【醫學百科●腹膜透析】

楊籍富

【醫學百科●腹膜透析】

 

拼音

 

fùmótòuxī

 

英文參考

 

peritonealdialysis

 

概述

 

洗腎的方法略分為兩種，即血液透析與腹膜透析。

 

血液透析習稱為洗血管，是最普遍的洗腎方式；

 

而腹膜透析俗稱為洗肚子。

 

腹膜透析、血液透析和腎臟移植是目前治療腎功能不全的主要有效方法。

 

腹膜透析與血液透析相比各具優勢。

 

持續不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）具有設備簡單、操作易行；

 

對中分子物質清除更為有效及對殘余腎功能保護較好等特點。

 

腹膜透析特別適合兒童、老年人和血透禁忌等人群，是特別符合我國國情需要的一種有效腎臟替代治療手段，具有良好發展前景。

 

腹膜透析（腹透）是利用腹膜半透膜性能，使灌入腹腔的透析液與血液中的某些物質通過腹膜進行交換，使體內蓄積的代謝產物經透析液排出，而透析液中的某些物質可向體內轉移，經反復更換透析液使患者體內生化成分逐漸趨于正常。

 

腹透是搶救急性腎功能衰竭和某些藥物中毒的有效方法，與血液透析相比具有操作簡便、設備簡單、費用低廉、安全和更適用于小兒等優點。

 

特別近年來由于透析管材料和制做工藝的改進，降低了腹膜炎的發生率，慢性腎衰患者接受腹透者逐漸增多。

 

腹透不僅可幫助急性患者渡過難關，也有利于慢性患者的社會回歸。

 

腹膜透析是透析方式中最早被采用的治療方式，最早被采用于公元一九二三年。

 

和血液透析不同的是，腹膜透析乃是一種利用人體天然的半透膜--腹膜，在體內進行血液化的方式。

 

認識腹膜透析

 

腹膜是一層覆蓋在腹腔內壁及臟層上（包括骨、肝臟、脾臟及腸子）的薄膜。

 

利用簡單的外科手術將一條稱為腹膜透析導管的軟管經由腹壁插入腹腔中，這根導管是提供透析液進出腹腔的通路，一般成人的腹腔可輕易的容納二公升的透析液。

 

洗腎時由患者本人或家屬，將洗腎藥水（透析液）由透析軟管注入腹腔內，此時人體血液中的代謝廢物和多余水份，會由腹膜進入透析液中，每次透析液留置在腹腔內約4-6小時，之后再將含有代謝廢物的透析液引流出來，立即再注入另一袋新鮮的透析液，如此周而復始，每天約進行4至5次，便可維持穩定的生理狀態。

 

在透析液置留的過程中，血液中的廢物會通過腹膜上的微小血管進入透析液中，這些含有廢物的透析液在規律的間隔時間由腹腔中被引流出來，然后再注入另一袋新鮮的透析液，如此周而復始，每天按醫囑更換新的透析液，便可排除新陳代謝所產生的廢物。

 

患者在開刀植入腹膜透析導管后的前幾天，可能會有一些不舒服。

 

這條腹膜透析導管是透析的通路，它能永久的置放在腹腔中而不需更換。

 

腹膜透析導管在腹壁的出口，我們稱它為"導管出口處"。

 

導管出口處保持清潔及避免感染是非常重要的，您必須每天檢查及清潔這個地方。

 

其實導管出口處的照顧非常簡單，可在您每日沐浴后進行，其中的重點之一是必須適當的固定導管。

 

護士會教導您如何照顧您的導管出口處，這是腹膜透析訓練課程的一部分。

 

適應證和禁忌證適應證1、急性腎衰竭或急性腎損傷（ARF或AKI）如何選擇腹膜透析的時機、方式及透析劑量，應根據患者的臨床狀態與生化指標綜合考慮。

 

2、終末期腎臟病（ESRD）（1）各種病因所致的ESRD。

 

（2）肌酐清除率（Ccr）或估算的腎小球濾過率（eGFR）小于10～15ml/min；

 

糖尿病患者Ccr或eGFR≤15ml/min；

 

（3）尿毒癥癥狀明顯者，即使沒有達到上述數值，也可考慮開始進行腹膜透析治療。

 

（4）如出現藥物難以糾正的急性左心衰、代謝性酸中毒或嚴重電解質紊亂，應提早開始透析3、急性藥物與毒物中毒適應于腹膜能夠清除的藥物和毒物，或盡管毒理作用不明，而臨床需要的各種中毒患者均可選擇腹膜透析。

 

尤其對口服中毒、消化道藥物或毒物濃度高、或存在肝腸循環的藥物或毒物；

 

或不能耐受體外循環的重癥中毒患者，腹膜透析有其獨特的治療優勢。

 

4、水電解質和酸堿平衡失調對內科無法糾正的水電解質和酸堿平衡失調時，可選擇腹膜透析。

 

5、其它內科或藥物治療難以糾正的下列情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等禁忌證1、絕對禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。

 

（2）腹部或腹膜后手術導致嚴重腹膜缺損。

 

（3）外科無法修補的疝。

 

2、相對禁忌證（1）腹部手術三天內，腹腔置有外科引流管。

 

（2）腹腔有局限性炎性病灶。

 

（3）腸梗阻。

 

（4）腹部疝未修補。

 

（5）嚴重炎癥性或缺血性腸病。

 

（6）晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎。

 

（7）嚴重肺功能不全。

 

（8）嚴重腹部皮膚感染。

 

（9）長期蛋白質及熱量攝入不足所致嚴重營養不良者。

 

（10）嚴重高分解代謝者。

 

（11）硬化性腹膜炎。

 

（12）不合作或精神病患者。

 

（13）過度肥胖。

 

腹膜透析導管選擇、植入及維護腹膜透析導管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導管以導管外固定兩個或以上滌綸套為標志。

 

標準Tenckhoff導管含有兩個滌綸套，將導管分為腹腔段和皮下隧道段和皮外段三部分。

 

根據導管腹腔段末端的形狀不同，可分為直管和卷曲管兩種類型。

 

鵝頸管特征是兩個滌綸套之間有一定型的彎曲，使導管出口處向下。

 

部分學者認為可降低隧道口感染及漂管。

 

也有研究提示鵝頸管與Tenckhoff管的2年保存率、腹膜炎和出口感染率無差異。

 

