【醫學百科●韋格納肉芽腫】

楊籍富

【醫學百科●韋格納肉芽腫】

 

拼音

 

wéigénàròuyázhǒng

 

英文參考

 

Wegenergranulomatosis

 

疾病別名韋格內肉芽腫

 

疾病代碼ICD:M31.3

 

疾病分類呼吸內科

 

疾病概述韋格納(Wegenergranulomatosis，WG)肉芽腫是一種臨床表現復雜、預后不良的系統性壞死性血管炎疾病，其特征為全呼吸道都發生肉芽腫性病變，有系統性壞死性血管炎和腎小球-腎炎。

 

男女發病之比為3∶2，發病高峰年齡為30～50歲。

 

本病起病緩慢，全身癥狀有周身不適、疲乏無力、厭食、消瘦和發熱。

 

發熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發性感染有關，也可發生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發癥狀出現。

 

約2/3以上的患者以鼻、咽、口腔癥狀和發熱為首發癥狀。

 

疾病描述韋格納(Wegenergranulomatosis，WG)肉芽腫是一種臨床表現復雜、預后不良的系統性壞死性血管炎疾病，其特征為全呼吸道都發生肉芽腫性病變，有系統性壞死性血管炎和腎小球-腎炎。

 

Klinger(1931)首次報告一例，解剖為“結節性多動脈炎的界限型”。

 

Wegner于1936年報告3例，1939年又報告18例，并根據活檢和尸檢資料將本病命名為“鼻源性肉芽腫”，主要累及動脈和腎臟，命名為韋格納肉芽腫。

 

至1950年Godman和Churg從病理學方面詳細系統地闡述了本病。

 

1973年Fauci和Wolff進一步觀察了WG的治療和預后。

 

癥狀體征男女發病之比為3∶2，發病高峰年齡為30～50歲。

 

本病起病緩慢，全身癥狀有周身不適、疲乏無力、厭食、消瘦和發熱。

 

發熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發性感染有關，也可發生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發癥狀出現。

 

約2/3以上的患者以鼻、咽、口腔癥狀和發熱為首發癥狀，以關節痛、眶內腫物、皮膚、肺、耳受累癥狀發病較少，偶爾以腎炎為早期表現而無其他系統受累癥狀，個別患者以原因不明高熱為首發癥狀。

 

2/3以上患者病變原發部位在鼻咽、口腔。

 

原發于關節、皮膚、肺及眼者少見。

 

根據病理特點、發病形式及臨床表現，本病可分為周身型和局限型(不完全型)，后者又分為3個亞型。

 

1.周身型(1)呼吸系統：多數患者以頑固性上呼吸道癥狀起病。

 

典型臨床表現是鼻腔分泌物持續性增多或長期有膿鼻涕，可同時出現鼻黏膜潰瘍及鼻旁竇疼痛。

 

典型起病方式以持續性上呼吸道感染或副鼻竇炎為特征，可持續數周到數月。

 

也可表現為嚴重鼻塞、鼻出血和鼻部疼痛。

 

鼻黏膜破壞后可出現壞疽性鼻炎。

 

此外還可發生鼻腔黏膜糜爛、壞死，軟骨和骨質破壞，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻。

 

有些患者開始無上呼吸道癥狀，而表現為咳嗽多痰、咯血、氣短、胸痛及胸部不適等下呼吸道癥狀。

 

個別患者表現為肋間肌疼痛、嚴重哮喘，伴有嗜酸粒細胞增多癥、一過性肺浸潤，聽診時兩肺有干、濕性啰音，呈游走性。

 

(2)皮膚：約半數患者出現皮膚損害，也是本病的早期表現之一。

 

臨床表現不一，可為過敏性血管炎引起的紫癜、瘀斑，也可為丘疹、水皰、缺血性潰瘍和皮下結節。

 

皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特征。

 

有時皮膚損害表現為滲出性多形性紅斑、毛細血管擴張及出血點。

 

