【醫學百科●顱內血腫】

楊籍富

【醫學百科●顱內血腫】

 

拼音

 

lúnèixuèzhǒng

 

英文參考

 

intracranialhematoma

 

疾病分類神經外科

 

疾病概述顱內血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發性病變。

 

當腦損傷后顱內出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當的體積后，造成顱內壓增高，腦組織受壓而引起相應的臨床癥狀，稱為顱內血腫。

 

發生率約占閉合性顱腦損傷的10％和重型顱腦損傷的40％～50％。

 

外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于可引起顱內壓增高而導致腦疝；

 

早期及時處理，可在很大程度上改善預后。

 

疾病描述顱內血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發性病變。

 

當腦損傷后顱內出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當的體積后，造成顱內壓增高，腦組織受壓而引起相應的臨床癥狀，稱為顱內血腫。

 

發生率約占閉合性顱腦損傷的10％和重型顱腦損傷的40％～50％。

 

外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于可引起顱內壓增高而導致腦疝；

 

早期及時處理，可在很大程度上改善預后。

 

按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內血腫等。

 

血腫常與原發性腦損傷相伴發生，也可在沒有明顯原發性腦損傷情況下單獨發生。

 

按直腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間，將其分為三型：72小時以內者為急性型，3日以后到3周以內為亞急性型，超過3周為慢性型。

 

癥狀體征一、硬腦膜外血腫臨床表現1．外傷史顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發現骨折線跨過腦膜中動脈溝；

 

或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨x線撮片發現骨折線跨過橫竇；

 

皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能。

 

2．意識障礙血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數小時至1—2天內發生。

 

由于還受到原發性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：①當原發性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂)，最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；

 

②如果原發性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現為持續進行性加重的意識障礙；

 

③少數血腫是在無原發性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現意識障礙。

 

大多數傷員在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現，此時已足以提示腦疝發生。

 

3．瞳孔改變小腦幕切跡疝早期患側動眼神經因牽址受到刺激，患側瞳孔可先縮小，對光反應遲鈍；

 

隨著動眼神經和中腦受壓，該側瞳孔旋即表現進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。

 

應區別于單純前顱窩骨折所致的原發性動眼神經損傷，其瞳孔散大在受傷當時已出現，無進行性惡化表現。

 

視神經受損的瞳孔散大，有間接對光反應存在。

 

4．錐體束征早期出現的一側肢體肌力減退，如無進行性加重表現，可能是腦挫裂傷的局灶體征；

 

如果是稍晚出現或早期出現而有進行性加重，則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區所致。

 

去大腦強直為腦疝晚期表現。

 

5．生命體征常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。

 

由于顳區的血腫大都先經歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發生；

 

額區或枕區的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發生枕骨大孔疝，可表現為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發生。

 

二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。

 

是顱內血腫中最常見者，常呈多發性或與別種血腫合并發生。

 

(一)急性硬腦膜下血腫臨床表現由于多數有腦挫裂傷及繼發的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。

 

如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快．則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現為意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現。

 

顱內壓增高與腦疝的其他征象也多在1～3天內進行性加重，單憑臨床表現難以與其他急性顱內血腫相區別。

 

如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉期存在，其顱內壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發性腦水腫很難從臨床表現上作出區別。

 

少數不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。

 

(二)慢性硬膜下血腫臨床表現1．慢性顱內壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

 

2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。

 

3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

 

本病易誤診為神經官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內腫瘤等。

 

中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現時，應想到本病可能。

 

三、腦內血腫臨床表現以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。

 

其意識障礙過程受原發性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

 

四、腦室內出血與血腫病情常較復雜嚴重，除了有原發性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環通路發生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；

 

腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。

 

五、遲發性外傷性顱內血腫遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。

 

臨床表現為傷后經歷了一段病情穩定期后，出現進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現，確診須依靠多次CT檢查的對比。

 

遲發性血腫常見于傷后24小時內，而6小時內的發生率較高，14小時后較少。

 

疾病病因外傷。

 

病理生理一、硬腦膜外血腫形成機制與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。

 

