【醫學百科●肝內膽管結石】

楊籍富

【醫學百科●肝內膽管結石】

 

拼音

 

gānnèidǎnguǎnjiéshí

 

概述肝內膽管結石是指發生于左右肝管匯合部以上的結石。

 

國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2，700例膽系手術中僅占1.3％，且大多數為繼發于膽囊的膽總管結石經上行移居在肝仙膽管而形成。

 

但在國內，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30～40％。

 

發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。

 

肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉膽管各分支內，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。

 

中山醫院一組92例肝內膽管結石中，單純左肝管結石占31.3％。

 

我國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。

 

肝內膽管結石多數合并有肝外膽管結石。

 

病因發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。

 

感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；

 

感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。

 

大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。

 

膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。

 

引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；

 

在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。

 

此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

 

臨床表現肝內肝管結石的臨床表現很不典型。

 

在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。

 

但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。

 

在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可明顯的腹痛和黃疸。

 

體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。

 

這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。

 

診斷肝內膽管結石的診斷較復雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術發現和X線造影的結果，常為確定診斷的主要依據。

 

X線造影中主要應用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分布情況，以及了解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。

 

B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。

 

CT由于費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高于B超檢查，一般較少應用。

 

另外，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。

 

手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。

 

用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管；

 

術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，并能用以指導和選擇手術方式；

 

術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。

 

治療措施肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。

 

但由于未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術療效不滿意。

 

故手術后中西醫結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。

 

手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；

 

②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道；

 

③如病變局限于左側肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。

 

手術方法：一般采用高位膽管切開取石術。

 

最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。

 

結石位于肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或作膽腸內引流術。

 

膽腸內引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。

 

近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。

 

奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由于術后常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝內膽管結石的治療。

 

對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管作支撐經流，此種引流管一般須放置1年以上。

 

清除肝內病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。

 

左肝外側葉切除是最常用的手術方式。

 

經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作Roux-Y式吻合術（即Long-mire手術）。

 

如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管腸聯合吻合術。

 

對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創傷太大，不宜采用。

 

因此，雙側肝內有廣泛性多發性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作Roux-Y式膽管腸吻合術。

 

關于肝內膽管術后殘余結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經T管竇道取石，其成功率可達90%以上。

 

術后6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。

 

更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎后排出體外。

 

由于肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。

 

肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術后需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發有重要的作用。

 

手術后不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。

 

如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。

 

臨床表現肝內肝管結石的臨床表現很不典型。

 

在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。

 

但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot叁聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。

 

在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可明顯的腹痛和黃疸。

 

體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。

 

這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。

 

并發癥肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染；

 

;由于肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關系，重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。

 

肝內膽管結石的并發癥包括急性期并發癥和慢性期并發癥。

 

一、急性期并發癥肝內膽管結石病的急性期并發癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發癥。

 

感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。

 

急性期并發癥不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。

 

二、慢性期并發癥肝內膽管結石病的慢性期并發癥包括全身營養不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。

 

肝內膽管結石病的慢性期并發癥既增加了手術的困難，也影響手術效果。

 

預防結石的產生是因為膽汁的成石性，但關鍵還在于膽汁引流的通暢性，因此，平時要規律飲食，定期復查B超，了解肝內外膽道的代償性擴張變化情況，必要時可以吃一些利膽劑，促進膽汁的排泄.這些可能會對您的預防有所幫助。

 

部分膽囊切除術后膽總管再長結石是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有癥狀，而隨著時間而進行性長大，才被發現.不要緊張.這些石頭即使出現，以后只要早期發現，通過內鏡就可以取出了。

 

引用：http://big5.wiki8.com/ganneidanguanjieshi_20349/