【醫學百科●泌尿道感染】

楊籍富

【醫學百科●泌尿道感染】

 

拼音

 

mìniàodàogǎnrǎn

 

英文參考

 

urinarytractinfection

 

疾病分類兒科

 

疾病概述感染可累及膀胱、腎盂和腎實質，由于小兒時期局限于某一部位者較少，常難以定位，故統稱泌尿道感染。

 

臨床表現：1、急性感染：（1）新生兒，以全身癥狀為主，多由血行感染引起。

 

敗血癥伴黃疸、隱性細菌尿，可有發熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒奶、腹瀉、嗜睡和驚厥等。

 

（2）嬰幼兒期，全身癥狀重，主要為腹痛、腹瀉、嘔吐等。

 

排尿時哭鬧、尿惡臭，可因尿頻而致頑固性尿布皮炎，夜間原無遺尿而出現遺尿。

 

（3）兒童，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，上尿路感染以發熱、寒戰、腰痛、腎區叩擊痛、肋脊角壓痛等為主。

 

大腸桿菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。

 

2、復發與再感染：復發系指菌尿經治療后暫時轉陰，停藥后短期內（<6周）原有致病菌又死灰復燃，癥狀再現。

 

再感染系指一次感染經治療已愈，停藥后較長時間（通常>6周），由另外一種致病菌侵入尿路引起。

 

3、慢性感染，病程多在6個月以上。

 

可間歇出現膿尿或菌尿。

 

病程久者可有貧血、乏力、發育遲緩等表現。

 

（1）一般療法：急性期臥床休息，多飲水；

 

（2）抗菌療法。

 

疾病描述泌尿道感染（UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷，按病原體侵襲的部位不同，分為腎盂炎、膀胱炎、尿道炎。

 

腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱下尿路感染。

 

由于小兒時期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上又難以準確定位，故常不加區別統稱為UTI。

 

可根據有無臨床癥狀，分為癥狀性泌尿道感染（UTI）和無癥狀性菌尿。

 

據我國1982年全國調查顯示，尿路感染占本系統疾病的8.5％，1987年全國21省市兒童尿過篩檢查統計，UTI占兒童泌尿襲擊病的12.5％，無論成人或兒童，女性UTI的發病率普遍高于男性，但新生兒或嬰幼兒早期，男性發病率卻高于女性。

 

癥狀體征1、急性UTI的臨床癥狀，隨患兒年齡組的不同存在著較大差異。

 

（1）新生兒：臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發熱或體溫不升，蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉。

 

許多患兒童有關生長發育停滯。

 

體重增長緩慢或不增，伴有黃疸者較多假，部分患兒童客觀有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經系統癥狀，新生兒UTI常伴有敗血癥、但其局部排尿刺激癥狀多不明顯，30％的病兒血和尿培養出的致病菌一致。

 

（2）嬰幼兒：臨床癥狀也不典型，常以發熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀也較明顯，局部排尿刺激癥狀可不明顯，但細心觀察可發現有排尿時哭鬧不安，尿布有抽為何頑固性尿布疹等。

 

（3）年長兒：以發熱、寒戰、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區叩擊痛，肋脊角壓痛等。

 

同時尿路刺激癥狀明顯，患兒童客觀出現尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。

 

2、慢性UTI：是指病程遷延或反復發作伴有貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全者。

 

3、癥狀性菌尿：在常規的尿過篩檢查中，可以發現健康兒童存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀，這種現象可見于各年齡組，在兒童中以學齡女孩常見，無癥狀性菌尿患兒常同時伴有尿路畸形和既往癥狀尿路感染史。

 

病原體多數是大腸桿菌。

 

疾病病因任何致病菌均可引起UTI，但絕大多數為革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、少數為腸球菌和葡萄球菌。

 

大腸桿菌是UI中最常見的致病菌。

 

約占60％—80％。

 

初次患UTI的新生兒，所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。

 

對于10—16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見，克雷伯桿菌和腸球菌多見于新生兒UTI。

 

