【醫學百科●局部麻醉】

楊籍富

【醫學百科●局部麻醉】

 

拼音

 

júbùmázuì

 

英文參考

 

localanaesthesia;localanesthesia利用阻滯神經傳導的藥物，使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉（localanesthesia）。

 

感覺神經被阻滯時，產生局部的痛覺及感覺的抑制或消失；

 

運動神經同時被阻滯時，產生肌肉運動減弱或完全松弛。

 

這種阻滯是暫時和完全可逆的。

 

局部麻醉的發展史

 

在應用乙醚、氯仿等全身麻醉的階段，由于施用方法簡陋，經驗不足，病人不夠安全。

 

這期間1853年Pravaz和Wood發明了注射針筒，為局麻的應用提供了工具。

 

1860年Nieman發現了可卡因，1884年Koller根據Freund的建議，證明可卡因滴入眼內可產生麻醉，用于眼局部手術。

 

次年Halstead開始將可卡因用于下頜神經阻滯，是神經阻滯的開端。

 

同年Corning在狗進行了脊麻的實驗，在未抽出腦脊液的情況下，注射可卡因，意外的產生了下肢麻痹的現象，為硬膜外阻滯麻醉的開端。

 

1891年英國Wynter和德國Quincke介紹了腰椎穿刺術。

 

1892年Schleich推薦用可卡因做局部浸潤麻醉。

 

1897年Braun加腎上腺素于可卡因以延長局麻時效。

 

1898年Bier在動物及人做蛛網膜下腔阻滯成功。

 

1901年Sicard和Cathelin分別成功的進行骶管阻滯，并于1903年報告了80例可卡因硬膜外阻滯的經驗。

 

1904年Barcock首先用低于腦脊液比重的溶液性脊椎麻醉。

 

1905年Einhorn合成普魯卡因，次年Braum應用于臨床。

 

1907年Barker用較腦脊液重的溶液脊椎麻醉。

 

同年Sterzi將普魯卡因用于腰部硬膜外阻滯。

 

1909年Stoked用普魯卡因阻滯于分娩。

 

1913年Meile用側入法穿刺行胸部硬膜外阻滯成功。

 

1920年Pages倡導用硬膜外阻滯麻醉。

 

1921年Fidelpage以穿刺時黃韌帶抵抗消失感并無腦脊液流出來判定硬膜外阻滯。

 

1922年Labat刊行《局部麻醉學》一書。

 

1924年Buluhebckuu倡導用腎周圍阻滯封閉，為封閉阻滯的開端。

 

1926年Janaen首先發現硬膜外腔的負壓現象，并認為是由于穿刺時推開硬膜所產生的負壓。

 

1928年Firsleb合成了丁卡因。

 

1931年Dogliotti采用血漿等粘滯性溶液配藥，可延長麻醉時間，增加麻醉的安全性。

 

1932年Cutierrey用懸滴法以確定穿刺針進入硬膜外腔。

 

1940年Lemmon倡導用分次脊椎麻醉。

 

同年Cleland首先經硬膜外腔插入細導管行連續硬膜外阻滯。

 

1943年Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，1948年用于臨床。

 

1949年由Cordello等推廣應用18號Tuochy針置入導管，行連續硬膜外阻滯。

 

以后相繼出現的局麻藥由甲哌卡因（1956年）、丙胺卡因（1960年）、布比卡因（1963年）、羅哌卡因等。

 

由于新的局麻藥不斷涌現，使用方法不斷改進，局部和神經阻滯麻醉，包括椎管內阻滯，已成為目前臨床上應用較多的一種麻醉方法。

 

局部麻醉的一般原則

 

1、麻醉應完善。

 

完全阻滯疼痛傳導的徑路可達到無痛和避免因疼痛刺激引起的全身反應。

 

2、麻醉前應向病人作充分解釋以取得合作。

 

不能合作者，如必須行局部麻醉，應在基礎麻醉或強化麻醉下施行。

 

3、麻醉前或麻醉期間可適當應用鎮靜、鎮痛藥以降低大腦皮質的興奮性。

 

4、麻醉前詢問病人對局麻藥有無不良瓜，并根據需要選擇適當的局麻藥及其濃度和用量。

 

應用前應經至少二人對所用藥物名稱和濃度進行核對。

 

5、用藥者應熟悉所用局麻藥的藥量、性質和不良反應，具有處理意外事件的能力。

 

局部麻醉方法和臨床應用

 

（一）表面麻醉1、局麻藥直接與粘膜接觸后，穿透粘膜作用于神經末梢而產生局部麻醉作用。

 

