【醫學百科●甲亢】

楊籍富

【醫學百科●甲亢】

 

拼音

 

jiǎkàng

 

英文參考

 

hyperthyroidism

 

疾病分類

 

普通外科

 

疾病概述

 

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是較常見的內分泌疾病。

 

本病多見于女性。

 

可分原發性甲亢、繼發性甲亢、高功能腺瘤三種。

 

血中甲狀腺素明顯升高。

 

疾病描述

 

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）系指由多種病因導致甲狀腺功能增強，分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合癥。

 

癥狀體征

 

高代謝癥群：由于T3、T4分泌過多，促進物質代謝，加速氧化，使產熱、散熱明顯增多，病人常有疲乏無力，怕熱多汗，皮膚溫暖潮濕，體重銳減、低熱，危象是可有高熱等。

 

TH促進腸道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量異常或使糖尿病加重。

 

TH促使脂肪分解與氧化，膽固酵合成，轉化及排出均加速，常致血中總膽固酵降低，蛋白質代謝加速致平衡，尿肌酸排出增多。

 

精神、神經系統，神經過敏，多言多動，緊張多慮、焦躁，易怒，不安失眠，思想不集中，記憶力減退，有時有幻覺，甚而表躁狂癥或精神分裂癥，偶表現為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手，眼檢和舌震顫，腱反射亢進。

 

心血管系統，可有心悸，胸悶氣短，嚴重者可發生甲亢性心臟病，體征可有心動過速（90—120次/分）常為竇性，心尖部第一心音亢進，常有1—1級收縮期雜音，心率時常，以過早被搏動，尤其房性多見，也可為室性及交界性，還可發生陣發性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見室傳異組織，心臟增大，如有心房纖顫或增加心臟負荷是則易發生心力衰竭，收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓增大，有時出現周圍血管癥，如水腫脈毛血管搏動等。

 

消化系統，常有食欲亢進，多食消瘦，老年甲亢病，可有記憶減退、厭食、由于胃腸蠕動快，消化吸收不良而排便次數增多，大便一般呈門糊狀況，含較多不消化事物，少數有腹瀉，病情較重者，可有肝腫大及肝功能損害偶有黃疸。

 

肌肉骨骼系統多數患者有肌無力及肌肉萎縮，呈現慢性甲亢性肌病，首先受累的主要是肩胛與骨盆帶進軀體的肌群，不少病例伴周性麻痹，多鑒于東方國家及我們的年輕男性病人，原因不明發作時血鉀降低，但尿鉀不多，可能由于轉移至肝及肌肉細胞內所致，或與TH增進Na＋K－ATP酶活性有關，伴重癥肌無力者，可發生在甲亢前后，或同時起病，二者同術語自身免疫疾病，可發生與同一有自身免疫缺陷的病人，本病可影響骨骼鈣而致固骨質疏松，尿鈣增多，血鈣一般正常，還可發展論端粗厚，又稱Graves肢端病，是一種增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指或肥大性骨關節病變，但血訊亂并不增加，X線檢查在病變區有廣泛性，對成鼓膜下新骨形成似肥皂泡樣粗糙突起，分布與手指或指掌骨，與肺關節病的區別在于后者的新生骨多呈現裝分布，生殖系統女性常有月經減少或閉經，男性有陽痿，偶有男子乳腺發育，催乳素及素質水平增高，內分泌系統，甲亢市場影響垂體腎上腺功能，早期因應激反映血中ACTH，皮質醇類固醇均下降，皮質醇半衰期縮，過多TH刺激兒茶胺受體使病人呈現交感神經及腎上腺髓質興奮癥象。

 

造血系統，周圍血循環中淋巴細胞絕對價和百分比及單核細胞增多，但白細胞，總數偏低，血小板壽命較短，有時出現紫，血容量增大，可致輕度貧血。

 

甲狀腺腫多呈彌漫性，對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重無明顯管理，隨吞吞咽動作上下移動，質軟，久病者較韌，左右葉上下級可有振顫或血管雜音，為診斷本病的重要體體征，極少數甲狀腺位于胸骨中縱隔內，需要同素或X線檢查確定。

 