腹膜透析導管的選擇主要取決于患者的實際情況與植管醫師的技術及經驗。

 

2、急性腹膜透析導管主要指單滌綸套腹膜透析導管。

 

腹膜透析導管的植入常用腹膜透析導管植入方式分為三種：即手術法、穿刺法和腹腔鏡法。

 

其中最常用手術法植管。

 

術前準備（1）患者評估了解患者有無腹膜透析禁忌證。

 

（2）凝血功能檢查檢查血常規、凝血全套。

 

如患者接受常規血液透析治療，應在血液透析第二天后進行手術。

 

（3）常規備皮。

 

（4）腸道準備患者應自行大便或灌腸，排空膀胱。

 

（5）術前用藥一般無需常規預防性使用抗生素。

 

如有必要，可在術前當天和術后12小時各使用一次抗生素。

 

如臨床患者情況需要，可術前30分鐘肌注魯米那0.1克。

 

（6）定位在腹膜透析導管植入前應先行正確定位。

 

其目的是將腹膜透析導管末端置于腹腔最低處，建立通暢的腹膜透析通路。

 

大多數學者認為，腹膜透析導管植入點應以恥骨聯合上緣為起點，根據不同的導管類型垂直向上9～13Cm左右比較適宜；

 

標準直管為9～10cm，卷曲管為11～13cm左右（見圖）。

 

腹膜透析導管植入點定位確定導管植入點位置時應綜合考慮患者身高術者的習慣，以保證腹膜透析通、肥胖、腹水量及手路順暢為目的。

 

手術法植管操作步驟（1）切開皮膚仰臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局麻。

 

以已標記好的植管點為手術切口中點，選擇旁正中切口，縱行切開皮膚2～4cm。

 

（2）切開腹直肌前鞘分離皮下暴露腹直肌前鞘。

 

切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘或腹膜。

 

（3）切開腹膜提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜后提起腹膜，其上做一約0.5cm小切口，提起腹膜，用小圓針、4號線作荷包縫合不結扎，注意不損傷腸管。

 

（4）植管生理鹽水沖洗腹膜透析導管，在導絲引導下將導管緩慢送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，切忌硬性插入導管。

 

在導管送入過程中應詢問患者有無便意或肛門墜脹感。

 

經導管灌入1L腹透液或注入生理鹽水100～200ml，如果引流量超過注入量的1/2或引流呈線狀，則可在滌綸套下方收緊腹膜荷包并結扎。

 

證實無液體滲出，可用7號線間斷縫合腹直肌前鞘。

 

（5）皮下隧道確定導管出口點位置。

 

不同類型導管出口處位置不完全相同，直管出口處應位于腹膜切口的上外側方（45°），鵝頸管出口處則位于腹膜切口下外側方。

 

導管淺層滌綸套應距皮膚隧道口2～3cm處，防止滌綸套脫出皮膚。

 

將導管與隧道針相連，將推隧道針從出口處穿出引出導管。

 

（6）縫合皮膚：縫合皮膚之前應首先再次檢查導管通暢情況，間斷縫合皮下及皮膚，無菌敷料覆蓋傷口。

 

3、植管后開始腹膜透析時機（1）植管后應適量腹膜透析液進行沖洗腹腔，每次灌入腹透液500mL直至引流液清亮后肝素封管。

 

（2）建議在植管2周后進行腹膜透析。

 

（3）若需立即進行透析，建議在臥位或半臥位下或用腹膜透析機進行，每次灌入量500～1000ml，根據患者耐受情況逐步加至2000ml。

 

皮下隧道和出口處護理1、進行出口處護理時應戴帽子和口罩，操作前常規洗手。

 

2、定期清洗隧道口，可采用生理鹽水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道口皮膚后無菌紗布覆蓋。

 

如無感染情況下，每周至少應清洗消毒1次。

 

3、保持導管出口處干燥。

 

4、無論在傷口感染期或愈合期均不應行盆浴和游泳。

 

淋浴時應用肛袋保護出口處，淋浴完畢后出口處應及時清洗消毒。

 

連接管道及其維護1、術后兩周內應特別注意導管固定，否則可導致出口處損傷和愈合不良。

 

應使用敷料或膠布固定導管，在進行各項操作時注意不要牽扯導管。

 

2、外露導管及連接管道之間應緊密連接，避免脫落。

 

3、在進行外露導管及連接管道維護時不可接觸剪刀等銳利物品。

 

4、連接短管使用超過6個月必須更換，如有破損或開關失靈時應立即更換。

 

如果患者在家庭透析時發現連接短管或外露短管導管損傷或滲液，應中止灌入透析液，立即到腹膜透析中心就診處理。

 

5、碘伏帽一次性使用，無需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。

 

操作程序

 

以雙連袋可棄式“Y”形管道系統為例。

 

組成與連接雙連袋可棄式“Y”形管道系統的基本特征為：“Y”形管道系統中的二個分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與延伸短管上的接頭相連接。

 

目前以“雙聯系統”名稱在中國市場上推廣應用。

 

換液操作1、清潔工作臺面，準備所需物品，如夾子、口罩，延伸管接頭小帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃腹透液，并檢查物品的原裝有效期、透析液袋濃度、容量、清澈、有無滲漏等。

 

2、將連腹膜透析導管的延伸短管從衣服內移出，確認延伸短管上的滑輪是否關緊。

 

3、剪去多余指甲，戴好口罩，常規六步法洗手。

 

4、折斷“Y”形管主干未端管道內的易折閥門桿，并移去主干接頭上的防護罩，打開延伸短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與延伸短管連接。

 

5、關閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內的易折閥門桿。

 

6、打開延伸短管上的滑輪，引流患者腹腔內的液體進入引流袋，引流完畢后關閉延伸短管上的滑輪，打開與新透析液相連的“Y”型管分支上的管夾，進行灌入前沖冼，沖冼時間為5秒鐘，沖冼液大約30-50ml左右被引入引流液袋。

 

7、關閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開延伸短管上的滑輪，使新的透析液灌入患者腹腔，灌入完畢后關緊延伸短管上的滑輪同時夾緊與新透析袋連接的“Y”型管分支。

 

8、“Y”形管主干未端接頭與延伸短管接頭分離，將小帽擰在延伸管接頭上。

 

9、觀察引流袋內引流液情況，并稱重記錄后棄去。

 

腹膜透析液

 

