【醫學百科●多囊腎】

楊籍富

【醫學百科●多囊腎】

 

拼音

 

duōnángshèn

 

概述

 

多囊腎（polycystickidneydisease）為遺傳性疾病，是腎臟一種先天性異常。

 

雙側腎臟披髓質均可累及，但在程度上可不同。

 

在遺傳方式上表現為常染色體顯性和常染色體隱性遺傳兩種。

 

診斷

 

ADPKD：早期腎囊腫很小、無臨床表現時，診斷較難。

 

下列表現明確診斷有上述臨床表現；

 

影像學檢查發現雙腎皮、髓質布滿大小無數的囊腫；

 

有明確的家族遺傳史；

 

有肝囊腫，顱內血管瘤，胰腺囊腫等腎外表現。

 

對于腎外表現不明顯，家族史不明確，患者只有單側腎囊腫或囊腫數目較少時，應行影像學隨訪檢查，包括超聲波、CT及磁共振等。

 

發現囊腫增大，數量增多及對側腎臟累及即可診斷。

 

基因聯鎖分析對于尚未出現囊腫的患者可提供診斷參考，但花費昂貴，技術要求高。

 

ARPKD：根據發病年齡和上述臨床表現以及典型的家族遺傳史而確立診斷。

 

治療措施

 

ADPKD目前尚無針對囊腫形成和發展的方法。

 

主要為對癥處理，預防和處理并發癥，保護腎功能以及腎功能衰退時的治療。

 

無癥狀的早期患者一般無需治療，密切隨訪即可。

 

劇烈運動可造成腎囊腫破裂而致腎損害，應盡量避免。

 

腰、腹痛為常見表現，從脹、鈍痛到刺激不等。

 

原因為腫大囊腫牽張、囊內出血、結石甚至腎臟惡性腫瘤等，需根據原因區別對待。

 

措施包括臥床休息、鎮痛劑、甚至手術處理和囊內穿刺引流、減壓術及腎臟切除等。

 

尿路感染、腎結石、梗阻需積極處理。

 

高血壓必須嚴格控制，首選藥物為轉移換酶抑制劑（ACEI），該類藥物效果顯著，但需注意在少數伴有巨大腎臟的患者，ADEI可引起嚴重腎臟出血及腎功能的急劇惡化；

 

鈣離子拮抗劑的效果也明顯，可考慮選用，對予難治性高血壓可適當加用β2-受體阻滯劑。

 

對于明確有顱內或其他動脈瘤患者，需密切隨訪較大的動脈應考慮手術切除，以防止破裂出血。

 

定期檢查腎功能，已出現腎功能減退時，處理原則與其它原因所致腎功能不全相同。

 

腎切除一般不予考慮，下列情況除外：不能耐受疼痛，不能控制的尿或囊腫感染，巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴重，反復血尿、嚴重腎結石、惡性腫瘤可能等。

 

由于本病遺傳傾向甚強，故確診后應對其血緣親屬進行常規檢查和隨訪，以期發現早期病例，并積極予以預防處理，保護和延長腎功能。

 

ARPKD無特殊療法。

 

主要為對癥處理。

 

新生兒期的最大問題是呼吸障礙導致呼衰，應采用包括人工呼吸在內的綜合搶救措施。

 

一旦能完全濾渡過這一危險階段，患兒預后大都有所好轉。

 

其他治療包括：高血壓、腎功能衰竭及肝功能能衰竭的處理，尿路感染的積極控制等。

 

對于輕度患兒應注意其生長發育。

 

病因學

 

90�PKD患者的異常基因位于16號染色體的短臂，稱為ADPKD1基因，基因產物尚不清楚。

 

該區域的許多編碼基因已被闡明并被克隆，可望在不久的將來，ADPKD1可被確認。

 

另有10%不到患者的異常基因位于4號染色體的短臂，稱為ADPKD2基因，其編碼產物也不清楚。

 

兩組在起病、高血壓出現以及進入腎功能衰竭期的年齡有所不同。

 

本癥確切病因尚不清楚。

 

盡管大多在成人以后才出現癥狀，但在胎兒期即開始形成。

 

囊腫起源于腎小管，其液體性質隨起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊腫液內成分如Na 、K 、CI-、H 、肌酐、尿素等與血漿內相似；