上述病變多位于顏面、四肢，尤以關節伸側多見。

 

病程長者可有色素沉著和瘢痕形成。

 

(3)泌尿系統有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見表現。

 

雖然有些患者可無明顯腎病癥狀，然而一旦出現腎臟損害，且未及時給予妥當治療，通常可很快發展為急進型腎功能衰竭。

 

臨床及尿液檢查均無腎炎特征的患者，經腎穿刺活檢發現有局灶性腎炎的組織學改變。

 

腎臟損害表現為血尿、蛋白尿，有些患者表現有腎病綜合征的特征，同時伴有大量紅細胞管型、透明管型及顆粒管型。

 

繼這些改變之后，可出現少尿或無尿，同時伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實驗室改變。

 

(4)神經系統：約1/3的患者可出現神經系統表現，系血管炎或肉芽腫損傷所引起的癥狀，如昏迷、偏癱、蛛網膜下腔出血、腦神經麻痹、腦脊髓膜炎、運動失調和腦干病變等。

 

周圍神經受累的表現與典型結節性多動脈炎相同，也是非對稱性復合性單神經炎，出現運動和感覺障礙，這是由于神經血管營養障礙所致。

 

(5)五官：約2/3的患者有眼部癥狀，其臨床特征為自輕度角膜炎到嚴重鞏膜炎不等。

 

有些患者表現為肉芽腫性鞏膜、葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔。

 

也可發生繼發性眼瞼下垂，這是由于鼻旁竇炎癥擴散或原發性眶內肉芽腫性血管炎所造成的。

 

還可出現視網膜動脈血栓形成、鼻淚管阻塞、角膜潰瘍及眼部劇痛。

 

漿液性中耳炎也屬本病的常見表現，通常是繼發于歐氏管阻塞，但也可發生耳結構如鼓膜肉芽腫性破壞。

 

部分患者耳聾可為本病的始發癥狀。

 

(6)其他：部分患者可有胃、十二指腸潰瘍，肉芽腫形成，出現不定位的腹痛、嘔血和血便。

 

可有肝、脾腫大，伴有肝功能異常。

 

約15%的患者可出現心臟受累，表現為心包炎、全心炎和冠狀動脈炎，并可伴有心力衰竭、心肌梗死和頑固性心律失常等。

 

多數患者可有關節疼痛，可伴有關節腔積液。

 

關節癥狀反映了病變的活動性。

 

少數患者還可出現腮腺炎、睪丸炎和前列腺炎。

 

2.局限型(1)Ⅰ型以上呼吸道與肺部病變為主。

 

以咽部腫痛發病，后咽部可出現多個腫物，表現吞咽困難、疼痛，有不同程度的出血。

 

兩肺可先后出現塊狀陰影或結節狀陰影，表現為咳嗽、多痰、咯血和胸痛。

 

此型無腎臟病。

 

(2)Ⅱ型以鼻、咽、口腔或眼病變為主。

 

常以上呼吸道癥狀、鼻竇炎或眼部病變為首發癥狀。

 

眼部病變表現為眶內腫物、突眼和角膜潰瘍。

 

臨床和病理均易誤診為“眶內炎性假瘤”。

 

眼部病變分為兩型：①鄰接型：多由上呼吸道病變蔓延至眶內形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫、眼底出血及靜脈擴張。

 

②灶型：雙側角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。

 

(3)Ⅲ型：此型以中樞神經系統、皮膚損害或網狀內皮系統增生為首發癥狀，表現為昏迷、尿失禁、皮疹、高熱、肝脾腫大、全身淋巴結腫大，心臟癥狀或單純性腎炎癥狀。

 

疾病病因病因不明。

 

在HLA-DRI和HLA-DQW7羽盯陽性的患者中WG有較高的發生率：由于大多患者的發病常在冬春季節，并伴有呼吸道改變，本病可能與細菌、病毒、支原體等感染有關，但尚未找到證據。

 