血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大。

 

由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。

 

引起顱內壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機能、原發性腦損傷的輕重等而異，一般成人幕上達20ml以上，幕下達10ml時，即有可能引起，絕大多數周急性型。

 

出血來源以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6—12小時或更短時間內出現癥狀；

 

少數由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現癥狀可較遲，可表現為亞急性或慢性型。

 

直腫最常發生于顳區，多數為單個血腫，少數可為多個，位于一側或兩側大腦半球，或位于小腦幕上下。

 

二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。

 

是顱內血腫中最常見者，常呈多發性或與別種血腫合并發生。

 

(一)急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下直腫根據其是否伴有腦挫裂傷面分為復合性血腫和單純性血腫。

 

復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。

 

此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發于顫極、顆極及其底面。

 

單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

 

臨床表現與診斷由于多數有腦挫裂傷及繼發的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。

 

如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快．則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現為意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現。

 

顱內壓增高與腦疝的其他征象也多在1～3天內進行性加重，單憑臨床表現難以與其他急性顱內血腫相區別。

 

如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉期存在，其顱內壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發性腦水腫很難從臨床表現上作出區別。

 

少數不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。

 

(二)慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源和發病機制尚不完全清楚。

 

好發于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。

 

血腫可發生于一側或雙側，大多覆蓋于顳額部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網膜之間，形成完整包膜。

 

血腫增大緩慢，一般在2—3周后，由于腦的直接受壓和顱內壓增高兩種原因引起臨床病象。

 

關于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關，遇到輕微慣性力作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。

 

血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內失去凝血機能，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴大。

 

慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類病人的顱內壓增高程度與血腫大小不成比例；

 

早期包膜較薄，如及時作直腫引流，受壓腦葉易于復位而痊愈；

 

久后包膜可增厚、鈣化或骨化。

 

三、腦內血腫有兩種類型：①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數與腦挫裂傷的好發部位(圖19-3)一致，少數與凹陷骨折的部位相應；

 

②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質深部，腦的表面可無明顯挫傷。

 

臨床表現以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。

 

其意識障礙過程受原發性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

 

四、腦室內出血與血腫外傷性腦室內出血多見于腦室鄰近的腦內血腫破人腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。

 

出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用。

 

血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。

 

病情常較復雜嚴重，除了有原發性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環通路發生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；

 

腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。

 

五、遲發性外傷性顱內血腫遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。

 

形成機制可能是外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血；

 

傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發生破裂而出血，形成遲發性血腫。

 

診斷檢查一、硬腦膜外血腫CT檢查：若發現顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。

 

CT檢查還可明確定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。

 

二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。

 

是顱內血腫中最常見者，常呈多發性或與別種血腫合并發生。

 

(一)急性硬腦膜下血腫CT檢查：顱骨內板與腦表面之間出現高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。

 

(二)慢性硬膜下血腫CT檢查：如發現顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；

 

少數也可呈現高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內的凝血機制和病程有關，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

 

三、腦內血腫CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影，有助于確診，同時可見血腫周圍的低密度水腫區。

 

四、腦室內出血與血腫CT檢查如發現腦室擴大，腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

 

五、遲發性外傷性顱內血腫遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。

 

確診須依靠多次CT檢查的對比。

 

遲發性血腫常見于傷后24小時內，而6小時內的發生率較，14小時后較少。

 

治療方案需要涉及的問題很多，重點是處理繼發性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發現，特別是顱內血腫的早期發現和處理，以爭取良好的療效。

 

對原發性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預防并發癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。

 

(一)腦損傷的分級分級的目的是為了便于制訂診療常規、評價療效和預后，并對傷情進行鑒定。

 

1．按傷情輕重分級①輕型(I級)主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統和腦脊液檢查無明顯改變；

 

②中型(Ⅱ級)主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時以內，有輕度的神經系統陽性體征，有輕度生命體征改變；

 

③重型(Ⅲ級)主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦于損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。

 

2．按Glasgow昏迷評分法將意識障礙6小時以上，處于13～15分者定為輕度，8—12分為中度，3—7分為重度。

 