腹膜透析液（peritonealdialysate）是腹膜透析治療過程中必不可少的組成部份。

 

除了要求與靜脈制劑一樣，具有無菌、無毒、無致熱源符合人體的生理特點外，而且應與人體有著非常好的生物相容性，長期保持較好的腹膜透析效能，延長慢性腎功能衰竭腹膜透析患者的生存率。

 

一般腹膜透析液要求1、電解質成份及濃度與正常人血漿相似。

 

2、含一定量的緩沖劑，可糾正機體代謝性酸中毒。

 

3、腹透液滲透壓等于或高于正常人血漿滲透壓。

 

4、配方易于調整，允許加入適當藥物以適用不同患者病情需要。

 

5、一般不含鉀，用前根據患者血清鉀離子水平可添加適量氯化鉀。

 

6、制作質量要求同靜脈輸液，無致熱原，無內毒素及細菌等。

 

理想腹膜透析液要求1、具有可預測的溶質清除率和超濾率。

 

2、可提供患者所缺乏的溶質并能清除毒素。

 

3、可提供部分營養物質而不引起代謝性并發癥。

 

4、pH在生理范圍內、等滲、碳酸鹽緩沖劑。

 

5、滲透劑很少被吸收、無毒。

 

6、生物相容性好，對腹膜功能及宿主防御功能無影響。

 

7、無致熱原、無內毒素、無致敏性、無細菌。

 

腹膜透析液基本組成含乳酸腹膜透析液對腹膜刺激小，但有肝功能損害者不宜用。

 

含醋酸腹透液有擴張血管的作用，對腹膜刺激較大。

 

碳酸氫鈉需臨時加入，以防止發生碳酸鈣結晶引起化學性腹膜炎或堵管，但適用于有肝臟損害者。

 

目前我國市場上銷售的透析液是以乳酸鹽作為緩沖劑。

 

鈣濃度為1.25mmol/L的腹透液為生理鈣腹透液，有助于降低高鈣血癥和轉移性鈣化的發生。

 

適用于高鈣血癥、血管鈣化及高血磷需用含鈣的磷結合劑患者等。

 

目前常用腹膜透析液配方見下表。

 

表11.1腹膜透析液的基本成份成份濃度葡萄糖1.5～4.25g/L鈉離子132～141mmol/L氯離子95～102mmol/L鈣離子1.25～1.75mmol/L鎂離子0.25～0.75mmol/L醋酸/乳酸根/碳酸氫根35～40mmol/L注：滲透壓為346～485mOsm/L；

 

pH為5.0～7.0表11.2Dianeal腹膜透析液（100ml）成份離子濃度（mEq/L）滲透壓（mOsm/L）pH葡萄糖氯化鈉乳酸鈉氯化鈣氯化鎂鈉鈣鎂氯化物乳酸鹽含1.5%葡糖1.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596403465.2含2.5%葡糖2.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596403965.2含4.25%葡糖4.25g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596404855.2表11.3Extraneal腹膜透析液（100ml,pH5.5）Extraneal腹膜透析液（100ml,pH5.5）腹膜透析液其他成份的加入商品腹膜透析液內一般不需、同時也不主張加入藥物或其他成份，只有在病情需要、且嚴格無菌操作下慎重加入其他成份。

 

1、肝素主要用來防止腹膜透析液中蛋白凝固堵塞管路及腸粘連的發生。

 

慢性維持性腹膜透析時一般不加肝素。

 

但在發生腹膜炎時，可加適量肝素，直至腹膜炎控制為止。

 

2、抗生素發生細菌性腹膜炎時應根據細菌種類及藥敏試驗選用適當的抗生素加入至腹膜透析液中，根據病情變化隨時調整劑量。

 

3、胰島素糖尿病患者于腹膜透液中可加入適量胰島素可控制血糖。

 

CAPD患者腹膜透析液內加入胰島素量約為皮下注射量的2~3倍，應使空腹血糖控制<7.8mmol/L（140mg/dl）或餐后1小時血糖<11.1mmol/L（200mg/dl）。

 

應嚴密監測血糖并隨時調整劑量。

 

注意腹膜透析袋及腹膜透析管道均可吸附胰島素。

 

4、其他如合并腹痛時,在腹膜透析液內可加入用適量利多卡因。

 

如有蛋白凝塊可加入適量尿激酶。

 

為提高溶質的清除可加入適量血管擴張藥物。

 

常用維持腹膜透析液滲透性的物質1、葡萄糖是目前腹膜透析液最常用的滲透劑之一，也是腹膜透析超濾的主要動力。

 

透析液葡萄糖含量一般為1.5%、2.5%、4.25%。

 

增加透析液中葡萄糖濃度，可提高透析液的滲透壓，增加超濾能力。

 

2、葡聚糖葡萄糖聚合體溶液可增加腹膜超濾及肌酐清除率，延長CAPD患者的技術生存期。

 

可用葡聚糖腹透液替換高滲葡萄糖腹透液作夜間交換，亦可用于進行自動化腹膜透析患者的長時間留腹時。

 

葡聚糖腹透液對糖尿患者更為有益。

 

3、氨基酸在伴有營養不良的CAPD患者，透析液中加合適的氨基酸成份，可能改善CAPD患者蛋白質營養狀態，但可引起血BUN上升及酸中毒傾向。

 

處方及調整

 

腹膜透析的透析方式及透析劑量應強調個體化。

 

根據患者殘余腎功能及腹膜轉運特性調整透析處方，確保充分透析，提高患者生存率和生活質量。

 

調整腹膜透析處方的必備指標影響腹膜透析充分性的因素包括腹膜轉運特性、體表面積、殘余腎功能及透析方式。

 

調整處方必備指標包括PET值、體表面積、殘余腎功能及透析方式。

 

腹膜平衡試驗（peritonealequilibrationtest,PET）（1）標準PET的操作標準PET的基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質轉運類型。

 

其測定方法如下：1）標本采集在進行PET的前夜應行標準CAPD治療，夜間腹透液在腹腔內停留8～12小時。

 

患者在交換之前應取坐位，在20分鐘內完全引流出前夜的留腹液，并測定其容量。

 

然后患者取仰臥位，將加溫至37℃的2.5%葡萄糖透析液2L以每兩分鐘400ml的速度準確地在十分鐘內全部輸入腹腔。

 