 

起源于遠端則囊液內Na 、K 濃度較低，CI-、H 、肌酐、尿素等濃度較高。

 

囊內上皮細胞異常增殖是ADPKD的顯著特特之一，處于一種成熟不完全或重發育狀態，高度提示為細菌的發育成熟調控出現障礙，使細胞處于一種未成熟狀態，從而顯示強增殖性。

 

上此細胞轉運異常是ADPKD的另一顯著特征，表現為細胞轉運密切相關的Na -K -ATPase的亞單位組合，分布及活性表達的改變；

 

細胞信號傳導異常以及離子轉運通道的變化。

 

細胞外基質異常增生是ADPKD第三種顯著特征。

 

目前許多研究已證明：這些異常均有與細胞生長有關的活性因子的參與。

 

但關鍵的異常環節和途徑尚未明了。

 

總之，因基因缺陷而致的細胞生長改變和間質形成異常，為本病的重要發病機制之一。

 

病理改變

 

ADPKD患者早期腎臟大小正常，后期則增大，并出現形態異常，如腎盂腎盞的異形，明乳頭及腎錐體的完整結構受到破壞等。

 

囊腫呈球形，大小不一。

 

初起時腎內可僅有少數囊腫，隨病程進展而漸增多，最終令腎均由囊腫所占，腎臟可達足球大小。

 

在光鏡下，囊腫間尚可見到完整腎結構，從正常表現到腎小球硬化，小管萎縮、間質纖維化等不等，這些改變均為囊腫壓迫所致腎缺血所為。

 

在電鏡下，囊腫上皮細胞顯示為二種形態：一種與近端小管上皮細胞相似，另一種則類似于遠端小管。

 

囊液一般較清晰，當出現囊內感染或出血時則可為膿性或血性。

 

ARPKD雙腎體積和重量明顯增大，約為正常的10倍左右。

 

外形光滑，切面可見梭狀或柱狀囊腫，呈放射狀分布。

 

上皮細胞呈柱形，與集合管皮皮細胞一致。

 

腎盂和腎盞被膨脹的腎實質壓迫而變窄、變小。

 

肝臟病變局限于門脈區，呈彌漫性，膽管擴張伴結締組織增生，引起門脈周圍纖維化，隨時間進展，出現門脈高壓及肝脾腫大。

 

臨床表現

 

一、常染色體顯性遺傳多囊腎（autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD），過去稱為成年型多囊性腎臟病。

 

ADPKD為最常見的多囊腎疾病，遍布全世界，男女罹患機會相同，發生率約1/200～1/1000。

 

主要特征為腎臟囊腫的發生，增大和增多。

 

常伴腎外囊腫，特別見于肝臟，其他器官包括胰腺、卵巢、胃腸道及大血管等。

 

病程長，發展緩慢，一般在40歲以前常無癥狀。

 

臨床表現分為腎臟和腎外兩大類：（一）腎臟表現表現多樣，為腎臟囊腫的生長和增大所致。

 

1.腰、腹痛最為常見，表現為脅部，腰部或腹部疼痛。

 

可為持續性或間歇性發作，程度較輕，以脹痛為主，如出現劇痛需考慮是否有囊腫破裂、腎結石致腎絞痛等可能。

 

2.尿常規異常主要表現為血尿或蛋白尿，為；

 

較早出現的癥狀之一。

 

血尿可呈鏡下或肉眼血尿，見于50%以上患者，腎臟增大及高血壓病人更常見。

 

蛋白尿幾乎見于所有病例，多為輕度并呈持續性，當出現尿路感染時，尿中可出現白細胞甚至膿細胞。

 

3.腎臟濃縮功能減退表現為多尿及夜尿，但程度較輕。

 

在較早期即可表現。

 

晚期可出現失鹽性腎炎表現。

 

腎臟稀釋功能及硬化功能一般無障礙。

 

4.高血壓50%～60%患者在療程中出身高血壓。

 

大都先于腎功能減退，并對以后腎功能的進展起加快作用。

 

研究表明，ADPKD的高血壓主要與腎素-血管緊張素系統（R-A系統）的亢進有關。

 

此外還發現醛固酮活性要高于同樣水平時R-A系統。

 

