【醫學百科●肝癌】

楊籍富

【醫學百科●肝癌】

 

拼音

 

gānái

 

英文參考

 

livercancer

 

疾病分類肝膽外科,腫瘤科

 

疾病概述原發性肝癌是我國常見癌癥,壯年發病率高,由于本病發現時多為晚期,故死亡率高,俗稱“癌中之王”。

 

原發性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）陽性率高達90％。

 

原發性肝癌90％為肝細胞性肝癌,多合并肝硬化與肝功能異常,早期多無癥狀。

 

我國肝癌病人的中位年齡為40—50歲,男性比女性多見。

 

臨床表現是肝區疼痛,食欲減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道癥狀以及肝腫大。

 

疾病描述原發性肝癌是我國常見癌癥,壯年發病率高,由于本病發現時多為晚期,故死亡率高,俗稱“癌中之王”。

 

原發性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）陽性率高達90％。

 

原發性肝癌90％為肝細胞性肝癌,多合并肝硬化與肝功能異常,早期多無癥狀。

 

我國肝癌病人的中位年齡為40—50歲,男性比女性多見。

 

近年來其發病率有增高趨勢。

 

根據1995年衛生部的統計,我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。

 

癥狀體征肝癌常見的臨床表現是肝區疼痛,食欲減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道癥狀以及肝腫大。

 

疾病病因原發性肝癌的病因和發病原理尚未確定。

 

目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學致癌物質和水土因素有關。

 

病理生理原發性肝癌的病因和發病原理尚未確定。

 

診斷檢查肝癌出現了典型癥狀，診斷并不困難，但往往已非早期。

 

所以，凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。

 

采用甲胎蛋白(AFP)檢測和B型超聲等現代影像學檢查，診斷正確率可達90％以上，有助于早期發現，甚至可檢出無癥狀或體征的極早期小肝癌病例。

 

肝癌血清標志物檢測：1．血清甲胎蛋白(AFP)測定本法對診斷肝細胞癌有相對的專一性。

 

放射免疫法測定持續血清AFP≥400ug／L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

 

但臨床上約30％的肝癌病人AFP為陰性。

 

如同時應用小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測AFP異質體，可使肝癌的陽性率明顯提高。

 

2．血液酶學及其他腫瘤標記物檢查肝癌病人血清中Y-谷氨酰轉肽酶及其同工酶、異常凝血酶原、αl—抗胰蛋白酶、α-L-巖藻糖苷酶、酸性同工鐵蛋白、堿性磷酸酶、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常。

 

但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷，用于與AFP、AFP異質體等聯合檢測，結合AFP分析，有助于提高肝癌的確診率。

 

影像學檢查：1．超聲檢查采用分辨率高的B型超聲顯象儀檢查，可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等。

 

其診斷符合率可達84％，能發現直徑2cm或更小的病變。

 

是目前有較好定位價值的非侵入性檢查方法，并可用作高發人群中的普查工具。

 

另外，用B型超聲顯像同時能提取超聲多普勒血流頻譜信號的雙功儀，以及彩色多普勒血流成像與雙功儀綜合組成的三功儀檢查，可提高肝癌的確診率，并有助于與轉移性肝癌、肝血管瘤等的鑒別。

 

2．CT檢查CT具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90％以上，可檢出直徑約1．0cm左右的早期肝癌；

 

應用動態增強掃描可提高分辨率，有助于鑒別血管瘤。

 

應用CT動態掃描與動脈造影相結合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。

 

3．選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm，對<2．Ocm的小肝癌其陽性率可達90％，是目前對小肝癌的定位診斷各種檢查方法中最優者。

 

4．磁共振成像(MR[)診斷價值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像；

 

對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑒別優于CT；

 

且無需增強，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

 

5．放射性核素肝掃描應用：199金、98m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率為85％一90％。

 

但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。

 

采用放射性核素發射計算機體層掃描(ECT)則可提高診斷符合率，能分辨1—2cm病變。

 

6．X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大。

 

肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起。

 

位于肝左葉或巨大的肝痛，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。

 

肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲導引下行細針穿刺，有助于提高陽性率。

 

對經過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人，必要時應作剖腹探查。

 

原發性肝癌主要應與肝硬化、繼發性肝癌、肝良性腫瘤、肝膿腫、肝包蟲病，以及與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別。

 

治療方案一、肝切除術適應證臨床上診斷為原發性肝癌，符合以下條件時，應首選肝切除術：1.腫瘤為巨塊型、結節型或小肝癌型。

 

2.病變局限于肝的一段、一葉或半肝范圍。

 

3.復發性肝癌估計可以再切除者。

 

4.大肝癌曾作肝動脈結扎或肝動脈化療栓塞，使病變明顯縮小，估計可以二期切除者。

 

5.病人全身情況好，心、肺、肝、腎功能良好。

 