在灌入過程中，為保證腹透液完全混合，每灌入400ml透析液時，患者需左右翻轉、變換體位。

 

在腹透液留腹0小時、2小時和4小時收集透析液標本，在腹透液留腹2小時抽取血標本。

 

腹透液留腹4小時后，患者取坐位，20分鐘內排空腹腔內的透析液，并測定引流液量。

 

2）標本檢測測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。

 

在測定腹透液肌酐濃度時，由于受透析液內葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進行矯正。

 

矯正肌酐（mg/dl）=肌酐（mg/dl）－葡萄糖×矯正因子（mg/dl）.3）PET的計算和結果評估計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值；

 

計算2、4小時與0小時透析液中葡萄糖濃度的比值。

 

根據PET結果，將腹膜轉運特性分為以下四類：高轉運；

 

高平均轉運；

 

低平均轉運和低轉運。

 

在患者基礎腹膜轉運特性確定后，如需再測定患者腹膜轉運特性有無改變時，可采用快速PET。

 

其操作方法與標準PET相似，只需在透析液留腹4小時留取透析液和血標本，分別測定腹透液和血液中肌酐和葡萄糖的比值（D/P值）。

 

此外，應精確測量透析液的排出量。

 

（2）PET值與透析方式的選擇高轉運患者適合短時透析如NIPD、DAPD、NTPD。

 

高平均轉運患者，適合CCPD或標準CAPD。

 

低平均轉運患者初期可行CCPD或標準CAPD，當殘余腎功能喪失時，宜行大劑量CAPD。

 

低轉運患者宜行大劑量CAPD或血液透析。

 

（3）動態觀察PET的臨床意義在腹透初期，腹膜轉運功能會有輕微變化，然后趨向平衡。

 

因此基礎PET測定應在腹透開始2-4周后進行。

 

此后每6個月重復一次，動態觀察PET的變化，有助于糾正透析過程中出現的各種問題。

 

建議PET檢測應在患者處于平穩狀態或腹膜炎痊愈1月后做。

 

若出現透析不充分，營養不良，則需尋找下列原因：①伴發疾病；

 

②是否有殘余腎功能減退；

 

③攝入評估。

 

然后根據殘余腎功能及腹膜轉運特性調整處方。

 

（4）PET值與處方調整長期腹膜透析患者透析方式選擇應以腹膜轉運特性為依據，初始透析劑量應根據患者腹膜轉運特性、體表面積、體重及殘余腎功能來決定達到最后目標劑量所需的透析引流量。

 

（5）應用PET調整處方的注意事項1）對培訓期透析液排出量高或低的患者可考慮提前進行腹膜平衡試驗，以確定其腹膜轉運特性為高轉運還是低轉運。

 

2）高轉運患者可通過增加透析液交換次數和縮短透析液存留時間，來達到最大的超濾量。

 

3）低轉運和低平均轉運患者可通過增加最大的灌入劑量來提高清除率。

 

4）低轉運和低平均轉運患者采用APD方式透析時，應增加總的夜間治療時間；

 

增加透析液的存留時間；

 

增加白天透析液存留和/或次日交換；

 

增加灌注量。

 

殘余腎功能（RRF）定期評估殘余腎功能，根據殘余腎功能調整透析處方，使患者達到充分透析。

 

（1）殘余腎功能下降常見于原發病因、透析液滲透壓負荷、高血壓、炎癥和腎毒性藥物等。

 

（2）殘余腎功能下降與透析方案調整：當透析患者尿量減少或喪失時，應增加透析劑量及透析次數，以彌補經尿液中所排出的清除量。

 

調整處方調整透析處方的必備因素包括24小時透析液總量、每次交換量、腹膜透析液留腹時間、交換次數及透析液葡萄糖濃度。

 

1、透析劑量透析劑量包括24小時總灌注量和每次交換的灌注量。

 

目前臨床上使用較多的透析劑量為6～8L/d，但腹透患者的透析劑量與透析方式、殘余腎功能、體表面積、機體代謝狀態及腹膜轉運狀態等密切相關。

 

所以選擇個體化的透析劑量在臨床實踐中有十分重要意義。

 

2、每周期透析液留腹時間每個周期透析液留腹時間根據透析方式（如IPD30分鐘～1小時，CAPD4～8小時）、透析是否充分、超濾量等因素來決定。

 

3、交換次數根據透析方式（如IPD10～20次/日，CAPD一般每日交換3～5次）、超濾效果和透析充分性等因素決定。

 

4、葡萄糖濃度目前常用透析液中葡萄糖濃度為1.5％、2.5％和4.25％，超濾量的多少與透析液含糖量，透析周期時間的長短，透析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關。

 

處方調整步驟在開始腹膜透析時，應首先對患者的臨床狀態、體表面積及殘余腎功能進行評估，制定初步的透析方案。

 

透析2-4周后進行腹膜平衡試驗，同時進行透析充分性評估，如達到治療目標，按原方案繼續透析，如未達到治療目標，可根據調整處方的變量更改透析方案，直至達到治療目標。

 

處方調整步驟見圖11-1。

 

圖11-1腹膜透析處方調整程序腹膜透析處方調整程序

 

充分性評估及保障腹膜透析充分性定義腹膜透析充分性一般指：①透析后患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復、慢性并發癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分；

 

②透析劑量足夠或透析劑量滿意，目前公認目標最小透析劑量標準為CAPD每周Kt/Vurea＞1.7，肌酐清除率＞50L/W·1.73m2BSA。

 

③一定透析劑量時患者死亡率和發病率不會增高，再增加劑量死亡率和發病率也不會下降，低于此劑量則死亡率和發病率均會增高。

 

臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據臨床表現、溶質清除和水鈉清除狀況綜合評估。

 

評估指標1、臨床狀態有無尿毒癥毒素和水鈉潴留所導致相關臨床表現或生化異常，包括血壓和容量控制、酸堿平衡狀態、脂質代謝和心血管危險因素、營養狀態、鈣磷代謝和骨穩態、炎癥狀態等2、溶質清除包括小分子和中分子溶質清除情況，其中尿素清除分數（KT/V）是評估透析充分性的重要定量指標。

 

3、水鈉清除容量控制是腹膜透析重要目標，應對患者容量狀態進行監測：包括臨床有無高血壓、水腫、心功能不全等鈉水潴留表現。

 