無論哪一種分級方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯系，以便動態地全面地反映傷情。

 

例如受傷初期表現為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過程中可因顱內血腫而再次昏迷，成為重型；

 

由CT檢查發現的顱內小血腫，無中線結構移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變．屬于中型；

 

早期屬于輕、中型的傷員，6小時以內的CT檢查無顱內血腫，其后復查時發現血腫，并有中線結構明顯移位，此時盡管意識尚清楚，已屬重型。

 

(二)急診處理要求1．輕型(I級)(1)留急診室觀察24小時；

 

(2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；

 

(3)顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；

 

(4)對癥處理；

 

(5)向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。

 

2．中型(II級)(1)意識清楚者留急診室或住院觀察48—72小時，有意識障礙者須住院；

 

(2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；

 

(3)顱骨X線攝片，頭部CT檢查；

 

(4)對癥處理；

 

(5)有病情變化時，頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。

 

3．重型(Ⅲ級)(1)須住院或在重癥監護病房；

 

(2)觀察意識瞳孔、生命體征及神經系體征變化；

 

(3)選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測；

 

(4)積極處理離熱、躁動。

 

癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；

 

(5)注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；

 

(6)有手術指征者盡早手術；

 

已有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手。

 

(三)昏迷病人的護理與治療長期昏迷多因較重的原發性腦損傷或繼發性腦損傷未能及時處理所致。

 

昏迷期間如能防止各種并發癥，保持內外環境的穩定，使機體不再受到腦缺血、缺氧、營養障礙或水、電解質紊亂等不利因素影響，則相當一部分患者可望爭取較好的預后。

 

1．呼吸道保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。

 

在現場急救和運送過程中須注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或將咽通氣管放入口咽腔，以免舌根后墜阻礙呼吸。

 

估計在短時間內不能清醒者，宜盡早行氣管插管或氣管切開。

 

呼吸減弱潮氣量不足者，應及早用呼吸機輔助呼吸，依靠血氣分析監測，調整和維持正常呼吸生理。

 

及時清除呼吸道分泌物，保持吸入空氣的濕度和溫度．注意消毒隔離與無菌操作，以及定期作呼吸道分泌物細菌培養和藥敏試驗等措施．是防治呼吸道感染的關鍵。

 

2．頭位與體位頭部升高15·有利于腦部靜脈回流，對腦水腫的治療有幫助。

 

為預防褥瘡，必須堅持采用定時翻身等方法，不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突出部位的皮膚持續受壓缺血。

 

3．營養營養障礙將降低機體的免疫力和修復功能，使易于發生或加劇并發癥。

 

早期采用腸道外營，如靜脈輸入20％脂肪乳劑、7％氨基酸、20％葡萄糖與胰島素以及電解質、維生素等，以維護需要；

 

待腸蠕動恢復后，即可采用腸道內營養逐步代替靜脈途徑，通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養；

 

超過1個月以上的腸道內營養，可考慮行胃造痿術，以避免鼻、咽、食管的炎癥和糜爛。

 

腸道內營養除可應用牛奶、蛋黃、糖等混合膳，配制成4．18kl／ral(1kcal／m1)井另加各種維生裹和微量元衰以外，也可用商品制劑，通常以酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基質，含各種維生素和微量元素，配制成4．18kJ／ml。

 

總熱量和蛋白質，成人每日約8400kj(2000kcal)和10g氮的供應即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇時，須酌情增加。

 

定時測量體重和肌豐滿度．監測氮平衡、血漿自蛋白、血糖、電解質等生化指標．以及淋巴細胞計數等免疫學測試，以便及時調整熱量和各種營養成分的供應。

 

4．尿潴留長期留量導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。

 

盡可能采用非導尿方法．如在膀眈尚未過分膨脹時，用熱敷、按摩來促使排尿；

 

必須導尿時，嚴格執行無菌操作．選擇優質硅膠帶囊導尿管，并盡早拔除導尿管，留置時間不宜超過3—5天；

 

經常檢查尿常規、尿細菌培養及藥敏試驗。

 

