刺激且在近似生理條件下進行，能較精確的測定有無反流及反流量。

 

目前國內外學者一致認為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術是DGR定量的“金指標”，優于胃鏡檢查及空腹膽酸測定。

 

本方法敏感性較高，當胃內放射性與靜脈注入總量比率＞1%時即呈陽性，且重復性好(75%)，已成為十分有價值的研究工具和臨床診斷手段。

 

但放射性核素檢查也有一定缺陷，因胃的解剖位置難以準確定位而降低了此技術的準確性，以致影響DGR的定量結果。

 

胃的核素集中區常常難以代表胃的真實輪廓，特別是胃竇部更難以描繪，肝、十二指腸-腸襻的覆蓋也將影響其準確性，雖然可以限定范圍，但這些區域的活性常不恒定。

 

患者臥位或立位時身體活動加大核素集中區判定的難度。

 

以上諸因素，可造成診斷偏差。

 

6.超聲檢查KingPM等(1984)首先采用實時超聲法檢測DGR，隨后HauskenT等(1991)用彩色多普勒超聲技術觀察胃內容物的流動和反流，此法代表DGR評估技術的飛躍，非侵入性，可重復性好，并能量化DGR。

 

具體步驟如下：禁食1夜取坐位，在2min內攝入1份液體試驗餐(400ml肉湯或牛奶)，將探頭置于幽門平面水平，觀察胃竇，幽門及十二指腸近端。

 

根據彩色信號(液體流向遠端呈藍色，反流為紅色)判斷是否反流，其DGR的嚴重程度可根據其頻率和強度進行評估。

 

該技術不足之處是目前只能用液體試餐測定DGR，同時由于腸脹氣或腹壁脂肪層厚等因素影響，常常帶來一些技術的困難。

 

鑒別診斷1.淋巴細胞性胃炎是新近確認的一種胃炎，以T淋巴細胞密集浸潤于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮為特點，并以胃體黏膜最為顯著。

 

淋巴細胞性胃炎可并發于痘疹樣胃炎、HP感染胃炎、乳糜瀉、胃黏膜皺襞巨肥癥、淋巴細胞結腸炎、膠原性結腸炎等病，其中以痘疹樣胃炎最常見。

 

本病發病原因不清楚，可能是胃黏膜對并發疾病黏膜組織的一種免疫反應。

 

本病也可獨立發病。

 

2.嗜酸性胃炎是以胃壁任何一層或各層都有顯著的嗜酸性細胞浸潤為特點的慢性胃炎。

 

本病好發于有過敏性狀態或外周性嗜酸細胞增多癥患者，也可能是嗜酸性胃腸炎的一部分。

 

病變最易侵犯胃竇部黏膜，兒童患者胃竇部受累幾乎達100%。

 

黏膜浸潤可引起糜爛，黏膜活組織檢查時可見嗜酸細胞侵入上皮細胞層內，并可見上皮細胞壞死、再生，活化的嗜酸細胞脫顆粒，提示組織損傷系由嗜酸細胞釋放毒性物質所致。

 

嗜酸性胃炎也可侵入胃竇肌層，引起胃竇局部僵硬、狹窄及排空障礙。

 

治療方案1.內科治療(1)一般治療：臥床休息，清淡飲食，少量多餐，戒煙禁酒。

 

(2)藥物治療：使用能抑制或減少反流和保護胃黏膜的藥物，下列藥物可以選用。

 

①考來烯胺(消膽胺)是一種陰離子交換樹脂，與膽汁酸有親和力，服用后可與膽酸結合，減少可溶性膽酸的濃度，防止胃炎的發生，用藥時間超過3個月，并要求補充脂溶性維生素。

 

②多潘立酮是胃多巴胺受體阻滯藥，加強胃腸蠕動，促進胃排空，減少膽鹽和黏膜接觸時間。

 

③新一代全胃腸道促動劑西沙必利(普瑞博思)是5-HT4受體激動劑，通過興奮膽堿能受體而增加腸肌間神經叢乙酰膽堿的釋放，協調胃竇、幽門十二指腸運動增加胃排空，對控制DGR的發生有較好的療效。

 

④由于膽酸需要在H2的介導下才構成對胃黏膜的損傷，因此抗分泌藥對保護胃黏膜有一定的作用。

 

⑤熊去氧膽酸(UDCA)可抑制膽酸的合成，服用后膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使去氧膽酸和石膽酸的濃度相對減少，故有較好療效。

 

⑥鋁碳酸鎂(胃達喜，Talcid)是層狀晶格結構體，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續阻止膽酸和溶血卵磷脂對胃黏膜的損傷，增強胃黏膜保護因子作用，治療膽汁反流性胃炎總有效率可達90%。

 

此外，雙八面體蒙脫石(思密達)、復方谷氨酰胺(麥滋林-S)、復方三硅酸鎂(蓋胃平)、甘珀酸鈉(生胃酮)和支鏈淀粉等均可選用。

 

(3)靜脈高營養治療：使胃腸道處于休息狀態，減少膽汁反流的發生，并補充必要的熱卡，電解質。

 

2.外科治療某些患者，尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療，手術的方式有若干，但以Roux-en-Y形手術效果最佳。

 

并發癥患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經官能癥癥狀。

 

預后及預防

 

預后：大部分患者經內科治療，病情恢復較好。

 

某些患者，尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療。

 

預防1.如為胃手術后而引起的DGR和BRG，則選擇術式非常重要。

 

2.如為自主神經功能紊亂，過度吸煙、飲酒等生活規律變化引起胃腸激素分泌紊亂而致的DGR則加強體質鍛煉，改變生活方式非常重要。

 

流行病學在健康人群中DGR發生率10%左右。

 

在我國人群中總發病率尚缺乏系統報告，從胃鏡檢查診斷，術后胃DGR發生率在60%左右。

 

DGR的嚴重程度以及BRG的發生情況與術式有關。

 

最近國內有人用24h胃內pH監測法證實在凌晨2∶00～5∶00大約80%的健康人胃液有堿化現象，胃內pH＞4的時間持續約60min左右，認為可能與生理性腸內容物堿性反流有關。

 

特別提示加強體質鍛煉，改變生活方式非常重要。

 

如為胃手術后而引起的DGR和BRG，則選擇術式非常重要。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shierzhich ... iuxingweiyan_36102/