2、給藥方法：用噴霧器噴于粘膜表面；

 

以棉球涂抹在粘膜表面；

 

以棉球或紗條填充。

 

為達到完善的麻醉，常需多次給藥，一般2～3次，每次相隔5分鐘。

 

3、常用藥物為：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。

 

4、適應證：眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的粘膜麻醉。

 

不同部位應選擇不同藥物濃度，如角膜選用低濃度藥物。

 

5、不良反應：局麻藥毒性反應，局部組織刺激。

 

（二）局部浸潤麻醉1、將局麻藥注入手術區域的組織內，阻滯神經末梢而達到麻醉作用。

 

2、操作方法：“一針技術”，即先行皮內注藥形成皮丘，再從皮丘邊緣進針注藥形成第二個皮丘，沿手術切口形成皮丘帶。

 

“分層注藥”，即浸潤一層起開一層，以達到完善麻醉的目的。

 

每次注藥前應回吸或邊注藥邊進針，以免血管內注藥。

 

3、適應證：體表手術，內窺鏡手術和介入性檢查的麻醉。

 

4、禁忌證：局部感染，惡性腫瘤。

 

（三）神經阻滯1、將局麻藥注射于神經干、叢、節的周圍，阻滯其沖動傳導，使受該神經支配的區域產生麻醉作用。

 

2、臨床效果與阻滯程度有關。

 

感覺神經阻滯只產生鎮痛作用；

 

運動神經同時被阻滯產生無痛和運動麻痹。

 

3、適應證：手術部位局限于某一神經干（叢）支配范圍內。

 

4、合并癥：神經或血管的損傷，血管內注藥。

 

常用神經阻滯方法

 

圖1頸叢的組成圖2臂叢的組成圖3臂叢阻滯入路圖4股神經解剖1.股外側皮神經2.股神經3.閉孔神經4.股動脈圖5坐骨神經側臥位阻滯法圖6坐骨神經前路阻滯法1.髂前上嵴2.恥骨結節3.大轉子4.坐骨神經圖7坐骨神經仰臥位阻滯法圖8星狀神經節阻滯法（一）頸神經叢阻滯1、解剖（圖1）（1）由頸1～4脊神經腹支組成，分為頸淺叢和頸深叢。

 

（2）頸淺叢支配頸部皮膚感覺。

 

（3）頸深叢支配頸部肌肉。

 

2、操作方法：（1）病人仰臥，頭向對側偏轉并向后仰，常規皮膚消毒。

 

（2）頸淺叢阻滯：在胸鎖乳突肌后緣中點作一皮丘，與皮膚平面垂直進針達筋膜處。

 

回吸無血液即注入局麻藥5～10ml。

 

（3）頸深叢阻滯：乳突后下1cm下方為第2頸椎橫突，其下沿胸鎖乳突肌后緣每隔1.5～2cm處的下方為第3、4頸椎橫突。

 

當針刺入達橫突后，回吸無腦脊液或血液，分別注入局麻藥3～4ml，即將該側的頸深叢阻滯。

 

（4）改良頸深叢阻滯法：于胸鎖乳突肌后緣中點進針，當穿刺針達頸3或頸4橫突后，回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥10ml。

 

3、適應證：頸部手術的麻醉，頸部腫瘤或神經性疼痛治療。

 

4、禁忌證：呼吸道梗阻，不能合作者。

 

5、并發癥：膈神經阻滯可引起呼吸功能障礙；

 

誤入蛛網膜下腔引起全脊麻；

 

局麻藥毒性反應；

 

喉返神經阻滯；

 

頸交感神經阻滯導致霍納綜合征（horner'ssyndrome）。

 

（二）臂神經叢阻滯1、解剖：（1）由頸5～8和胸1脊神經的腹支組成，少數含有頸4和胸2脊神經腹支（圖2）（2）各神經分支經過前、中斜角肌之間的肌間溝，并形成三干。

 

三干沿鎖骨下動脈方向向外、下延伸，越過鎖骨后第一肋骨面進入腋窩，分成橈、正中、尺和皮神經。

 

（3）主要支配上肢的感覺和運動。

 

（4）常用阻滯方法有三種（圖3）；

 

2、肌間溝阻滯法：（1）操作方法：①病人仰臥，前臂下垂，頭轉向對側。

 

②常規皮膚消毒后，鋪治療巾。

 

③在環狀軟骨（c6）水平，胸鎖乳突肌外側觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。

 