多頻生物電阻抗分析（MF-BIA）可就患者容量狀態、營養狀態等提供更多信息。

 

原則上超濾量應根據患者的尿量和液體攝入量。

 

在無尿患者，一般每天超濾量應大于1000ml。

 

透析充分標準1、臨床狀態（1）食欲尚可，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力等毒素潴留癥狀。

 

（2）處于正常容量狀態，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫及外周水腫表現。

 

（3）營養狀況良好，血清白蛋白≥35g/L，SGA正常，無明顯貧血。

 

（4）無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。

 

2、溶質清除小分子溶質清除應達到最低目標值：CAPD患者要求每周總尿素清除分數應在1.7以上。

 

應注意即使小分子溶質清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。

 

3、透析充分性標準計算參見附錄。

 

保證透析充分性的措施1、定期評估透析充分性出現透析不充分時應仔細尋找導致透析不充分的可能原因：如患者透析依從性差、透析處方不當或透析處方未個體化、對體內水評估不當或出現有機械性并發癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）。

 

2、定期監測殘余腎功能在腹膜透析時，殘余腎功能不僅提供小溶質清除，而且在保持液體平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也發揮了重要作用。

 

此外，殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關。

 

殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素，應特別注意透析時殘余腎功能保護。

 

一旦出現殘余腎功能改變，應相應調整透析處方。

 

透析開始后6個月內，建議每月測定一次殘腎尿素清除分數和肌酐清除率；

 

6個月后每兩個月測定一次，直到殘腎KT/V＜0.1。

 

3、腹膜轉運特性評估和腹膜保護腹膜轉運特性存在個體差異，且透析過程中腹膜轉運特性呈動態變化，因此應根據患者腹膜轉運特性，確定個體化透析處方或調整透析劑量，以達到最佳透析效果。

 

透析開始后2～4周應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET；

 

如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；

 

腹膜炎應在炎癥控制1個月以后才行PET檢查。

 

通常臨床使用標準PET或快速PET，如出現超濾功能異常，可使用4.25%腹膜透析液代替2.5%腹膜透析液進行腹膜平衡試驗，以評估腹膜超濾能力（ModifiedPET）。

 

4、個體化透析處方應根據患者殘余腎功能、腹膜轉運特性、體重及飲食等情況，制定個體化透析方案，并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量。

 

在確定或調整透析方案時，應選用適當葡萄糖濃度的透析液，增加鈉水清除以保證患者處于正常容量狀態。

 

并發癥及處理導管出口處及隧道感染（ESI/TI）導管出口處感染是指導管出口處膿性分泌物和/或紅腫，病原微生物培養可陽性或陰性。

 

皮下隧道感染是指皮下導管隧道出現紅腫和疼痛，病原微生物培養可陽性或陰性。

 

1、常見原因（1）導管出口方向未向下。

 

（2）皮下隧道太短、滌綸套外露。

 

（3）導管周圍滲漏或血腫。

 

（4）導管經常牽拉可減慢皮膚隧道口及隧道愈合過程。

 

（5）污染或未注意局部衛生。

 

（6）全身性因素，如營養不良、糖尿病、長期使用腎上腺糖皮質激素等。

 

2、處理（1）局部處理：首先最好行局部涂片和病原菌培養，培養結果出來前應先行經驗性治療，給予口服抗生素治療。

 

待培養有結果后再根據培養的致病菌選用敏感的抗生素。

 

（2）全身用藥：感染嚴重時應靜脈給予敏感抗生素。

 

（3）經局部處理及全身用藥2周，感染難以控制者，應考慮拔除導管或去除皮下袖套。

 

3、預防（1）外滌綸套距皮膚出口處距離應在2cm，出口處方向最好向下。

 

（2）術后妥善固定導管，避免過多牽拉，加強導管維護。

 

（3）定期清洗出口處皮膚，保持其清潔干燥。

 

（4）隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳。

 

（5）如果患者鼻部攜帶有金葡菌，鼻腔涂用抗生素軟膏。

 

腹膜透析相關感染性腹膜炎1、常見原因（1）接觸污染：包括透析液交換時污染、碘伏帽重復使用、透析液袋破損及透析導管或連接導管破損或脫落。

 

（2）皮膚出口處和隧道感染。

 

（3）腹瀉或接受腸鏡檢查。

 

（4）其他原因：如牙科手術、靜脈留置針、腹膜透析內導管生物膜形成、子宮手術等。

 

2、危險因素高齡、糖尿病、殘余腎功能減退、低白蛋白血癥及營養不良長期使用腎上腺糖皮質激素以及使用生物不相容性透析液等均為腹膜透析相關感染性腹膜炎的危險因素。

 

3、病原菌最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄糖球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌，革蘭氏陰性菌有逐漸增多的趨勢。

 

真菌性腹膜炎和分支桿菌腹膜炎臨床相對少見。

 

不同感染途徑病原菌不同。

 

4、臨床表現及診斷腹膜透析患者如出現：①透出液渾濁伴或不伴腹痛；

 

②透出液常規WBC＞100/μl;多核細胞＞50%；

 

③病原微生物陽性。

 

其中兩條或兩條以上則可診斷。

 

5、處理（1）早期診斷一旦出現腹透液混濁，無論有無腹痛，應懷疑腹膜炎。

 

及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細胞計數和分類、革蘭氏染色和病原學培養。

 

（2）一旦考慮為腹膜透析相關性腹膜炎，留取標本后即應開始經驗性抗感染治療。

 

如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可采用數袋1.5%腹透液沖洗腹腔。

 

（3）初始治療可經驗用藥。

 

應聯合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌的抗菌素。

 

如有發熱等全身癥狀，應局部用藥和靜脈用藥同時進行，靜脈用藥應選則對殘余腎功能影響較小的藥物。

 

一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄糖球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。

 

（4）腹水感染時為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。

 

（5）一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應拔除導管，使用抗霉菌藥物。

 

（6）結核性腹膜炎一般采取四聯療法，局部和全身用藥相結合，無效者拔除導管并繼續抗結核治療。

 

6、預防（1）持續質量改進教育患者采用正確的無菌技術：洗手、戴口罩、不可觸碰無菌部位等；

 

監督患者的操作技術并進行再培訓：集中注意力、保持換液桌面的清潔、換液時光線要充足等；

 

建立標準的規程，尋找腹膜炎發生的原因并進行相應改進。

 

