【醫學百科●先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術】

楊籍富

【醫學百科●先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術】

 

拼音

 

xiāntiānxìngchángbìsuǒhéchángxiázhǎiyīqīqiēchúwěnhéshù

先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術凡診斷為先天性腸閉鎖或腸狹窄的新生兒，治療的方法只有手術，所以都應及時采用外科手術治療，恢復腸道通暢。

 

手術可分3類，即腸切除吻合術，腸造瘺腸吻合術及胃腸（或十二指腸空腸）吻合術，應根據病兒情況和梗阻部位的高低不同選擇手術方法。

 

手術圖解

⑴腸閉鎖成形端端吻合術

⑵腸閉鎖斜側吻合術圖1一期切除閉鎖部腸端端吻合術

圖2先天性腸閉鎖腸造瘺腸端側吻合術

圖3先天性腸閉鎖十二指腸空腸側側吻合術（結腸后）

⑴提出閉鎖腸袢

⑵遠端腸管內注入生理鹽水或葡萄糖水染色液

⑶斜切遠段腸袢盲端

⑷切除近段無功能腸袢

⑸粘膜內翻漿肌層對合單層縫合法

⑹近、遠段腸管端端吻合完畢，關閉腸系膜裂隙

圖4先天性腸閉鎖腸切除端端吻合術

⑴閉鎖上、下段腸管分開或僅有纖維條索相連

⑵外觀腸管連續，但中間有閉鎖、狹窄或有隔膜圖5先天性腸閉鎖、狹窄的類型1.高位腸閉鎖的治療⑴如病兒一般情況好，應爭取一期切除閉鎖部，再行遠近段腸端端吻合術。

 

腸管隔膜式閉鎖從遠端切開腸壁進行單純切除隔膜，往往效果欠佳。

 

由于遠近端腸管大小懸殊，常用的吻合法有成形端端吻合、側側吻合與斜吻合[圖]。

 

⑵如病兒一般情況差，不能耐受一期切除吻合術，可先作造瘺術，改善病兒一般情況后，再行二期吻合術。

 

造瘺術也可使近段擴大的腸管得到減壓，腸管口徑逐漸縮小，在二期手術時能和細小的腸管吻合容易獲得成功。

 

但腸造瘺術后容易引起電解質、營養紊亂，和新生兒難以耐受的液體丟失，死亡率很高。

 

故在病兒情況尚佳時，可同時加作腸管端側吻合術（即近端或遠端造瘺、遠近段腸管端側吻合術）[圖2]。

 

⑶乏特壺腹部近段十二指腸閉鎖或狹窄的病例，做腸切除吻合術有困難時，可采用胃腸吻合捷徑手術。

 

如閉鎖位于十二指腸橫部，胃空腸吻合術后，食物和膽汁仍可進入十二指腸上段發生滯留，繼續嘔吐，故不宜采用胃空腸吻合術，而應采用十二指腸空腸吻合術[圖3]。

 

2.低位腸閉鎖治療一般分兩期手術為好。

 

先在閉鎖處作一雙管腸造口，以后自遠端瘺口注入葡萄糖液以擴張腸管（每日1～2次），待1～2個月后，鋇餐證明遠端腸管容積和功能皆恢復時，可關閉瘺口作腸吻合。

 

少數較高的低位閉鎖也可行一期吻合。

 

3.先天性腸狹窄的治療包括：切除狹窄段再行吻合；

 

或縱形切開腸壁狹窄，然后橫行縫合。

 

下面介紹腸閉鎖段切除端端吻合術：

 

適應證新生兒先天性腸閉鎖或腸狹窄，一般情況良好，可以耐受較大手術者。

 

術前準備如伴有新生兒急性腸梗阻，應作短時間的積極準備，以保證手術的安全。

 

術前準備包括輸血、輸液、胃腸減壓、保暖和抗生素的應用。

 

3～4日以內的病兒，一般術前不必補液，明顯脫水酌予稀釋三倍等滲鹽水20～50ml/kg體重補給。

 

麻醉高位骶管麻醉或局麻。

 

一般新生兒手術采用局麻就可獲得滿意效果。

 

手術步驟1.體位平臥位。

 