病理生理抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)的發現與免疫病理學研究證明本病系自身免疫性疾病。

 

2/3以上患者類風濕因子陽性也提示，系自身免疫反應形成的免疫復合物，激活補體介導的一系列炎癥反應所致。

 

ANCA的相對應抗原有蛋白激酶-3(PR-3)和過氧化物酶，依照細胞染色的表現型前者稱為C-ANCA，后者稱為P-ANCA，在WG中C-ANCA具有高度的特異性。

 

C-ANCA對血管內皮細胞、多型核細胞、CD4 淋巴細胞的細胞內或細胞表面物質也可發生相應的反應，并且可通過TNF-a和可溶性IL-2受體刺激以上細胞，進一步說明了本病系免疫病理過程造成的血管炎。

 

主要病理特征為全呼吸道壞死性肉芽腫、系統性壞死性血管炎和局灶性腎炎。

 

肉芽腫的組織學改變為巨核細胞、類上皮細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸粒細胞浸潤，無結核病灶所見的干酪樣壞死或肉芽腫層狀結構。

 

但肉眼觀察卻有病灶中心壞死，與結核灶相似。

 

非特異性肉芽腫病變為泛發性，伴有壞死性或肉芽腫性血管炎，此種血管炎多累及小動脈、微動脈和靜脈。

 

在血管炎的急性期，可出現病變血管全層性、類纖維蛋白樣壞死，伴有中性粒細胞浸潤；

 

在恢復期，壞死的血管壁機化和血管腔栓塞，可出現代償性管腔重建現象。

 

腎臟的病理改變為局灶性腎炎，腎臟免疫病理學發現，腎小球病灶有IgG和補體沉著，肉芽腫病變出現淋巴細胞和巨核細胞浸潤。

 

幾乎所有患者氣管、支氣管內均出現廣泛淺表性潰瘍；

 

鼻咽部、鼻旁竇、軟腭、聲門處可發生廣泛的淺表性潰瘍和肉芽腫。

 

病變常波及周圍軟骨和骨組織，并使其破壞腐蝕。

 

中耳和眶內也可發生肉芽腫，同樣可破壞病變周圍的骨組織。

 

肺內有持續性肉芽腫病變，為單側或雙側性，常出現中心壞死液化，有時肺內肉芽腫為粟粒狀，多位于支氣管周圍。

 

各系統病變的發生率如下：鼻咽部90%，鼻旁竇95%，肺95%，腎80%，關節57%，皮膚47%，眼60%，耳35%，心臟29%，神經24%。

 

中醫認為本病為素體氣血虛弱，肝腎陰虛，熱毒入侵機體，脈絡血道受阻，瘀血凝滯而致病。

 

診斷檢查診斷：本病診斷依賴于臨床和組織病理學發現：①全呼吸道有典型壞死性肉芽腫性血管炎；

 

②肺及皮膚的壞死性血管炎；

 

③灶性壞死性腎小球腎炎。

 

局限型韋格納肉芽腫不能單靠組織活檢確診，因容易誤診為慢性炎癥，必須結合臨床表現綜合判斷。

 

對可疑病例可進行如下病理學檢查：①慢性鼻炎及鼻竇炎伴有黏膜糜爛或肉芽組織增生；

 

②眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；

 

③肺內可見游走性陰影或空洞；

 

④皮膚有紫癜、紅斑、壞死或潰瘍；

 

⑤腎臟活檢陽性。

 

由此可以明確診斷。

 

1990年美國風濕病學會分類診斷標準具有較高的應用價值(表1)。

 

實驗室檢查：1.血常規及血沉1/3的患者有中度貧血；

 

輕度到中度白細胞增多，有時白細胞總數可達(10～20)×109/L，分類計數中性粒細胞明顯升高，偶見白細胞減少。

 

可有血小板減少。

 

但在病情活動期血小板增多。

 

偶可出現嗜酸粒細胞增多。

 

所有患者血沉均有不同程度的增快。

 