（2）預防出口處和隧道感染。

 

（3）加強腹透患者教育和培訓內容包括腹透的環境要求、透析管的護理、衛生常識、檢查腹透液的質量、無菌操作的訓練、腹腔感染的觀察與處理等。

 

（4）糾正營養不良充分透析、加強營養、注意殘余腎功能保護等。

 

腹膜透析導管功能障礙1、常見原因（1）血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞，大網膜包裹，腹膜粘連形成小套袋包裹腹透管。

 

（2）導管受壓扭曲。

 

（3）導管尖端移位。

 

（4）功能性引流障礙（患者便秘或膀胱充盈等）。

 

2、臨床表現導管功能障礙主要表現為透析注入或引流單向障礙，也可表現注入和引流雙向障礙。

 

根據導管功能障礙出現時間可分為導管立即功能障礙和導管遲發功能障礙兩種類型，前者為手術過程中出現的引流障礙，后者為磨合期后開始CAPD或在治療任何時候出現注入或引流障礙。

 

3、預防與處理（1）導管立即功能障礙多與透析導管置入位置不當，開放小切口手術、經皮穿刺或套管針技術難確定原因，腹腔鏡和床旁X線檢查有助于確定原因。

 

變換透析導管置入位置并再次評估導管功能。

 

（2）當透出液含血性物、纖維塊時，應預防性使用肝素（500～1000單位/升）。

 

出現功能障礙可使用尿激酶封管。

 

（3）若無效，屬不可逆性阻塞，或可能為大網膜纏繞，均需重新置管。

 

（4）如為功能性引流障礙，應適當活動，予輕瀉劑，生理鹽水灌腸刺激腸道運動后，引流即通暢。

 

透析液滲漏1、常見原因（1）植管手術腹膜荷包結扎不嚴密。

 

（2）腹膜存在先天性或后天性缺陷。

 

（3）腹膜透析注入腹腔后導致腹內壓升高。

 

2、臨床表現由于腹膜結構完整破壞后透析液漏出到腹腔以外的部位（胸腔、腹壁或會陰部）。

 

根據發生時間可分為早期滲漏（術后30天內）和晚期滲漏（術后30天后）。

 

臨床表現與透析液滲漏部位有關。

 

（1）胸腔積液雙側，右側多見。

 

少量積液可無癥狀，量大者可出現呼吸困難。

 

平臥位或使用高滲透析液癥狀加重。

 

（2）管周滲漏出口處潮濕、腫脹。

 

（3）會陰部和腹壁滲漏腹壁腫脹。

 

男性患者陰囊腫大，女性患者陰唇腫脹。

 

3、檢查方法（1）體格檢查胸腔積液有胸腔積液體征；

 

管周滲漏時出口處潮濕、腫脹；

 

會陰部和腹壁滲漏站立位明顯。

 

（2）管周滲漏者可行局部B超檢查。

 

（3）CT造影掃描（4）腹腔內注入鍀標記宏聚白蛋白后肺閃爍現象以及胸水葡萄糖濃度升高有助于胸腹膜裂隙診斷。

 

4、預防與處理（1）術前評估多次手術、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮質類固醇使用史、甲減、多囊腎、慢性肺病等，腹壁薄弱等患者容易出現。

 

（2）插管方法直視手術發生率低。

 

（3）PD技術相關旁正中切口、荷包縫合妥帖、仔細縫合腹直肌前鞘。

 

術后10~14天開始透析，如期間需要緊急透析，則采用仰臥位、小劑量，減少腹腔壓力。

 

（4）透析液滲漏后感染率升高，應使用抗菌素。

 

（5）胸腔積液有明顯癥狀者可胸腔穿刺放液。

 

（6）手術修復、臨時性血液透析、低透析液量CAPD及APD，無效者改行血液透析。

 

（7）早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT確定滲漏部位，手術修復。

 

疝1、常見原因（1）多次手術、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮質類固醇使用史、甲減、多囊腎、慢性肺病、營養不良等導致腹壁薄弱。

 

（2）腹膜透析時腹內壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液使用更為明顯。

 

（3）腹正中切口。

 

2、臨床表現（1）輕者僅見腹壁局部腫塊。

 

（2）重者可出現腸梗阻或腸壞死。

 

（3）少數患者可并發腹膜炎。

 

3、處理與預防（1）術前仔細評估有無導致腹壁薄弱危險因素，有無疝病史。

 

（2）如出現疝，特別注意觀察有無腸梗阻或腸壞死表現。

 

（3）如透析前有疝，在腹透置管前手術修復疝。

 

（4）術后仰臥位、容量遞增至少2周，或使用APD。

 

（5）盡可能手術修復。

 

出血性并發癥1、常見原因（1）凝血功能障礙、使用抗凝藥。

 

（2）術中不慎損傷腹壁動脈及其分支。

 

（3）女性月經期血液反流至腹腔。

 

2、臨床表現與出血部位有關，可出現腹壁血腫、出口處出血及血性透析液。

 

3、預防與處理（1）術前評估凝血狀態和預防凝血。

 

（2）手術時避免損傷腹壁血管。

 

（3）小切口、仔細止血、切口不宜靠外。

 

（4）血性腹水用0.5L～1L冷生理鹽水或腹透液沖洗。

 

（5）傷口或出口處出血壓迫止血。

 

（6）大出血需外科手術處理。

 

腹膜衰竭1、常見原因與多次腹膜炎或長期使用生物不相容性透析液導致腹膜結構和功能異常有關。

 

2、臨床表現（1）Ⅰ型腹膜衰竭：腹膜對小分子溶質轉運障礙。

 

（2）Ⅱ型腹膜衰竭：腹膜對水及溶質轉運均有障礙。

 

（3）Ⅲ型腹膜衰竭：因腹腔淋巴吸收增多所致。

 

3、預防與處理（1）防治腹膜炎，使用生物相性透析液。

 

盡量少用高糖透析液，為增加超濾可加用艾考糊精透析液。

 

（2）改腹透方式為短存留，夜間不保留透析液，但需兼顧溶質清除。

 

（3）腹膜休息四周，暫予血液透析。

 

（4）無效者改行血液透析。

 

（八）蛋白質能量營養不良1、常見原因（1）透析不充分，毒性產物潴留，使蛋白質和熱量攝入減少。

 

（2）代謝性酸中毒、感染（包括腹膜炎）等導致高分解代謝狀態。

 