病理生理細菌引起UTI的發病機制錯綜復雜，是宿主內在因素與細菌致病菌相互作用的結果。

 

（一）感染途徑1、血源性感染經血源途徑侵襲路的致病菌主要金黃色葡萄球菌。

 

2、上行性感染致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是UTI最主要的途徑。

 

引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌，膀胱輸尿管反流（VUR）常是細菌上行性感染的直接通道。

 

3、淋巴感染和直接蔓延結腸內的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟地腎臟周圍臨近器官和組織的感染可也許可直接蔓延。

 

（二）宿主內在因素1、尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創造了條件。

 

2、細菌黏附于尿路上皮細胞（定植）是其在泌尿道增殖引起的UTI的先決條件。

 

3、UTI病人分泌型IgA的產生存在缺陷，使尿中分泌型IgA濃度減低，增加發生UTI的機會。

 

4、先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險性。

 

5、新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患UTI。

 

尿布、尿道口常受細菌污染，且局部防衛能力差，易致上行感染。

 

6、糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細胞貧血及長期適用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒，其UTI的發病率可增高。

 

（三）細菌毒力

 

診斷檢查實驗室檢查：1、尿常規檢查及尿細胞計數（1）尿常規檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細胞＞10個/HPF，即可懷疑為尿路感染，血尿也很常見。

 

腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

 

（2）1小時尿白細胞排泄率測定，白細胞數＞30×104/h為陽性，可懷疑尿路感染，＜20×104/h為陰性，可排出尿路感染。

 

2、尿培養細菌學檢查尿細菌培養及菌落計數是診斷尿路感染的主要依據。

 

通常認為中段尿培養菌落數≥105/ml可確診，104—105/ml為可疑，＜104/ml系污染，但結果分析應結合病兒性別之有無癥狀之細菌種類及繁殖力綜合評價臨床意義。

 

由于分鏈球菌一個鏈含有3之個細菌，一般認為菌落數在103—104/ml間即可診斷，通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現有細菌生長，即有診斷意義。

 

至于伴有嚴重尿路刺激癥狀的女孩，如果尿中有較多白細胞，中段尿細菌定量培養≥102/ml，且致病菌為大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為UTI，臨床高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性的，應作L—型細菌和討厭氧菌培養。

 

3、尿液直接涂片法找細菌油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內細菌數＞105/ml以上。

 

4、亞硝酸鹽試紙條試驗（Griess試驗）大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽性，產氣、變形、綠膿和葡萄球菌為弱陽性，糞鏈球菌、結核菌陰性。

 

如采用晨尿，可提高其陽性率。

 

5、其他如尿沉渣找閃光細胞（龍膽紫沙黃染色）2萬個—4萬個/h可確診，新生兒上尿路感染血培養可陽性。

 

影像學檢查目的在于：①檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形，②了解以前由于漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況，③輔助上尿路感染的診斷。

 

常用的影像學檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動態、靜態腎核素造影、CT掃描等。

 

診斷與鑒別診斷：年長兒UTI癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。

 

如能結合實驗室檢查，可立即得以確診。

 

但對于嬰幼兒、特別是新生兒、由于排鬧刺激癥狀不明顯或缺如，而常以全身表現較為突出，易致漏診。

 

故對病因不明的發熱混兒都應反復做尿液檢查，爭取在用抗生素治療前進行隸培養，菌落計數和藥敏試驗，凡具有真性菌尿者，即清潔中段定量培養菌落數≥105ml或球菌≥103/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長，即可確立診斷。

 

完整的UTI的診斷除了評定泌尿系被細菌感染外，還應包括以下內容：（1）本次感染系初染、復發或再感；

 

（2）確定致病菌的類型并作藥敏實驗；

 

（3）無尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進一步了解“反流”的嚴重程度和有無腎臟疤痕形成；

 

（4）感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。

 

UTI需與腎小球腎炎、腎結核及急性尿道綜合征鑒別。

 

急性尿道綜合征的臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀，但清潔中段尿培養無細菌生長或為無意義性菌尿。

 