需要長期導尿者，可考慮行恥骨上膀胱造瘺術，以減輕泌尿系感染。

 

5．促蘇醒關鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害；

 

病情穩定后如仍未清醒．可選用胞二磷膽堿、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療．對一部分傷員的蘇醒可有幫助。

 

(四)腦水腫的治療1．脫水療法適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現，腰椎穿刺或顱內壓監測壓力偏離，CT發現腦挫裂傷合并腦水腫，以及手術治療前后。

 

常用的藥物為甘露、呋塞米(速尿)及清蛋白等。

 

用法有：①20％甘露醇按每次0．5～1g／kg(成人每次250m1)靜脈快速滴注，于15—30分鐘內滴完，依病情輕重每6、8或12小時重復一次；

 

②20％甘露醇與呋塞米聯合應用，可增強療效，成人量前者用125—250ml，每8～12小時一次；

 

后者用20一60mg，靜脈或肌肉注射，每8—12小時一次，兩者可同時或交替使用；

 

血清蛋白與呋塞米聯合應用，可保持正常血容量，不引起血液濃縮，成人用量前者10g／d，靜脈滴入；

 

后者用20—60mg，靜脈或肌肉注射，每8一12小時一次；

 

④甘油，很少引起電解質紊亂，成人剛R量1—2e／(kg/d)，分1—4次．靜脈滴注量10％甘油溶液500ml／d，5小時內輸完。

 

遇急性顱內壓增高已有腦疝癥象時，必須立即用20％甘露醇250m1靜脈推注，同時用呋塞米40mg靜脈注射。

 

在應用脫水療法過程中，須適當補充液體與電解質，維持正常尿量，維持良好的周圍循環和腦灌注壓．并隨時監測血電解質、紅血球壓積容積、酸堿平衡及腎功能等。

 

應用甘露醇時，可能出現血尿，并須注意其一過性的血容量增加可能使原有隱匿型心臟病患者發生心衰。

 

2．激素皮質激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；

 

如若使用，以盡早短期使用為宜。

 

用法有：①地塞米松成人量5mg肌注，6小時一次．或20mg／d靜脈滴注，一般用藥3天；

 

②ACTH成人量25~50U／d，靜脈滴注，一般用藥3天。

 

用藥期間可能發生消化道出血或加重感染，宜同時應用H2受體拮抗劑如雷尼替丁等及大劑量抗生素。

 

3．過度換氣適用于重度腦損傷早期，已行氣管內插管或氣管切開者。

 

靜脈給予肌松弛劑后，借助呼吸機作控制性過度換氣，使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從面降低了顱內壓。

 

CO2分壓宜維持在4．00—4．67kPa(30～35mmHg)之間[正常為4．67～6．00kPa(35～45mmHg)]，不應低于3．33kPa(25mmHg)，持續時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。

 

4．其他曾用于臨床的尚有氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。

 

(五)手術治療1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創縫合術，使之成為閉合性腦損傷。

 

清創縫合應爭取在傷后6小時內進行；

 

在應用抗生京的前提下，72小時內尚可行清創縫合。

 

術前須仔細檢查刨口，分析顱骨x線片與L叮檢查片，充分了解骨折、碎骨片及異物分布情況、骨折與大靜脈竇的關系、腦挫裂傷及顱內血腫等；

 

火器傷者還需了解傷道方向、。

 

途徑、范圍及其內的血腫、異物等情況。

 

清創由淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭發等異物，吸出腦內或傷道內的凝血塊及碎裂的腦組織，徹底止血。

 

碎骨片最易引起感染而形成外傷性腦膿腫，故必須徹底清除；

 

為避免增加腦損傷，對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出。

 

如無明顯顱內溶血，也無明顯腦水腫或感染征象存在．應爭取縫合或修復硬腦膜，以減少顱內感染和癲癇發生率。

 

硬腦膜外可置放引流。

 

其他的手術治療原則同閉合性腦損傷。

 

2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術主要是針對顱內血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內壓增高和腦疝，其次為顱內血腫引起的局灶性腦損害。

