【醫學百科●Pilon骨折】

楊籍富

【醫學百科●Pilon骨折】

 

拼音

 

Pilongǔshé

累及脛距關節面的脛骨遠端骨折為pilon骨折

 

1脛骨Pilon骨折的定義脛骨Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮。

 

常合并有腓骨下段骨折（約75%～85%)和嚴重軟組織挫傷。

 

Rockwood等認為，Pilon骨折應包括:（1）踝關節和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關節的關節面粉碎性骨折;（2）內踝骨折;（3）脛骨前緣骨折;（4）脛骨后面橫形骨折。

 

2損傷機制脛骨Pilon骨折最常發生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。

 

脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。

 

兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同。

 

引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳，主要見于高處墜落、車禍。

 

低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關節面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發生，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。

 

受傷時踝關節的位置與骨折類型密切相關，跖屈時為脛骨后方骨折塊較大;中立位時，垂直軸向暴力使整個關節面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折;背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉暴力可使脛骨遠端外側骨折;內翻位時，可出現內側骨折;當軸向暴力和扭轉暴力聯合作用，踝關節可脫位，關節面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關節變得極不穩定。

 

3骨折分類關于Pilon骨折的分類，其主要目的還是在于如何指導治療及提示預后情況。

 

1969年Ruedi和Augower根據關節面和干骺端的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型，這種分型的意義在于強調關節面的損傷程度。

 

Ⅰ型:經關節面的脛骨遠端骨折，較小的移位;Ⅱ型:明顯的關節面移位而粉碎程度較小;Ⅲ型:關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重。

 

Ovadia和Beals在此基礎上則增加兩種類型:Ⅰ型:無移位骨折;Ⅱ型:骨折移位較小;Ⅲ型:關節面骨折伴有幾個大的骨折塊;Ⅳ型:關節面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損;Ⅴ型;關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎。

 

Kellam和Wadda根據預后將其分為兩型:A型:（旋轉型）低能量損傷造成;B型:高能量損傷造成。

 

Mulle提出的分類較全面，能揭示預后情況，但較復雜，分為3型

 

4診斷外傷后踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發生作用。

 

結合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難。

 

X線片包括:（1）踝關節正、側位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內側和后外側關節面骨折情況;（3）對側踝關節X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復位的模特。

 

CT片能夠很好的顯示骨折的形態、骨折塊的數量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為復雜的骨折情況。

 

在評價骨折的移位程度、術前制定的治療方案以及指導手術治療方面，CT較普通X線片有明顯的優勢。

 

5治療Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性，Pilon骨折治療的發展過程反映了內固定材料技術發展和人們對損傷原因（能量狀態）的認識過程5.2手術治療作為治療上最具有挑戰性的骨折之一，Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇。

 

Ruedi和Allower倡導Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復位內固定（ORIF）原則，包括:（1）恢復腓骨長度并做內固定;（2）重建脛骨遠端關節面;（3）干骺端骨缺損的松質植骨（支撐關節面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折愈合）;（4）脛骨內側支持鋼板固定，早期功能鍛煉，晚負重。

 

Ruedi報道的病例優良率達85%～90%，認為達到遠期滿意療效的關鍵是關節面解剖復位和堅強內固定，但他們的病例中絕大部分是低能量損傷。

 

另外一些報道應用ORIF治療高能量損傷所致Pilon骨折效果差，Babis等報道優良率僅有40%～45%，并有很高的并發癥發生率，他認為ORIF只適合于低能量的損傷，高能量損傷所致Pilon骨折，早期不應該行切開復位內固定術（ORIF），骨折嚴重程度和未能解剖復位是療效差的關鍵所在。

 

Wyrsch等認為，上述原則主要適用于低能量損傷的切開復位內固定（ORIF），對于高能量損傷引起的復雜性和（或）開放性骨折，仍提倡有限內固定和外固定結合的治療手段，并形成了若干現代的治療觀念，主要包括基于軟組織損傷的嚴重程度制定治療方案、軟組織損傷的處理和骨折復位固定分步進行及延期ORIF等。

 

強調細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，堅強固定后早期活動和晚負重等Pilon骨折手術治療的“生物學原則”。

 

治療目標可以歸納為“3P”，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定。

 

骨折診治進展5.2.1切開復位的固定（ORIF）30年前Ruedi和Allower倡導Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復位內固定（ORIF）原則，至今仍有重要的指導意義。

 

如今的觀點認為，只要關節面粉碎不嚴重均應行切開復位內固定術。

 

Egol等經綜合分析后認為，ORIF可較好地整復脛骨遠端粉碎的關節面，對干骺端的骨缺損輔以植骨，能較好地恢復關節面的平整，為功能恢復提供前提，堅強的內固定，術后踝關節可早期活動，減少或延緩創傷性關節炎的發生;對于高能量損傷，ORIF還存在較多的并發癥。

 

章瑩等報道采用切開復位內固定術治療脛骨Pilon骨折綜合滿意度達82%。

 

5.3手術治療的有關問題

 

6并發癥及其防治Pilon骨折，尤其是高能量損傷的Pilon骨折，并發癥的發生率很高，處理好并發癥的問題可以說是治療Pilon骨折成敗的關鍵。

 

引用：http://big5.wiki8.com/Pilonguzhe_132/