急性UTI經合理抗菌治療，多數于數如內癥狀消失，治愈，但有近50％患者可復發或再感染。

 

再發病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常見。

 

VUR與腎疤痕關系密切，腎疤痕的形成是影響兒童UTI預后的最重要因素，腎疤痕在學齡兒童最易形成，10歲后進展不明顯，一旦腎疤痕引起高血壓，如不能被有效控制，最終發展至慢性腎衰竭。

 

治療方案治療目的是控制癥狀，根除病原體，去除誘發因素，預防再發。

 

1、一般處理（1）急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女孩還應主要外陰部的清潔衛生。

 

（2）鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，以增強機體的抵抗力。

 

（3）對癥治療：對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱枕痛劑緩解癥狀，對尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物治療或口服碳酸氫納化尿液。

 

以減輕尿路刺激癥狀。

 

2、抗菌藥物治療選用抗生素的原則：①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物。

 

②感染途徑：對上行性感人，首選磺胺類藥物治療。

 

如發熱等全身癥狀明顯或屬血源性感染，多選用青霉素類、氨基糖甙類或頭孢菌素類單獨或聯合治療。

 

③根據尿培養及藥敏試驗結果，同時結合臨床療效選用抗生素。

 

④藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度。

 

⑤選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣、最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株。

 

⑥對腎功能損害小的藥物。

 

（1）癥狀性UTI的治療：對單純性UTI，在進行尿細菌培養后，初治首選復方磺胺異惡唑（SMZCo），按SMZ50mg/（kg.d），TMP10mg/（kg.d）計算，分2次口服，連用7~10天。

 

待尿細菌培養結果出來后藥敏試驗結果選用抗菌藥物。

 

對上尿路感染或有尿路畸形病兒，在進行細菌培養后一般選用兩種抗菌藥物。

 

新生兒和嬰兒用氨芐西林75~100mg/（kg.d）靜注，加頭孢噻肟鈉50~100mg/（kg.d）靜注，連用10~14天，1歲后小兒用氨芐西林100~200mg/（kg.d）靜脈緩慢滴注。

 

療程共10~14天。

 

治療開始后應連續3天送尿細菌培養，若24小時后尿培養陰轉，表示所用藥物有效，否則按尿培養藥敏試驗結果調整用藥。

 

停藥1周后再作尿培養一次。

 

（2）無癥狀菌尿的治療：單純無癥狀菌尿一般無需治療。

 

但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性疤痕者，則應積極選用上述抗菌藥物治療。

 

療程7~14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預防，直至尿路極性被矯治為止。

 

（3）再發UTI的治療：再發UTI無有兩種類型，即復發和再感染。

 

復發是使原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環境下細菌再度滋生繁殖，絕大多數患兒復發多在治療后1月內發生。

 

再干是指上次感染已治愈，本次是由不同細菌或菌株再次引發UTI。

 

再干多見于女孩。

 

多在停藥物后6月內發生。

 

再發UTI的治療在進行尿戲劇培養后選用2種抗菌藥物治療，療程10—14天為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發。

 

3、積極矯治尿路畸形4、UTI的局部治療常采用膀胱內藥液灌注治療，主要治療頑固性慢性膀胱炎經全身給藥治療無效者。

 

預后及預防UTI的預防包括：（1）注意個人衛生，不穿緊身內褲，勤洗外陰以防止細菌入侵；

 

（2）及時發現和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲感染等；

 

（3）及時矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。

 

特別提示1、注意幼兒不穿開襠褲，嬰兒勤換尿布，便后要清洗臀部，保持清潔。

 

女孩清洗外陰時應從前向后擦洗，男孩子要將包皮摞上去洗，龜頭發紅可涂抗生素軟膏，如包皮被尿垢粘連，要到小兒外科門診分離，以減輕對尿道口的刺激，避免發生下行性泌尿道感染。

 

2、積極治療腹瀉、上呼吸道感染、肺炎、敗血癥等疾病，以免細菌通過血液循環侵入泌尿道引起感染。

 

引用：http://big5.wiki8.com/miniaodaoganran_39662/