禁忌證1.伴肝外多處轉移。

 

2.腫瘤侵及肝門或下腔靜脈。

 

3.嚴重肝硬變，有黃疸、腹水。

 

4.門靜脈主干或主支有癌栓者。

 

術前準備1.加強營養合并肝硬變時，給予高碳水化合物、高蛋白、多種維生素和低脂肪飲食。

 

2.糾正貧血和低蛋白血癥血紅蛋白維持在80g/L以上，低蛋白血癥可輸白蛋白、新鮮血和血漿。

 

3.糾正出血傾向和水、電解質紊亂術前1周肌注維生素K，血小板過低者，手術前1d輸新鮮濃縮血小板懸液。

 

術中注意點1.腫瘤能否切除有嚴重肝硬變者，以局部切除或肝段切除為宜；

 

第一、二肝門有腫瘤侵犯時，應放棄一般肝切除方法，條件允許時可作無血切肝術，或作術中肝動脈化療栓塞術。

 

2.小肝癌定位肝內小癌灶除用雙手合診定位外，可采用術中B超檢查定位。

 

3.肝切除量癌瘤局限于一段、一葉時，可作肝段切除或肝葉切除；

 

已波及鄰近葉、段者，則根據有無肝硬變及其程度，選用多段聯合切除、半肝切除或三葉肝切除。

 

根治性手術要求距離腫瘤邊緣1～2cm以外切肝。

 

4.常溫下肝門阻斷下切肝此法可減少肝臟出血。

 

有肝硬變時，每次阻斷不超過10min，間歇3～5min，再阻斷；

 

無肝硬變時，可延長阻斷時間到15min。

 

術后處理1.同外科手術后一般處理。

 

2.加強護肝療法，每日給高滲葡萄糖液，胰島素、維生素B、C、K等，適量輸血漿和白蛋白，輸少量新鮮血。

 

3.保持腹腔雙套管引流通暢。

 

二、術中肝動脈化療栓塞術適應證1.肝癌于剖腹探查時，發現下列原因不能切除者：①腫瘤波及左、右肝；

 

②腫瘤已侵犯肝門；

 

③復發性肝癌不能再切除者；

 

④肝癌并發破裂出血且不能切除者；

 

⑤病變大且合并中度肝硬變；

 

⑥伴遠處轉移。

 

2.肝癌切除后，斷面殘留癌組織或余肝有癌結節，不能切除者。

 

3.未能切除的肝癌且采用其他治療無效或非手術介入治療失效，全身情況較好者。

 

禁忌證門靜脈主干或肝靜脈有癌栓；

 

重度肝硬變伴肝功嚴重損害且有黃疸、腹水；

 

腫瘤超過肝臟的3／4；

 

有中度以上食管靜脈曲張；

 

血容量不足伴低血壓。

 

手術要點術前應了解病變的部位、范圍和血管分布，除超聲檢查外，有條件時應作腹腔動脈或肝動脈造影，必要時作腸系膜上動脈造影。

 

根據具體情況選擇以下方法：1.經肝動脈支插管適合腫瘤局限于一側半肝，肝門能充分暴露，而肝外動脈解剖無變異者。

 

先分離出患側肝動脈支，用絲線結扎其近側，在結扎線遠側切開動脈，導管經此切口插至肝內，注入美藍溶液，觀察染色的范圍，倘若腫瘤和該側肝葉染色，則提示位置正確。

 

將剪成lmm大小的明膠海綿塊或40％碘化油作為栓塞劑與5-氟尿嘧啶0.5g水溶液混合后，經導管注入腫瘤血管，注畢拔出導管，在其遠側端結扎。

 

2.經胃十二指腸動脈插管適合于腫瘤波及左右肝，或肝門顯露困難，分離不出肝動脈支者。

 

于十二指腸的上緣分離出胃十二指腸動脈，結扎動脈的遠肝端，切開近肝端，導管經此切口插往肝固有動脈，用前述方法注入栓塞劑和抗癌藥。

 

注射過程中，為預防栓塞劑逆流至胃腸，可暫時阻斷其他動脈支，也可加肝總動脈或胃右動脈結扎。

 

3.經胃網膜右動脈插管適合于腫瘤靠近肝門區，該處動脈顯露困難者。

 

緊靠十二指腸下緣分離出胃網膜右動脈，用上述方法從此作動脈插管，經胃十二指腸動脈抵達肝固有動脈或左右肝動脈支。

 

注入栓塞劑和抗癌藥前，也可加肝動脈結扎。

 

術后處理見肝動脈結扎術。

 

三、藥物輸注裝置作肝動脈灌注術適應證同術中肝動脈栓塞術。

 

禁忌證同術中肝動脈栓塞術。

 

手術要點1.插管部位選擇和插管方法同術中肝動脈栓塞術。

 