5.腎功能損害約50%患者出現腎功能衰竭。

 

隨年齡增長，發生率增高。

 

大量資料表明：ADPKD1基因，早期出現臨床表現，男性，伴有高血壓、血尿以及較大腎臟患者易出現腎功能減退并進展至尿毒癥。

 

（二）腎外表現ADPKD為系統性疾病，除腎臟外，尚累及其它器官，肝臟囊腫最為常見，約占總數的50%左右，且隨年齡增長而上升，囊中的數目和大小也漸增加。

 

囊腫呈球型，一般單腔。

 

部分患者肝門區可出現纖維化。

 

但肝功能損害者罕見。

 

女性易累及。

 

少數患者可出現腹痛及呼吸困難等巨型肝腫大癥狀。

 

偶有肝囊腫感染。

 

胰腺囊腫的發生率約10%，5%患者有脾囊腫、甲狀腺、卵巢、附睪等囊腫也時有發生。

 

動脈瘤也為重要腎外表現，如顱內動脈瘤、用主動脈瘤或胸主動脈瘤等。

 

其他腎外表現尚有：①心瓣膜病變：二尖瓣、三尖瓣脫垂、主動脈瓣關閉不全等；

 

②食道裂孔疝，腸道憩室腹股溝意疝等。

 

由于囊內促紅素生成異常增加，可出現紅細胞增多癥，或終末期ADPKD患者貧血程度比其他原因所致終末期腎衰患者要輕。

 

二、常染色體隱性遺傳多囊腎（autosomalrecessivepolycystickidneydisease,ARPKD）又稱嬰兒型或兒童型多囊腎，是一種罕見病。

 

75%的患兒在產后數小時到數天內死亡。

 

濾過新生兒期的患者15年的生存率為50%～80%。

 

常伴肝臟病變。

 

本病的發病機制不明，最近發現異常基因位于第6號染色體。

 

新生兒及圍產期出現癥狀的以腎臟表現為主，嬰兒期或兒童期出現癥狀的以肝臟表現為主，大孩及成人患者少見。

 

主要臨床表現為腹部腫塊、尿路感染、尿濃縮功能下降及酸化功能減退。

 

90%患兒有高血壓，發育不良。

 

出現腎衰時，有貧血、腎性骨病等尿毒癥表現。

 

肝臟表現為肝腫大、脾機能亢進、食管靜脈曲張、破裂出血等門脈高壓表現。

 

患兒常有羊水過少以及難產史。

 

嚴重患兒在出生時出現呼吸障礙。

 

并發癥

 

ADPKD的并發癥中尿路感染最常見，大多為下尿路感染。

 

也可出現腎盂腎炎，囊腫感染等。

 

其他并發癥有：尿路結石、梗阻；

 

動脈瘤破裂出血，特別是顱內動脈瘤破裂占ADPKD患者死因的7%～13%。

 

極少見情況下可出現兩腎的惡性腫瘤。

 

鑒別診斷

 

ADPKD主要考慮與多房性單純腎囊腫鑒別，要點見表19-30。

 

其他鑒別需考慮ARPKD，獲得性腎囊腫，多囊性腎發育不良等。

 

表19-39早期ADPKD與多房性單純性腎囊腫鑒別表特點多房性單純性腎囊腫ADPKD家族史無約60%有其他家庭成員超聲波檢查證實有囊腫無約90%有年齡成人多見兒童多見性別男＞女男=女腎臟大小正常正常至輕度增大腎臟累及范圍通常單側，可以雙側通常雙側，早期可單側囊腫分布皮質皮質和髓質囊腫大小通常＜2cm，偶爾更大些早期＜2cm囊內出血罕見常見肝囊腫無40%～60%有，可隨年長而增加顱內小動脈瘤無10%～40%有高血壓罕見60%有ARPKD要考慮雙側腎臟Wilms腫瘤，腎臟細菌瘤（nephroblastomatosis）及ADPKD。

 

患兒家庭成員檢查、肝臟檢查包括超聲、肝活檢等有助于鑒別診斷。

 

最近有認為母親血或羊水中α-甲胎蛋白的檢測可作為產前診斷的一項指標。

 

引用：http://big5.wiki8.com/duonangshen_20422/