2.尿常規可見有蛋白尿、血尿、管型尿。

 

3.大便常規潛血試驗偶見陽性。

 

4.生化學檢查部分患者有肝功能異常，當出現尿毒癥時，血BUN升高，并有尿毒癥的其他血生化異常。

 

蛋白電泳示7球蛋白升高。

 

5.免疫學檢查半數以上患者類風濕因子陽性。

 

多見有IgA升高，可有IgE升高。

 

補體正常或輕度升高，可測得免疫復合物和C-反應蛋白陽性。

 

近1/3的患者HBsAg陽性。

 

狼瘡細胞陰性。

 

少數患者抗核抗體為陽性和抗SS-A、SS-B抗體陽性。

 

抗中性粒細胞漿抗體(ANCA)對WG的診斷具有特異性，其中C-ANCA尤其如此。

 

90%以上的活動期WG可為陽性。

 

經治療后的緩解期可使ANCA轉為陰性，由此可通過ANCA的檢測以作為病情活動性和療效的觀察指標。

 

其他輔助檢查：線檢查起病階段肺部通常無異常，部分病例肺部始終無X線改變。

 

半數以上患者由于肺部血管炎和肉芽腫形成可有肺間質紋理增強及單個或多個大小不等的結節和腫塊，直徑可為數毫米和數厘米不等。

 

腫塊的輪廓可清楚規則，形似轉移性腫瘤，也可因周圍炎癥而表現輪廓模糊和不規則。

 

空洞相當常見，甚至可見于1/3～1/2的病例，空洞可隨病情好轉而縮小，病情復發時又可繼續增大。

 

空洞開始形成時壁厚，內壁不規則，之后可發展為薄壁空洞，形似薄壁囊腫，這些表現較有診斷參考價值。

 

CT檢查：典型表現為兩側大小不等的多發結節，邊緣光滑或稍模糊，約1/3～1/2呈厚壁空洞，內壁粗糙不規則，經治療后空洞可變薄，甚至完全消失。

 

約20%的患者呈單發結節，可呈現巨大空洞之改變，支氣管內病變可引起阻塞性肺炎或肺不張。

 

此外，可出現少量胸腔積液，也可因壞死病灶破裂而引起血氣胸。

 

有肺動脈高壓者，肺門血管擴大。

 

少數病例肺門淋巴結增大。

 

有心肌病變或心包積液者，心影呈普遍性擴大，與其他風濕病一樣，均無特征性。

 

其他X線表現為鼻部軟組織腫塊、鼻旁竇炎性改變和附近骨質破壞。

 

體層攝影可顯示有喉、氣管肉芽腫。

 

鑒別診斷必須注意與其他具有肉芽腫性炎癥、血管炎疾病相鑒別。

 

1.肺出血-腎炎綜合征病理學檢查示體內存在抗腎小球基底膜抗體及熒光抗體檢查有線狀排列的IgG，這與韋格納肉芽腫不同。

 

2.淋巴瘤樣肉芽腫除無上呼吸道受累外，尚有腎穿刺活檢示腎小球淋巴樣浸潤，這些都可與本病鑒別。

 

3.特發性中線肉芽腫是一種面部和上呼吸道局部破壞疾病，通過腎臟穿刺活檢可與本病鑒別。

 

4.其他韋格納肉芽腫伴有嗜酸粒細胞增多癥時，還應注意與引起嗜酸粒細胞增多的許多原發病相鑒別，尤其應與過敏性肉芽腫相鑒別，后者以發熱、發作性哮喘、嗜酸粒細胞增多為特征，其組織病理改變主要為嗜酸粒細胞浸潤，病灶周圍類上皮細胞呈放射狀排列，受累的血管為中、小動脈，微動脈，靜脈與毛細血管，無副鼻竇炎的臨床表現和X線特征。

 

另外，韋格納肉芽腫的肺部癥狀及X線特征也與過敏性肉芽腫有顯著不同。

 