2.切口右中腹直肌旁切口。

 

3.顯露閉鎖腸袢進入腹腔后，應注意檢查十二指腸和全部小腸。

 

閉鎖、狹窄部近段腸袢均有膨脹，遠段腸袢則細而癟縮，找到閉鎖段腸袢后，將其提出切口[圖4⑴]。

 

有時，閉鎖的近段腸袢因過度膨脹可發生壞死、穿孔，造成胎糞性或化膿性腹膜炎，引起廣泛粘連，應吸盡腹腔內膿液，仔細分離粘連，尋找閉鎖部。

 

4.切除腸袢盲端為確保遠段腸管的通暢，先在細小的遠端腸袢盲端作荷包縫合，在縫合中心向腸內注入生理鹽水或葡萄糖液，其中可加亞甲蘭或酚紅染色，肛門內堵塞紗布，直到腸管充盈，肛門紗布上有染色，證明遠端無其他閉鎖后，再行吻合。

 

斜切遠端腸袢盲端，系膜對側腸壁應多切一些，使管腔口適當擴大[圖4⑶]，以利于與近段腸管吻合。

 

再切除一段盲端近側膨大的腸管（該段腸管顯著擴張，管壁很薄，血運受阻，無腸蠕動，稱為無功能腸袢），一般需切除15～20cm，切至正常腸袢為止[圖4⑷]。

 

5.腸管端端吻合將近、遠端腸管對攏，采用間斷單層粘膜內翻漿肌層對合縫合法[圖4⑸]。

 

以保證吻合口愈合可靠，并避免過多內翻引起狹窄。

 

檢查管腔通暢后，關閉腸系膜裂隙[圖4⑹]。

 

6.關腹逐層縫合腹壁切口，皮下置膠皮片引流。

 

術中注意事項1.先天性腸閉鎖、狹窄的病理形態可分兩類：一類是閉鎖上、下段腸管分開，腸系膜不連續，腸系膜血管分別供應閉鎖上、下腸袢，或小腸有一段閉鎖，閉鎖部上、下段腸管分開，中間僅有纖維條索相連[圖5⑴]；

 

另一類是外觀小腸腸管連續，但中間有閉鎖、狹窄或有隔膜，使上、下腸腔不通暢，形成閉鎖或狹窄[圖5⑵]。

 

術中應仔細檢查，分別處理。

 

2.先天性腸閉鎖以空腸下段和回腸為多見，十二指腸次之，也可發生在結腸，并可發生多段性小腸閉鎖。

 

先天性腸狹窄以十二指腸最多，回腸次之，還有少數病例可有多發性腸狹窄。

 

因此，術中應仔細檢查，避免遺漏。

 

3.先天性腸閉鎖、狹窄端端吻合術的常見困難是近、遠端腸管口徑相差懸殊，容易發生吻合口漏。

 

此時，可多切除一段近側膨大的腸管，使近端口徑與遠端口徑接近；

 

也可將遠端斜切，增加遠端腸管口徑，再與近端腸管作端端吻合；

 

還可將遠、近端腸管作端側吻合（近端側壁與遠端斜切端吻合，吻合口應靠近近側斷端，以減少盲袢綜合征的機會）。

 

為防止端側吻合后的盲袢綜合征，也可將近側斷端造瘺，待腸管癟縮后，再封閉造瘺口。

 

4.小兒的腸腔較細，為防止發生吻合口狹窄，也可用細絲線或尼龍線作一層全層間斷內翻縫合。

 

在內翻不足處，再作漿肌層間斷縫合加固。

 

5.先天性腸閉鎖、狹窄的近段腸袢粗大得多，有的要粗3～4倍。

 

盲端常呈球形，腸壁肥厚，貧血，屬無功能腸袢。

 

術中必須將此段腸袢徹底切除，才能使腸功能恢復正常；

 

否則，手術容易失敗。

 

術后處理同先天性腸旋轉不全整復術。

 

術后禁食，一般每日150～250ml稀釋5倍等滲鹽水或10%葡萄糖水足以維持病兒生活。

 

引用：http://big5.wiki8.com/xiantianxi ... chuwenheshu_102574/