眼征常有下列眼征，包括，眼球向前突起，度一般不超過18mm（正常不超過16mm）瞬目稀少，，上眼瞼退縮，瞼不能隨眼球下落，（VONGraefe征）向上看時，前額皮膚不能皺起，兩眼看近物時，眼球輻射不良（Mobius征）這些眼鎮和平與交感神經興奮眼外肌群上瞼肌，使其張力增高所致，球后及眶內軟組織改變不大，治療后長自行護恢復，雨與后良好。

 

浸潤性突眼約占5％，突眼程度與甲亢無明顯關系，除上述眼征外常有事例疲勞，異物感、怕光、復視、視力減退、甚而眼部脹痛、刺痛、流淚、眼肌麻痹而視野變小、斜視，眼球活動度見效甚至固定，由于由于眼球后軟組織水腫和浸潤，突眼度一般在19mm以上，有時可達30mm，左右眼度常不等，相差約2—5mm，有時僅一側突眼，突眼嚴重著眼險多有浮腫或不能閉合，結膜及角膜外路易引起充血，水腫，可形成角膜潰瘍或全球眼球炎，意志失明，其發病目前認為也屬自身免疫反應所致，在病人的血清中已發現額眶內成了纖細維細胞結合抗體水平升高。

 

疾病病因

 

Graves病病因和發病機制尚未完全闡明。

 

近代研究證明本病是在遺傳基礎上，因感染、精神創傷等應激因素而誘發，屬于抑制性T淋巴細胞（Ts細胞）功能缺陷所導致的一種器官特異性自身免疫病，與自身性免疫性甲狀炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。

 

病理生理

 

Graves病病因和發病機制尚未完全闡明。

 

近代研究證明本病是在遺傳基礎上，因感染、精神創傷等應激因素而誘發，屬于抑制性T淋巴細胞（Ts細胞）功能缺陷所導致的一種器官特異性自身免疫病，與自身性免疫性甲狀炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。

 

診斷檢查

 

一、血清甲狀腺素測定1、血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）FT3、FT4、是循環血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態。

 

近年來已廣泛應用于臨床，其敏感性和特異性均明顯超過總T3（TT3）、總T4（（TT4），正常值FT49—25pmol/L；

 

FT33—9pmol/L（RIA），各實驗室有差異。

 

2、血清甲狀腺素（TT4），是判定甲狀腺功能最基本篩選指標，血清中99.95％以上的T4與蛋白結合，其中80％—90％與球蛋白結合稱為甲狀腺素結合球蛋白（簡稱TBG），TT4是指T4五與蛋白結合的總量，受TBG等結合蛋白量和結合力變化的影響；

 

TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥（嚴重肝病、腎病綜合征）、潑尼松等影響而下降。

 

分析是必須注意。

 

3、血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）血清中T3與蛋白結合達99.5.％以上，也受TBG的影響，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復發的早期，TT3上升往往很快，約4倍于正常，TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍，故測TT3為診斷本病較為敏感的指標；

 

對本病初起，治程中療效觀察與治后復發先兆，更視為敏感，特別是診斷T3甲亢得到特異指標，分析診斷時應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。

 

4、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產物，其在血中濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致，也可作為了解甲狀腺功能的指標，部分本病初期或復發早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標。

 

在重癥營養不良或某些全身疾病狀態時rT3明顯升高，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合征的重要指標。

 

二、TSH免疫放射測定分析（sTSHIRMA）正常血循環中sTSH水平為0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。

 

用IRMA技術檢測，能測出正常水平的低限，本法的最小檢出值一般為0.03/μIU/ml，有很高的靈敏度，故又稱sTSH（“sensitive”TSH）。

 

廣泛用于甲亢和甲減的診斷及治療監測。

 

三、甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗甲亢血清T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮，如靜脈注射TRH200μG后TSH升高者，可排除本病；

 

如TSH不增高，（無反應）則支持甲亢的診斷。

 

應注意TSH不增高還可見于甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病伴TSH分泌不足等，本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病者較T3抑制試驗更為安全。

 

四、甲狀腺攝131I率本法診斷甲亢的符合率達90％，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰的前移，可作T3抑制試驗鑒別，本法不能反應病情嚴重度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如攝131I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢癥。

 