治療方案病變原發部位在上呼吸道時，利用X線局部照射可控制局部損害。

 

糖皮質激素可緩解癥狀及延長患者壽命，其劑量、給藥方式和藥物品種與典型結節性多動脈炎相同。

 

近年來，利用免疫抑制劑治療本病取得了較好效果，尤其是腎功能衰竭時，每天聯合應用硫唑嘌呤200mg和環孢素(環孢霉素A)0.5mg/d，據報道效果更好。

 

也有人應用甲氧芐啶(復方新諾明)治療伴有上呼吸道炎癥的WG取得了較好的療效。

 

用生物堿如長春新堿與烷化劑環磷酰胺聯合化療，較單用糖皮質激素緩解癥狀快，而且停藥后復發也慢。

 

另外，在病情活動期聯合應用糖皮質激素與環磷酰胺，也較單用糖皮質激素效果好得多。

 

還可用其他抗風濕藥物如阿司匹林、保泰松、抗風濕靈等，以作為激素或細胞毒類藥物的輔助治療。

 

必須注意在化療過程中所造成的繼發感染。

 

當鼻旁竇有繼發感染時，應及時進行上頷竇穿刺，并給予有效的抗生素控制感染。

 

1.西醫治療(1)皮質類固醇激素：常用潑尼松(強的松)每天1～2mg/kg，癥狀緩解后改為隔日早晨頓服方法維持，適用于局灶型WG病例，如合并腎炎，或單純激素治療不敏感者，改用或加用免疫抑制劑。

 

(2)免疫抑制劑：①環磷酰胺：每天1～2mg/kg；

 

②硫唑嘌呤：每天2mg/kg；

 

③聯合用藥：潑尼松 環磷酰胺 硫唑嘌呤聯合序貫應用。

 

免疫抑制劑的治療注意點：①定期檢查血象，如白細胞＜3×109/L，應停藥；

 

②免疫抑制劑需在出現腎功能衰竭前應用，一旦出現腎功能衰竭，治療仍需借助血液透析與腎移植；

 

③免疫抑制劑有效病例需維持治療1年以上方可逐漸停藥。

 

(3)甲氧芐啶：據個別作者報道甲氧芐啶可使WG病情長期緩解，可能是有助控制感染因素，但有人認為，可在選擇的病例中應用而不應普遍推薦。

 

2.中醫治療治則：熱毒阻絡，宜清熱解毒，活血化瘀；

 

氣血虛弱，血瘀阻絡，宜益氣養血，祛邪通絡；

 

氣滯血瘀，行氣活血通絡；

 

肝腎陰虛，肝陽上亢，宜滋陰潛陽，活血化瘀。

 

常用方劑：①四妙勇安湯加味；

 

②參芪桂枝五物湯加昧；

 

③血府逐瘀湯加減；

 

④鎮肝熄風湯加減辨證診治經驗方如下。

 

①回陽建中方：主藥有附子(先煎)，當歸，白芍，丹參，蒼術，茯苓，川芎，陳皮，雞血藤，枸杞，厚樸，獨活，木香；

 

②溫陽益氣方：主藥有附子，肉桂，黨參，菟絲子，山萸肉，太子參，炙甘草，當歸，川芎，紅花，懷山藥，玄參，紅花，桃仁，丹參，沙參，麥冬，磁石英，白芍，香附，干姜，五味子，細辛，黃芪。

 

臨床不少報道認為，WG在應用皮質類固醇激素和(或)免疫抑制劑的同時，辨證加用中藥治療療效顯著提高。

 

3.護理(1)護理問題：①疼痛、感染。

 

②眼部損害。

 

③其他系統損害。

 

(2)護理目標：①減輕疼痛、控制感染。

 

②防止及減輕眼部不適。

 

③加強營養、增強體質。

 

④預防其他系統損害。

 

(3)護理措施：①給予支持療法，加強營養，輸血，增強體質，控制感染。

 