 

由于CT檢查在臨床診斷和觀察中廣泛應用，已改變了以往的“血腫即是手術指征”的觀點。

 

一部分顱內血腫病人，在有嚴格觀察及特殊監測的條件下，應用脫水等非手術治療，可取得良好療效。

 

顱內血腫可暫不手術的指征為：無意識障礙或顱內壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉；

 

無局灶性腦損害體征；

 

且CF檢查所見血腫不大(幕上者40m1，幕下者10m])，或血腫雖不大但中線結構移位明顯(移位>lcm)、腦室或腦池受壓明顯者；

 

⑤在非手術治療過程中病情惡化者。

 

顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝。

 

手術指征應放寬；

 

硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指。

 

重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征為：①意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現；

 

②CT檢查發現中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；

 

③在脫水等治療過程中病情惡化者。

 

凡有手術指征者皆應及時手術，以便盡早地去除顱內壓增高的病因和解除腦受壓。

 

已經出現一側瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象，更應力爭在30分鐘或最遲1小時以內將血腫清除或去骨瓣減壓；

 

超過3小時者，將產生嚴重后果。

 

常用的手術方式有：1．開顱血腫清除術術前已經CT檢查血腫部位明確者，可直接開顱清除血腫。

 

對硬腦膜外直腫，骨瓣應大于血腫范圍，以便于止血和清除血腫。

 

遇到腦膜中動脈主干出血，止血有困難時，可向顱中凹底尋找棘孔，用小棉球將棘孔堵塞而止血。

 

術前已有明顯腦疝征象或CT檢查中線結構有明顯移位者，盡管血腫清除后當時腦未膨起，也應將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓，以減輕術后腦水腫引起的顱內壓增高。

 

對硬腦膜下血腫，在打開硬腦膜后，可在腦壓板協助下用生理鹽水沖洗方法將血塊沖出，由于硬腦膜下血腫常合并腦挫裂傷和腦水腫，所以清除血腫后，也不縫合硬瞄膜井去骨瓣減壓。

 

對腦內血腫，因多合并腦挫裂傷與腦水腫，穿刺或切開皮質達血腫腔清除血腫后，以不縫合硬腦膜并去骨瓣減壓為宜。

 

2．去骨瓣減壓術用于重度腦挫裂傷合并瞎水腫有手術指征時，作大骨瓣開顱術，敞開硬膜并去骨瓣減壓，同時還可清除挫裂糜爛及血循環不良的腦組織，作為內減壓術。

 

對于病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴重腦水腫存在者，可考慮行兩側去骨瓣減壓術。

 

3．鉆孔探查術已具備傷后意識障礙進行性加重或出現再昏迷等手術指征，因條件限制術前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯．已無時間作CT檢查，鉆孔探查術是有效的診斷和搶救措施。

 

鉆孔在瞳孔首先擴大的一側開始，或根據神經系體征、頭皮傷痕、顱骨骨折的部位來選擇；

 

多數鉆孔探查需在兩側多處進行。

 

通常先在顳前部(翼點)鉆孔，如未發現血腫或疑其他部位還有血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部以及枕下部分別鉆孔。

 

注意鉆孔處有無骨折，如鉆透顱骨后即見血凝塊，為硬腦膜外血腫；

 

如未見血腫則稍擴大骨孔，以便切開硬腦膜尋找硬腦膜下血腫，作腦穿刺或腦室穿刺，尋找腦內或腦室內血腫。

 

發現血腫后即作較大的骨瓣或擴大骨孔以便清除血腫和止血；

 

在大多數情況下，須敞開硬腦膜并去骨瓣減壓，以減輕術后腦水腫引起的顱內壓增高。

 

4．腦室引流術腦室內出血或血腫如合并腦室擴大，應行腦室引流術。

 

腦室內主要為未凝固的血液時，可行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；

 

如主要為血凝塊時，則行開顱術切開皮質進入腦室清除血腫后置管引流。

 

5．鉆孔引流術對慢性硬腦膜下血腫．主要采取顱骨鉆孔，切開硬腦膜到達血腫腔，置管沖洗清除血腫液。

 