④穿刺針向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和異感出現，證明定位正確。

 

⑤回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15～25ml（含腎上腺素5μg/ml）。

 

（2）適應癥：肩部和上臂的手術，對前臂及尺側阻滯效果稍差。

 

（3）并發癥：蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯。

 

3、鎖骨上阻滯法：（1）操作方法：①病人仰臥，雙臂靠身平放，頭轉向對側，肩下墊一小枕。

 

②常規皮膚消毒后，鋪治療巾。

 

③在鎖骨中點上緣1～1.5cm處進針，并向內、后、下方向緩慢推進。

 

當觸及第一肋骨或出現異感時，證明定位正確。

 

④固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥20～30ml（含腎上腺素5μg/ml）。

 

（2）適應證：上臂、前臂及手掌部手術。

 

（3）并發癥：氣胸，血腫。

 

4、腋路阻滯法：（1）操作方法：①病人仰臥，上臂外展90°，前臂屈曲90°。

 

②常規皮膚消毒后，鋪治療巾。

 

③在腋窩部觸及腋動脈搏動最明顯處，穿刺針緊靠動脈上方向內、下方刺入。

 

當有穿破筋膜感并出現異感，證明定位正確。

 

④固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥30～40ml（含腎上腺素5μg/ml）。

 

（2）適應證：前臂和手掌部手術。

 

（3）并發癥：血腫，局麻藥毒性反應。

 

（三）股神經阻滯1、解剖：起自第2、3、4腰神經，經腹股溝韌帶下方及股動脈外側，分布于股內前側的肌肉和皮膚（圖4）。

 

2、操作方法：（1）先以手指觸及股動脈并固定之。

 

（2）由股動脈外側經皮膚垂直進針，并尋找異感。

 

（3）在異感發生處注入局麻藥10ml。

 

3、適應證：股內前側的小手術或取皮，股神經疼痛治療。

 

（四）坐骨神經阻滯1、解剖：來自腰骶神經叢，經梨狀肌下孔，于大轉子與坐骨結節之間下行。

 

2、操作方法：（1）側臥位阻滯法（圖5）：①病人側臥，患側在上。

 

②在大轉子和髂后上嵴之間作一連線。

 

于連線中點向尾方向作一3cm長的垂直線，該線的終點即為穿刺點。

 

③于穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。

 

（2）前路阻滯法（圖6）：①病人仰臥，下肢伸直。

 

②從髂前上嵴到恥骨結節劃一連線；

 

再經股骨大轉子劃一與連線的平等線。

 

③經連線的下1/3點（a）劃一垂直線，并與平行線相交的b點即為穿刺點。

 

④經穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。

 

（3）仰臥位阻滯法（圖7）：①病人仰臥，患肢屈曲90～120°②在大轉子和坐骨結節間劃一連線，其中點為穿刺點。

 

③經穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。

 

3、適應證：足部手術，下肢神經血管營養性疾病。

 

（五）星狀神經節阻滯1、解剖：（1）由第7、8頸交感和第1胸交感神經節組成。

 

（2）位于環狀軟骨水平，第7頸椎與第1胸椎間的前外側。

 

2、操作方法（圖8）：（1）病人仰臥位，頭轉向對側。

 

（2）在環狀軟骨外側，將氣管和食管推向內側，而將頸總動脈推向外側。

 

此間隙為穿刺點。

 

（3）經穿刺點垂直刺入直達椎體后，再將穿刺針退出3～5mm，注入局麻藥10～15ml。

 

3、適應證：顱內或上肢神經血管疾病的診斷及治療。

 

4、并發癥：局麻藥毒性反應，局部血腫，氣胸或血氣胸等。

 

（六）胸交感神經節阻滯1、解剖：（1）共12個節：第1節多與星狀神經節相融合，第2～9節多位于肋骨小頭前方，第10～12節位于椎體前外側。

 

（2）每節有灰白交通支與脊神經相連。

 

（3）神經節之間有節間支連接形成交感干。

 

2、操作方法：（1）病人側臥位，于脊突外側3cm處為穿刺點。

 

（2）穿刺針與皮膚成45°，向中線刺入達椎體橫突。

 

（3）從橫突外緣滑過并推進約4cm可遇骨質阻力，即達椎體前外側。

 

(4)回吸無血、氣后，注入局麻藥5～10ml。

 

3、適應證：胸部和上肢神經血管疾病的診斷及治療。

 

4、并發癥:氣胸，血胸，局部血腫，誤入蛛網膜下腔引起全脊麻。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jubumazui_102383/