應注意本法受多種食物及含碘藥物，（包括中藥）的影響，如抗甲狀腺避孕藥使之升高，估測定前應停此類藥物1—2個月以上，孕婦和哺乳期禁用。

 

正常值：用蓋革計數管測定法，3及24h值分別為5％—25％和20％—45％，高峰在24h出現。

 

甲亢者：3h＞25％，24h＞45％：且高峰前移。

 

五、三碘甲狀腺原氨抑制試驗簡稱T3抑制試驗。

 

用于鑒別甲狀腺腫伴設攝131I率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致。

 

方法：先測基礎攝131I率后，口服，T320μg，每日3次，連續6d（或口服干甲狀腺片60mg，每日3次，連服8d，然后在在攝131I率。

 

對比二次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝131I率下降50以上，甲亢患者不能被抑制故攝131I率下降下小于50％，本法對伴有冠心病或甲亢心臟病者禁用，以免誘發心律不齊或心絞痛。

 

六、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定GD病人血中TSAb陽性檢出率可達80％—95％以上，對本病不但有早期診斷意義，對判斷病情活動，是否復發也有價值，還可作為治療停藥的重要指標。

 

七、診斷：典型病例經詳詢病史，依靠臨床表現即可擬診，早期輕癥，小兒老年表現不典型甲亢，常須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確認，血清FT3、FT4、（TT3、TT4、增高著符合甲亢，僅FT3或者TT3增高而FT4、TT4、正常者可慮為T3型甲亢，僅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢，結果可疑者可進一步作sTSH測定和（或）TRH興奮試驗。

 

八、病因診斷：在確診甲亢基礎上，應排出其它原因所致的甲亢，結合病人眼征、彌漫性甲狀腺腫等特征，必要時檢測血清TSAb等，可震旦為GD，有結節須與自主性高功能甲狀腺結節，或多結節性甲狀腺腫伴甲亢相鑒別，后者臨床上一般無突眼，甲亢癥狀較輕，甲狀腺掃描為熱結節，結節外甲狀腺組織功能受抑制，亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者甲狀腺攝131I率減低，橋本甲狀腺炎伴甲亢癥狀者血中微粒體抗體水平增高，碘甲亢有碘攝入史，甲狀腺攝131I率降低，有時具有T4、rT3升高，T3不高的表現，其它如少見的異位甲亢，TSH甲亢及腫瘤伴甲亢等均應想到，逐個排除。

 

九、鑒別診斷（一）單純性性甲狀腺腫：無甲亢癥狀；

 

甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移，T抑制試驗可被抑制，T3、T4正常或T3偏高，TSH（或sTSH）和TRH興奮試驗均正常，（二）神經官能癥：可有相似的精神神經癥群，但無甲亢高代謝癥群、甲狀腺腫及突眼。

 

如作甲狀腺功能檢查，其結果均正常。

 

（三）其他：以消瘦、低熱為主要表現者、應與結核，癌癥相鑒別，腹瀉者與慢性結腸炎鑒別，心律失常應與風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相鑒別；

 

單側突眼應與眶內腫瘤相鑒別。

 

治療方案

 

外科治療甲狀腺次全切除術目前仍為治療甲狀腺功能亢進癥的有效方法，對中度以上功能亢進的病例及繼發性甲亢，應以手術治療為主。

 

術前準備1.一般治療及有關檢查見甲狀腺腫瘤的檢查項目。

 

2.常規的術前治療可服用硫脲類藥物，一般不少于3個月；

 

手術前2～3周加服復方碘溶液，每次10滴，3／d，聯合治療1周后，停用硫脲類藥物。

 

3.不能耐受常規用藥或急需手術者，可用較大劑量普萘洛爾（心得安）作術前準備，用法是40～80mg，1／6h，連服4～7d，術前1～2h再口服1次。

 

但最好與復方碘溶液聯合使用。

 

有支氣管哮喘及心臟傳導阻滯的患者，忌用普萘洛爾。

 

4.輕度甲亢患者（基礎代謝率<30％，脈率<100／min），亦可單用復方碘溶液準備，每次10滴，3／d，持續2～3周。

 

5.有心力衰竭者可考慮同時給予洋地黃制劑。

 