血腫較小者行頂部鉆孔引流術，血腫較大者可行頂部和顳部雙孔引流術。

 

術后引流48—72小時。

 

病人取頭低臥位，并給予較大量的生理鹽水和等滲溶液靜脈滴注，以促使原受壓腦組織膨起復位，消除死腔。

 

(六)對癥治療與并發癥處理1．高熱常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內感染等。

 

高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須采取積極降溫措施。

 

常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。

 

如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時，需采用冬眠療法。

 

常用氯丙嚎及異丙嗪各25或50mg肌注或靜脈慢注，用藥20分鐘后開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無寒戰及病人對藥物的耐受性，可每4—6小時重復用藥，一般維持3～5天。

 

冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須注意掌握好劑量以維持血壓：為保證吁吸遭通暢及吸痰，常需行氣管切開。

 

2．躁動觀察期間的傷員突然變得躁動不安，常為意識惡化的預兆，提示有顱內血腫或腦水腫可能；

 

意識模糊的病人出現躁動，可能為疼痛、顱內壓增高、尿潴留、體位或環境不適等原因引起，須先尋找其原因作相應的處理，然后，才考慮給予鎮靜劑。

 

3．蛛網膜下腔出血為腦裂傷所致。

 

有頭痛、發熱及頸強直等表現，可給予解熱鎮痛藥作為對癥治療。

 

傷后2—3天當傷情趨于穩定后，為解除頭痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。

 

受傷早期當顱內血腫不能排除，或顱內壓明顯增高腦廟不能排除時，禁忌作腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。

 

4．外傷性癲癇任何部位腦損傷可發生癲癇，但以大腦皮層運動區、額葉、頂葉皮層區受損發生率最高。

 

早期(傷后1個月以內)癲癇發作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網膜下腔出血、顱內血腫和腦挫裂傷等；

 

晚期癲癇(傷后1個月以上)發作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內囊腫、蛛網膜炎、感染及異物等引起。

 

苯妥英鈉每次0．1、每日三次用于預防發作，癲癇發作時用地西泮(安定)10-20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10％葡萄糖溶液內靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續3日。

 

癲癇完全控制后，應繼續服藥1—2年，必須逐漸減量后才能停藥。

 

突然中斷服藥，常是癲癇發作的誘因。

 

腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發性慢波存在時，不應減量或停藥。

 

5,化道出血為下丘腦或腦干損傷引起應澈性潰瘍昕致，大量使用皮質激素也可誘發。

 

除了輸血補充血容量、停用激素外，應用質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克）40mg靜脈注射，每8～12小時1次，直至出血停止，然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0．4g或西瞇替丁(甲氰瞇呱)0。

 

8g靜脈滴注。

 

每日1次，連續3-5天。

 

6．尿崩為下丘腦受損所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1．005。

 

給予垂體后葉素首次2．5—5U皮下注射，記錄每小時尿量，如超過200ml/h時，追加1次用藥.也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長時間不愈者，可肌注長效的鞣酸加壓素油劑。

 

尿量增多期間，須注意補鉀（按每1000ml尿量補充lg氯化鉀計算)，定時監測血電解質。

 

意識清楚的傷員因口渴能自行飲水補充，昏迷傷員則須根據每小叫尿量調整靜脈或鼻飼的補液量。

 

7．急性神經源性肺水腫可見于下丘腦和腦干損傷。

 

主要表現為呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；

 

血氣分析顯示PaO2,降低和PCO2升高。

 

病人應取頭胸稍高位，雙下肢下垂，以減小回心血量；

 

氣管切開，保持呼吸道通暢，吸入經過水封瓶內95％乙醇的40％—60％濃度氧，以消除泡沫；

 

最好是用呼吸機輔助呼吸，行呼氣終末正壓換氣：并紿干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地蘭)0．4mg和50％葡萄糖40ml靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環和減輕肺水腫。

 

預后及預防無特殊預防方式。

 

引用：http://big5.wiki8.com/luneixuezhong_37498/