②根據感染情況，采用不同的抗生素，以控制感染。

 

受損部位可用理療方法如局部熱敷、超短波、紅外線等促使炎癥消退，改善癥狀。

 

緩解鼻竇炎癥狀，可用頭低體位引流法，促進分泌物引流，控制感染。

 

其方法：先用1%麻黃素生理鹽水滴入鼻內，使其黏膜收縮，竇口通暢，以利引流；

 

病人取坐位，下肢分開，上身下俯，頭垂近膝，便于竇內膿液排入鼻腔。

 

③定期檢查視力，了解對眼部累及情況。

 

注意眼部清潔，及時清除內眥分泌物。

 

眼球突出者，應注意避免角膜干燥、受損和感染。

 

室外活動需戴防護眼鏡，避免風沙刺激。

 

經常沖洗結膜囊和滴眼藥水，睡前應涂眼膏、帶眼罩防護。

 

④做好臨床觀察，防止其他系統發生損害。

 

并發癥可發生鼻腔黏膜糜爛、壞死，軟骨和骨質破壞，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻。

 

也可為丘疹、水皰、缺血性潰瘍和皮下結節。

 

皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎。

 

還可伴有關節腔積液。

 

少數患者還可出現腮腺炎、睪丸炎和前列腺炎。

 

預后及預防預后：過去病死率很高，自從聯合應用糖皮質激素和環磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%，我們經治的1例患者至今存活16年仍然生活正常。

 

患者多死于腎功能衰竭，也可死于繼發感染與咯血。

 

是否早期診斷、早期治療對預后有重大影響，報告本病如不治療多呈惡性經過，82%的患者在1年內死亡，平均存活期5個月。

 

也有報道75%的病人生存期達5～8年，最長10余年。

 

預防：1.一級預防(1)加強營養，增強體質。

 

(2)預防和控制感染，提高自身免疫功能。

 

(3)避免風寒濕，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。

 

(4)室外活動時保護眼用眼罩防護及鼻部的保護。

 

2.二級預防早期診斷，了解眼、鼻感染情況，做好臨床觀察，早期發現各個系統的損害，早期治療，主要控制眼、鼻的感染。

 

3.叁級預防注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意繼發性金黃色葡萄球菌感染的發生。

 

此外，神經系統、消化系統亦可能被累及，應用中藥可有調節免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。

 

流行病學20世紀50年代以前人們對韋格納肉芽腫所知甚少，1931年柏林大學的醫學生HeinzKlinger首次報道兩例因血管壁的炎癥累及全身導致敗血癥而死亡的患者。

 

1936年和1939年FriederichWegener醫生分別描述了3例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出癥狀癥候群的患者。

 

1954年Godman和Churg醫生又報道了7例類似患者并詳細報道了這種疾病的臨床及病理。

 

從而使得人們對這一綜合征有了初步的認識，此病也因FriederichWegener醫生而得名。

 

1973年，美國國立衛生院(NIH)的Fauci和Wolff報道了18例韋格納肉芽腫患者用激素加環磷酰胺治療后得到緩解，標志著人們對韋格納肉芽腫的治療進入新時期。

 

1990年美國風濕病學會(ACR)制定了韋格納肉芽腫的診斷標準。

 

典型的韋格納肉芽腫叁聯征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。

 

該病男性略多于女性，可見于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年人多發，85%的患者大于15歲，40～50歲是本病的發病高峰，患者的平均年齡是41歲。

 

最近報道的年齡范圍在5～91歲之間。

 

各種人種均可發生韋格納肉芽腫，根據美國GaryHoffman的研究，WG的發病率為每3萬～5萬人中有1人發病，其中97%的患者是白種人，2%為黑人，1%為其他種族。

 

韋格納肉芽腫在我國的發病情況目前尚無統計資料。

 

男女發病之比為3∶2，發病高峰年齡為30～50歲。

 

引用：http://big5.wiki8.com/weigenarouyazhong_36190/