6.手術條件為：患者經過適當的藥物治療脈率降至90／min以下，基礎代謝率降至正常且較穩定，心臟功能正常或已代償，肝臟、腎臟無功能障礙，無其他系統活動性疾患，交感神經系統興奮癥狀已被控制，體重增加，甲狀腺有所縮小、變硬、震顫消失、雜音減輕。

 

具備上述條件即可手術。

 

7.其他術前準備同頸部大手術，備血200～600ml，適量使用鎮靜劑。

 

麻醉要求頸叢神經阻滯；

 

如甲狀腺較大，尤其是氣管有受壓者，應采用氣管內插管全麻。

 

術中注意點1.甲亢手術時，應熟悉甲狀腺及其周圍的解剖結構，術中注意不要損傷喉上神經、喉返神經，防止將甲狀旁腺切除，在處理甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈時，防止大出血和誤傷附近神經。

 

2.按照患者的年齡、甲狀腺功能的情況，保留適量的甲狀腺后內側部分組織，一般約留成人示指末節大小。

 

3.處理甲狀腺上動脈時，應靠近甲狀腺腺體，以免損傷喉上神經（圖13-2-3）。

 

處理甲狀腺下動脈時，可在包膜內分別結扎進入腺體內的大小分支或結扎主干而不予切斷；

 

甲狀腺腺體作楔形切除，保留后內側包膜，以免損傷喉返神經及甲狀旁腺。

 

對頸叢阻滯麻醉者，術中遇有可疑的神經組織，可先輕輕試夾，觀察發音情況，然后決定切斷與否。

 

4.操作宜輕柔，頸叢麻醉時尤須注意，勿損傷或壓迫氣管，必要時術中可靜滴氫化可的松100～200mg，以免術后發生喉頭水腫，導致呼吸困難。

 

5.詳細檢查切下的甲狀腺組織，如發現有甲狀旁腺，應將其切成薄片，立即移植在頸部肌層中。

 

6.徹底止血，縫合切口前，在氣管兩側各置一根剪成兩半的乳膠管引流或用其他細管作負壓吸引。

 

術后處理1.手術后可予流食，并酌量靜脈輸液，注意防止輸液反應，以免誘發甲狀腺危象。

 

頭部制動。

 

2.給予必要的鎮靜劑、鎮痛藥及適量抗生素。

 

3.最初24h內，嚴密注意患者的呼吸、脈搏及血壓，如有呼吸困難，應檢查有無切口出血、喉頭水腫及聲帶麻痹，必要時拆除縫線，敞開切口，進行止血或氣管切開。

 

注意有無進食后嗆咳。

 

4.密切觀察創口引流液量及其性質。

 

如無特殊情況，一般在手術后24～48h拔除引流物。

 

5.繼續口服復方碘溶液，每次10滴，3／d；

 

或普萘洛爾，20～40mg，口服，3／d。

 

一般術后7d左右停藥。

 

6.注意有無口唇周圍及肢端麻木感，有無手足抽搐。

 

如有發生，可口服乳酸鈣，緊急時可靜注10％葡萄糖酸鈣10ml，并測血鈣、磷。

 

癥狀較重或持久者，可予骨化醇或二氫速固醇0.5ml～3ml／d，可有良效。

 

7.甲狀腺危象多發生于手術后36h內，主要癥狀為脈搏加快、血壓升高、高熱、煩躁不安、嘔吐、水瀉、譫妄，甚至昏迷。

 

可采取下列治療措施：（1）鎮靜劑：安定口服或肌注；

 

亦可用冬眠藥物。

 

（2）降溫：乙醇擦浴或冰袋冷敷，必要時冰水灌腸，與冬眠藥物合用。

 

（3）靜脈輸液，維持水與電解質平衡。

 

（4）口服復方碘溶液1～2ml，3～4／d，至危象消失為止。

 

不能口服者由直腸注入，緊急時以注射用復方碘溶液30～50滴（1.8～3ml）加于5％葡萄糖生理鹽水500～1000ml，靜滴，或碘化鈉（鉀）1～2.5g，靜滴。

 

（5）情況允許時，在給碘劑lh前，口服丙基硫氧嘧啶（首次400mg，繼給200mg，1／6～8h）或他巴唑（首次40mg，繼給20mg，每6～8h1次）。

 

