【醫學百科●膽總管切開探查術】

楊籍富

【醫學百科●膽總管切開探查術】

 

拼音

 

dǎnzǒngguǎnqiēkāitàncháshù

 

英文參考

 

Choledochotomywithexploration膽總管切開探查術的目的主要是：探查膽道的病變；

 

取出膽道內的結石、蛔蟲、血塊等；

 

引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染。

 

臨床上經常施行的是十二指腸上方的膽總管切開術。

 

根據病情，常并行膽囊切除術和膽腸吻合術。

 

手術圖解

⑴顯露、切開肝十二指腸韌帶

⑵顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線

⑶試驗穿刺

⑷切開膽總管，吸盡流出的膽汁

⑸用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲）

⑹膽總管下段結石，在左手幫助下伸入刮匙取石

⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結石

⑻灌洗膽總管下段

⑼擴張膽總管下端

⑽安放t形管

⑾縫合膽總管切口

⑿縫合肝十二指腸韌帶圖1膽總管切開探查術

 

適應證1.急性化膿性梗阻性膽管炎。

 

2.膽道感染并發肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。

 

3.病人有反復膽絞痛、黃疸、高熱或并發胰腺炎者。

 

4.梗阻性黃疸并膽管炎者。

 

5.膽道造影示膽總管有較大結石者。

 

6.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復或吻合術后，應行膽總管切開引流術。

 

7.在膽囊切除術中，遇有下列情況時應切開膽總管探查：⑴膽囊內有多發性小結石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能排入膽總管者。

 

⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。

 

⑶膽總管觸及有結石、蛔蟲或血塊者。

 

⑷有反復發作黃疸病史者。

 

⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。

 

⑹穿刺膽總管發現膽汁內含膽砂、血液或膿液者。

 

⑺術中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。

 

術前準備1.急癥手術所有病人都必須進行6～24小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。

 

⑴禁食；

 

腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。

 

⑵靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿。

 

⑶適當應用廣譜抗生素。

 

⑷黃疸者注射維生素b1、c、k，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基芐胺等。

 

⑸有中毒性休克時，應積極搶救休克。

 

2.擇期手術當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療。

 

3.術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。

 

4.結石病人術前當日晨應復查b超，以觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。

 

麻醉一般選用硬膜外麻醉；

 

必要時可用全麻。

 

手術步驟1.體位仰臥位，上腹部對準手術臺的腰部橋架。

 

術中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。

 

膝下放軟墊，使腹肌松弛。

 

2.切口通常采用右上腹經腹直肌切口，或右上正中旁切口。

 

3.探查同膽囊切除術。

 

4.顯露膽總管第1個深拉鉤放在膽囊左側肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開。

 

用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結石。

 

第2個深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術野。

 

第3個深拉鉤將橫結腸和十二指腸球部向下拉開，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。

 

再把一條鹽水紗布填入網膜孔內，以防膽汁或血液流入小網膜腔。

 

拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個手術過程中不讓上述器官進到手術野來。

 

5.切開膽總管將肝十二指腸韌帶右側腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1⑴]。

 

在膽總管前壁常有細小血管橫過，應用細絲線縫扎，以防出血。

 

在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間），用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1⑵⑶]。

 

如抽出膽汁，即證實為膽總管（膽汁送細菌培養，及藥物敏感度測定）；

 

否則，應再次確定膽總管位置。

 

梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似；

 

當膽道出血時，膽汁內也混有血液，外觀難以鑒別。

 

可用少量抽出的內容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。

 

當膽總管內可以清楚捫及結石時，可省去這一步驟，直接在結石上切開膽總管。

 

穿刺獲膽汁后，必要時可接著作膽道內壓力測量；

 

有條件和需要者，可做膽道造影。

 

然后，將牽引線兩側提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5～2cm長切口。

 

先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴大切口。

 

同時，助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1⑷]。

 

6.探查膽總管膽總管切開后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。

 

如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1⑸]，盡量避免夾碎。

 

如發現膽總管切口不夠大，應適當擴大后再行取石；

 

如為泥紗樣結石，可用膽石匙掏取；

 

有蛔蟲時可鉗夾取出。

 

位于膽總管下端的結石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。

 

如不能上推，可在左手引導下，伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1⑹]。

 

膽總管內的結石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內的結石或蛔蟲。

 

若左、右肝管內結石多發，難以取出時，可將膽總管切口向上延長，直達左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內膽管結石。

 

更復雜的肝內膽管結石的手術處理，參見肝內膽管手術。

 

如肝管內有多量泥沙樣結石，掏取困難時，可用導尿管放入左、右肝管內，用生理鹽水反復加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水[圖1⑺]。

 

待回流液基本澄清后，再將導尿管通過壺腹，試行進入十二指腸，并用生理鹽水沖洗；

 

若無回流，表明膽總管下端通暢；

 

如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1⑻]。

 

如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內，仔細探摸有否殘留結石、狹窄或腫瘤病變。

 

7.擴張膽總管下端疑膽總管下端有狹窄或阻塞時，需用膽道擴張器擴張。

 

擴張器應略有弧度，使適應膽管下段的彎曲度。

 

一般先用小號擴張器，從膽總管內向下放至相當于括約肌部位后，向前輕巧適當加壓，同時用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1⑼]。

 

當通過括約肌進入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，擴張器可在腸內自由旋轉活動。

 