2.藥物灌注裝置由藥囊和導管兩部分組成藥囊為灌注藥液的中轉站，呈圓盤狀，由硬塑料、不銹鋼或肽合金構成，內有貯藥腔，頂部中央凹陷處有硅橡膠隔膜，便于穿刺注入藥液。

 

肝動脈插管完畢，術中可經藥囊推注抗癌藥，最后注入稀釋的肝素溶液(100U／ml)2ml，以保持導管內血液不凝。

 

3.插管結束后，將藥囊埋置固定在手術切口的左側上腹或下胸部皮下。

 

要求體表能清楚觸摸到，避開束腰帶處，且不影響以后B超檢查。

 

術后處理1.單次推注抗癌藥皮膚消毒，在嚴格無菌操作下，操作者戴無菌手套，觸摸藥囊頂部凹陷，用無創針頭經皮穿刺藥囊，直接用空針注入較高濃度的抗癌藥。

 

注射畢，再以稀釋的肝素溶液2ml注入，作抗凝“封閉”。

 

2.輸注抗癌藥無創針頭經皮穿刺至藥囊后，連接便攜式微電腦灌注泵，24h不間斷地向肝動脈灌注抗癌藥，或接固定的動脈泵，每天在一定時間內輸注稀釋的抗癌藥。

 

3.抗癌藥可單獨用，也可聯合應用，后者效果較好。

 

治療肝癌常采用FAM方案(5-氟尿嘧啶 阿霉素或表阿霉素 絲裂霉素)或MFC方案(絲裂霉素 5-氟尿嘧啶 順鉑或卡鉑)。

 

4.密切觀察患者反應，包括導管是否堵塞、移位，藥囊有無泄漏、感染、藥囊埋置處有無滲液、血腫，注意化療藥物的毒副反應，如骨髓抑制、發熱、消化道癥狀及肝、腎功能損害等。

 

預后及預防無特殊預防方式。

 

特別提示肝癌飲食調理早期的病人應特別給予易消化的食物，要給低脂肪的食物，飲食中一定要注意：1．食物中少粗纖維或無粗纖維，避免機械刺激出血的傷口。

 

2．食物不能過冷過熱，避免刺激胃粘膜血管的變化發生出血。

 

3．給予富含蛋白質并容易消化的食物，可以喝富含維生素的鮮果汁鮮菜汁。

 

4．要少食多餐，以減少胃腸道的負擔。

 

但肺癌病人應忌腥油膩食物，禁忌辛辣和煙、酒等刺激性食物。

 

5．食物應包括：牛奶、雞蛋、豆漿、藕粉、果汁、瘦肉泥、肝泥等，可以適當補充維生素C和口服鐵劑，使失血及時得以恢復。

 

肝癌預防1．乙肝疫苗相當于肝癌疫苗：乙型肝炎疫苗的研制成功和用于臨床，卻部分地起到了代替肝癌疫苗的作用，這是因為肝癌的發生與乙肝的關系太密切了。

 

乙型肝炎病毒與肝癌的相關性高達80%，乙肝病毒僅次于煙草，是人類已知的第二種致癌因素。

 

可見廣泛乙肝疫苗接種，也同樣是預防肝癌的重要措施。

 

2．控制丙型肝炎：流行病學調查顯示，丙型肝炎病毒可能是發達國家肝癌的主要病因。

 

嚴格控制輸血源，盡量減少輸血或應用血制品是減少丙型肝炎、控制肝癌發生的另一有效措施。

 

3．防止食物霉變：已知黃曲霉素是超劇毒物質，其致癌作用比亞硝胺類大75倍。

 

它可誘發所有的動物發生肝癌，盡管誘發人類肝癌的問題尚無定論，學者們仍認為它是肝癌發生的啟動因素之一，所以，要保管好各種食物不發生霉變，疑有霉變食品，即不再攝入。

 

4．其他：飲水污染、藥物中毒、吸煙、亞硝胺、微量元素缺乏以及遺傳等，都有協同致癌作用，所以采取保護措施、講究衛生、改善營養、增強免疫功能，杜絕濫用藥物和摒棄不良習慣等綜合措施，會有效地防止肝癌的發生。

 

肝癌護理1．避免用手重壓肝臟，防止肝臟破裂而引起肝臟大量出血。

 

2．適量食入蛋白質，過多食入會誘發肝昏迷。

 

3．肝癌后期要勤翻動病人，防止褥瘡產生，誘發感染。

 

4．盡量勿過早、過量使用止痛劑，以防加重肝臟損傷。

 

5．保持病人心態平靜，力爭做到勿急、勿躁、勿怒。

 

6．晚期肝癌禁食粗纖維食物，如芹菜等，防止刺破曲張的食管靜脈而引起吐血、嘔血。

 

引用：http://big5.wiki8.com/ganai_37385/