（3）伴隨疾病，如糖尿病、心力衰竭、慢性炎癥、惡性腫瘤、肝臟疾病等，可使CAPD患者蛋白質和能量攝入減少。

 

（4）透析液蛋白質、氨基酸和微量元素丟失。

 

（5）殘余腎功能減退。

 

2、營養狀態評估方法（1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）（Alb＜35g/L或Pre-A＜30mg/dl，應注意存在營養不良）。

 

（2）每日蛋白攝入（DPI），一般建議DPI達1.2g/kg/d。

 

（3）主觀綜合性營養評估法（SGA）（四項七分模式，四項：體重、厭食、皮下脂肪、肌肉重量；

 

七分：1～2分---嚴重營養不良、3～5分輕重度營養不良、6～7分營養正常）。

 

（4）人體測量。

 

3、預防與處理（1）加強透析，注意小分子溶質清除特別是水鈉平衡。

 

應根據患者殘余腎功能及腹膜轉運特性個體化透析處方。

 

（2）注意殘余腎功能保護，避免使用腎損害藥物。

 

（3）防治可能導致營養不良的并發癥，如感染、代謝性酸中毒等。

 

（4）心理干預，增強患者成功透析的信心。

 

（5）每6個月進行營養評估一次，接受個體化營養指導。

 

患者管理與培訓植管前宣教與培訓主要內容包括：透析目的、開始透析時機、透析方式的選擇（血透/腹透/腎移植的方法介紹、血透、腹透、腎移植的優缺點）等。

 

植管后宣教與培訓主要內容包括正常腎臟的結構與功能、尿毒癥臨床表現及其后果、腹膜透析的治療原理、腹膜透析的具體操作步驟及要點、無菌操作概念、腹透導管護理、液體平衡的監測和保持、腹透患者的飲食指導、居家透析的條件、意外事件的處理等。

 

患者隨訪期宣教與培訓主要內容包括：簡單介紹透析相關的并發癥及預防、定期操作的再培訓、針對隨訪中出現問題的再培訓、組織活動，交流腹透經驗，提高生活質量等。

 

腹膜透析與血液透析的比較

 

兩者最大的不同在于：1.腹膜透析是腎友本人或家屬，自行在家里進行洗腎治療，每月約至醫院一至二次，由醫師調整處方即可。

 

而血液透析則是每周須至醫院三次，每次治療時間約四小時，完全由醫護人員執行治療。

 

2.腹膜透析是以腹膜透析軟管，將藥水注入腹腔洗腎，可免除扎針的痛苦。

 

而血液透析是由手臂上的血管（動靜脈瘺管），每次洗腎扎兩針，將血液引至洗腎機及人工腎臟，進行洗腎治療，再將干凈的血液送回體內。

 

究竟血液透析與腹膜透析，那種治療方式較好呢？

 

其實醫學界也沒有一定的答案。

 

就文獻上的統計數據而言，兩者對于洗腎患者的長期存活率的影響，大約是相同的。

 

但以洗腎方式的持續性來看，血液透析可以延續較久，而腹膜透析畢竟較需要腎友本身的技術性，洗腎時間超過10年以上的腎友，一般較血液透析為少。

 

還好，腹膜透析隨時可以轉換成血液透析，只要預先做好動靜脈瘺管即可。

 

因此，腎友選擇洗腎的方式，應該還是因人而異，以考慮本身的狀況為最優先。

 

腹膜透析治療的優缺點優點1.對心血管及血壓的影響較小。

 

因腹膜透析是持續且溫和的洗腎方式，不會造成人體血液動力學的明顯改變。

 

2.貧血程度較不嚴重。

 

腹膜透析是體內的洗腎方式，不像血液透析偶有血液的流失，故貧血的程度較輕。

 

3.殘余腎功能可維持較久。

 

研究顯示，殘余腎功能的維持，對腎友的長期預后非常重要。

 

而腹膜透析是溫和的透析，對僅存的腎功能傷害較小。

 

4.自主性較高。

 

腎友的洗腎時間及日常作息，可以自行調配，不像血液透析常受制于醫院的洗腎時段。

 

缺點1.須熟習腹膜透析技術。

 

腎友本人須耳聰目明，雙手活動自如，否則無法勝任自行洗腎的工作。

 

若由家屬負責腹膜透析，則須長時間隨侍在側，人力負擔沉重。

 

2.感染腹膜炎的危險。

 

若換液無菌技術不完整，有機會感染腹膜炎。

 

3.高血糖及高血酯癥。

 

傳統腹膜透析藥水的基質為葡萄糖，長年使用，有引起高血糖及高血酯癥的風險。

 

4.蛋白質流失較多。

 

體內蛋白質經由腹膜的流失，明顯較血液透析治療為多。

 

腹膜透析的最新進展

 

雖然，腹膜透析是國人較不熟悉的洗腎方式，但近年來，針對腹膜透析的幾個傳統瓶頸，醫學界其實已有相當的進展。

 

由于腹膜透析不須使用人工腎臟，因此，它的革新主要來自于新一代腹膜透析藥水的問世。

 

含氨基酸腹膜透析藥水腹膜透析的一個主要缺點是，體內蛋白質會經由腹膜流失，造成某些腎友營養不良的現象。

 

新近問世的含氨基酸藥水，經由腹膜吸收氨基酸，已經文獻證實可以減少蛋白質的流失。

 

淀粉類多醣腹膜透析藥水著眼于傳統葡萄糖腹膜透析藥水的缺點，以淀粉類多醣（ICODEXTRIN）取代葡萄糖，作為腹膜透析藥水的基質。

 

此種藥水是一種等張的溶液，被人體吸收的比例極少。

 

研究顯示，它可以減少人體葡萄糖的過度吸收，減緩葡萄糖對腹膜的不良影響，并且改善腹膜的脫水功能。

 

含重碳酸鹽的中性腹膜透析藥水傳統腹膜透析藥水為了長期保存，主要以乳酸鹽來調制。

 

乳酸鹽經腹膜吸收后，于體內轉變為堿性的重碳酸鹽，以中和人體自然代謝所產生的酸。

 

但乳酸鹽本身是酸性物質，長期接觸會導致腹膜的損傷。

 

由于制造技術的進步，酸堿值7.4的中性腹膜透析藥水已經問世，它同時含有重碳酸鹽及乳酸鹽，與人體腹膜達到最佳的生物兼容性。

 