（6）使用抗交感神經藥物，如利血平1～2.5mg，肌注，1／8h；

 

普萘洛爾20mg，口服，1／4h。

 

情況緊急時，可用普萘洛爾5mg溶于25％葡萄糖液20～100ml中緩慢靜注或靜滴，必要時在心電圖監護下給藥。

 

（7）給予氫化可的松200～400mg，靜滴，或地塞米松10～20mg，靜滴，1／d。

 

（8）其他：給氧、大量維生素B族、防治心力衰竭的藥物等。

 

8.出院前，必要時作聲帶檢查。

 

護理1.盡量保證患者休息，如精神緊張應查明原因，并予安慰解釋。

 

2.每天晨間護理前測呼吸、脈搏、血壓1次，每日下午再測脈搏1次。

 

3.每周按時測體重2次。

 

突眼嚴重者，注意保護角膜。

 

4.手術后護理：（1）清醒后斜坡臥位，蓋被勿太多，如體溫超過39.5℃時，酌情給予冷敷、乙醇擦浴或四肢軀干放置冰袋。

 

（2）術后3～4d內，床旁應備氣管切開包，給氧裝置及吸引器，以備急用。

 

（3）術后如因喉痛不敢吞咽時，可給冷開水或糖水飲用。

 

（4）宜少說話。

 

但應盡量咳出分泌物。

 

每日行蒸氣吸入，有助于分泌物咳出。

 

（5）密切觀察敷料，有無切口出血、呼吸困難、口唇周圍及四肢麻木、手足抽搐、聲音嘶啞、食后嗆咳等，如發現，應及時處理。

 

（6）密切注意脈搏、血壓、呼吸和體溫改變，警惕發生危象，一旦出現，應立即設法降溫、給氧，并報告有關醫師。

 

出院標準臨床癥狀消失，切口愈合。

 

隨訪術后3、6、12個月及3年中，每年各隨訪1次（來院或在就近醫院復查），了解有無甲狀腺功能亢進復發或甲狀腺功能減退癥狀，突眼征有無改變等。

 

預后及預防

 

無特殊預防方式。

 

特別提示

 

1、禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜；

 

海帶、海蝦、帶魚；

 

濃茶、咖啡、煙酒；

 

2、保持心情平靜、防勞累；

 

3、防治感染和充分的術前準備是防止甲狀腺危象的關鍵：1）早期診斷，合理治療。

 

在治療過程中不要突然中斷抗甲狀腺藥物或驟減劑量。

 

不要突然停用心得安。

 

盡量避免誘發甲亢危象的各種因素，不要按壓甲狀腺，避免精神刺激。

 

2）甲狀腺手術前注意控制甲亢癥狀。

 

手術前應先使用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，然后于手術前2周左右加服盧戈氏液。

 

同時再加服心得安是一種安全而有效的術前準備方法，但術后應連續服心得安5～7天，以免發生反跳現象或可能誘發甲亢危象。

 

術后可補充適量的糖皮質激素，術后兩天內要密切觀察病情，并做好應急搶救措施。

 

3）非甲狀腺手術前準備。

 

做其他手術前均應常規檢查甲狀腺。

 

如有甲亢，非甲狀腺手術應在甲亢控制后擇期進行，因為甲亢患者對其他非甲狀腺手術耐受性亦較差。

 

對某些有可能引起繼發性甲亢疾病，如睪丸胚胎性癌、葡萄胎、絨毛膜上皮癌、卵巢腫瘤、支氣管肺癌等，在手術前亦應鑒定有無甲亢之存在。

 

4）即使不是甲亢而做甲狀腺手術者，術前也要充分了解有無甲亢病史和癥狀。

 

因為甲狀腺腺瘤、地方性甲狀腺腫、甲狀腺癌等都可能合并甲亢，術前準備不夠，也會發生甲亢危象。

 

5）對甲亢癥狀嚴重或甲狀腺腫大明顯的患者，如果決定采用131碘治療，要先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀改善后再行放射性131碘治療。

 

在放療后1～2周內應嚴密觀察病情，有無甲亢危象的預兆出現。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jiakang_37136/