然后，依序更換大號擴張器進行擴張，直到擴至10號探（1cm直徑）可以通過為止。

 

但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴張時也不能粗暴硬擴，造成損傷或穿孔等并發癥。

 

膽總管下端出口過細，應考慮手術糾正，行括約肌切開成形術。

 

有時，結石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時，可用膽道擴張器推頂至十二指腸內。

 

8.膽道鏡窺視將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導向左、右肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內有無結石、膿絮；

 

盡量將其夾出。

 

如失敗，也可經膽道鏡將結石用套石籃套出。

 

然后將窺鏡轉向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結石存留，并作相應處理。

 

9.引流膽總管膽總管切開探查后，應自剖口置入引流管，不然，極易發生膽漏等并發癥。

 

用質軟、彈性強、粗細適宜的t形膠管引流。

 

t形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。

 

將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或將管壁剪除一條，形成溝形，以便日后拔出。

 

有時，可將其底部側壁剪除一半，開放管腔。

 

修剪妥善的t形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內[圖1⑽]。

 

再向上下稍加松動，證實t形管短臂在膽總管內確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進針，每針間距2～3mm[圖1⑾]。

 

然后，用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。

 

滲漏處應補針，直至不漏為止。

 

用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1⑿]。

 

10.引流腹腔、縫合腹壁把香煙引流置于網膜孔，沿肝下與t形管一同自右側腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香煙引流時把t形管帶出。

 

將t形管固定縫合于皮膚，香煙引流用安全針固定。

 

將大網膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍，以免t形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺；

 

避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術時，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。

 

最后，逐層縫合腹壁各層。

 

術中注意事項1.二次手術，顯露膽總管區可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時，手術最好避開原切口，先進入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴格沿著肝下緣臟面進行分離，將粘連團分向下方，分出網膜孔；

 

再在網膜孔前方，十二指腸上緣處，用細穿刺針試驗穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開。

 

任何操作都必須在直視下進行，以免損傷其他臟器。

 

尋找膽總管困難常見的原因有：①膽道再次手術，粘連重，解剖標志不清；

 

②肝十二指腸韌帶炎性增生；

 

③解剖變異；

 

④硬化性膽管炎。

 

尋找膽總管的方法：①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除，可沿膽囊管或經膽囊管放入探子到膽總管，借以捫及膽總管。

 

對膽囊已經切除，無法找到膽總管時，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。

 

②肝門處肝管尋找法，十二指腸上段尋找失敗后，可在肝門處剖露（或穿刺）膽總管或左、右肝管。

 

如解剖過程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。

 

③不得已時，也可采用十二指腸后段尋找法；

 

若胰后段尋找法；

 

或經十二指腸切開尋找腸壁段法；

 

或肝內肝管插管尋找法。

 

2.膽總管內已有引流管存在，二次手術時，進入腹腔后可循引流管找到膽總管。

 

在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。

 

3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者，應先做膽總管切開引流，然后切除膽囊，這是因為：有時術中病情急轉直下，做完膽總管切開引流后，膽道已通暢，膽囊可暫不切除，待病情好轉再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時術中發現膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結合。

 

4.膽總管切開探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較少。

 

5.因血管變異，或局部炎癥粘連嚴重，顯露膽總管時，可引起大出血或滲出不止。

 

膽總管表面炎性浸潤，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應緊靠膽總管表面，將其縫扎或分離后結扎、切斷，以免顯露膽總管時損傷出血。

 

少數病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開膽總管前，必須先做穿刺，以免誤將門靜脈切開，引起大出血。

 

由膽管狹窄或肝內結石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術，以至局部粘連致密，側支循環豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術極易引起廣泛滲血。

 

對這類病人一般應分期手術，先行脾切除及分流術，以后再行膽管手術。

 

如膽管梗阻、感染嚴重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制后行脾切除及分流術，以后再行膽管手術。

 

6.術中用膽石鉗或匙取出結石后，應用手指探查或膽道鏡檢查，以免結石遺留或狹窄。

 

7.用膽道擴張器時，動作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日后形成瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。

 

8.肝內膽管有蛔蟲時，特別是多條蛔蟲時，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，驅使蛔蟲下行，以便取出。

 

9.有多發性肝內結石者，應仔細探查肝表面；

 

如有局限結節、硬變萎縮、膿腫等應作進一步處理。

 

10.必須在直視下向外引出t形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽總管牽拉成角，影響膽汁引流。

 

術后處理1.同膽囊切除術。

 

2.香煙引流一般于術后2～3日拔除；

 

如引流物多，可適當延緩。

 

拔除時，應輕柔旋轉，逐漸外拔，以免不慎連同造瘺等一起拔脫，造成膽漏和膽汁性腹膜炎。

 

3.將t形管連接于消毒引流瓶或引流袋。

 

術后每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等，必要時可作膽汁鏡檢和培養。

 

術后5日起，可用生理鹽水灌洗引流管。

 

術后10日，可經t形管作膽道逆行造影檢查。

 

如無特殊，夾管1～2日，無特殊反應時即可拔管。

 

拔t形管的指征是：①無腹痛發作，體溫、脈搏、白細胞均正常；

 

②黃疸消退；

 

③大便顏色正常；

 

④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵等；

 

⑤試夾t形管1～2日，無腹痛、腹脹，或發熱等反應；

 

⑥膽道造影正常，膽道下端通暢。

 

引用：http://big5.wiki8.com/danzongguanqiekaitanchashu_102630/