全自動腹膜透析藉由一部“全自動腹膜透析機”，可以在患者睡眠或休息時，自動執行換藥水的工作。

 

某些患者可以夜間的全自動腹膜透析，來減少甚至于完全取代白天換藥水的工作，因此不會影響您白天的作息。

 

新近全自動腹膜透析機的發展，趨向更精巧更人性化的方向。

 

甚至于已經發展成與醫院網絡聯機的機種，醫師可于網絡上監看患者的透析狀況，直接調整處方，無須等到回診時才做調整。

 

腹膜透析居家療法

 

1978年10月，美國FDA批準了百特開發的2升全封閉系統腹膜透析液，自此，患者就能夠實現隨時在自己家中舒適地進行自助透析治療了。

 

自30年前腹膜透析（PD）療法首次應用以來，世界各地數十萬患者接受了腹透治療。

 

腹透與血液透析（HD）不同。

 

在接受血透治療時，患者通常需要每周去醫院或診所好幾次，在那里，讓醫務人員用一個外接過濾器或透析器把他們的血液抽出去過濾；

 

而腹透居家療法是利用患者自身的腹膜-腹腔內膜組織-作為過濾膜對血液進行凈化。

 

進行腹透居家治療時，患者只要通過一個自身腹內的外科植入導管將透析液輸入腹膜腔。

 

該透析液會吸收流經腹膜的血液中的毒素、廢物和多余體液，然后從腹部引流排出。

 

腹透療法發展進程中的所有重要里程碑（先進的腹膜透析液、容器和輸注系統）幾乎都是百特開創的。

 

1978年10月在得到美國FDA的批準后，百特首先實現了腹透居家療法的市場化，而后又開發了雙袋CAPD系統，隨后陸續推出了為腹透居家治療法注入全新概念的HomeChoice和HomeChoice自動腹膜透析系統。

 

這些產品在目前的醫療用品市場上仍占有領先地位。

 

腹膜透析相關感染預防腹膜透析相關感染PD（腹膜透析）中心應盡力預防腹膜炎,將年感染率控制到最低值。

 

PD中心的腹膜炎發生率不應超過0.67次/人-年。

 

在插管前應看患者,以確定理想的導管出口位置,并確定患者無便秘。

 

插管時應預防性給予一次靜脈抗生素治療,以降低術后感染風險。

 

尚未證實某種特殊導管在預防腹膜炎方面明確優于標準的Tenckhoff導管。

 

向下的隧道可能降低導管相關腹膜炎危險。

 

淺滌綸套應距出口2~3cm。

 

出口護理的首要目的是預防管路感染及其相關腹膜炎。

 

針對金黃色葡萄球菌的抗生素治療方案能有效降低此類細菌引起管路感染的危險。

 

鼻部攜帶金黃色葡萄球菌所致出口、隧道感染和腹膜炎與導管拔除風險提高相關。

 

預防出口感染的方案包括鼻腔內（每天2次,共5~7天）及出口處用莫匹羅星,每天清潔出口后用慶大霉素乳膏。

 

與莫匹羅星相比,慶大霉素可降低腹膜炎風險。

 

患者受培訓程度影響感染危險。

 

應對患者進行無菌技術、特別是正確洗手技術的培訓。

 

如果洗手用水菌落計數較高,應鼓勵患者用酒精擦手。

 

如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔,或導管開關打開暴露時間較長,應預防性使用抗生素。

 

對于一項明確的操作不慎,大多數腎病學家主張予抗生素治療2天。

 

有創性操作偶可造成腹膜炎。

 

嚴重便秘和腸炎與腸道細菌引起的腹膜炎相關。

 

大多數真菌性腹膜炎患者發病前有抗生素使用史。

 

辨認和處理導管出口及隧道感染出口排出膿性分泌物提示有感染,導管周圍紅腫而無膿性分泌物可能提示早期感染,也可能是普通皮膚反應。

 

如外口形態正常而培養陽性,表明有細菌定植但無感染,需用消毒劑清潔出口。

 

金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是引起嚴重出口處感染的最常見病原菌,常伴同種細菌的隧道感染,并導致管路感染相關腹膜炎。

 

應積極治療此類感染。

 

抗生素口服和腹腔給藥療效相同（針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染除外）。

 

甄別及治療各種腹膜炎在所有腹膜炎病例中,培養陰性者不應超過20%,否則應檢查和改善培養方法。

 

標準技術是使用血培養瓶,將50ml腹透液離心后的沉淀用于培養,以保證較低的培養陰性率。

 

經驗性抗生素的抗菌譜須覆蓋革蘭陽性和陰性菌,依據既往腹膜炎致病菌的藥敏結果來選擇藥物。

 

對革蘭陽性菌可能需用萬古霉素或頭孢菌素,革蘭陰性菌則需三代頭孢或氨基糖苷類藥物。

 

療程最少2周,嚴重感染應治療3周。

 

細菌培養和藥敏結果可指導抗生素的調整和使用。

 

在用藥48小時后病情無改善情況下需重復細胞計數和細菌培養。

 

經適當抗生素治療5天癥狀無改善者為難治性腹膜炎,應拔除導管,保護腹膜以備將來使用。

 

凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）腹膜炎主要由接觸污染引起,但可由于生物膜包裹使腹膜炎復發,此時應更換導管。

 

金黃色葡萄球菌所致嚴重腹膜炎可能源于接觸污染或導管感染。

 

管路相關腹膜炎僅用抗生素治療很難奏效,常須拔管。

 

銅綠假單胞菌腹膜炎通常也與管路感染相關而需拔管,并需使用兩種抗生素治療。

 

單一的革蘭陰性菌所致腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘及結腸炎時的透壁定植。

 

如果有多種腸道致病菌、特別是厭氧菌生長,患者死亡危險將提高,此時應進行外科評估。

 

抗生素治療對革蘭陽性菌引起的腹膜炎通常有效。

 

經顯微鏡檢查或培養確診真菌性腹膜炎后應立即拔管。

 

對復發性、難治性和真菌性腹膜炎,以及難治的管路感染,應拔除導管,始終將保存腹膜而不是挽救導管作為重點。

 

參考資料

 

《血液凈化標準操作規程（2010版）》

 

引用：http://big5.wiki8.com/fumotouxi_45653/