【醫學百科●慢性腎盂腎炎】

楊籍富

【醫學百科●慢性腎盂腎炎】

 

拼音

 

mànxìngshènyúshènyán

 

概述

 

急性無并發癥的尿路感染通常不引起腎臟瘢痕和進行性腎臟損害，成年患者更是如此。

 

成年患者的慢性腎盂腎炎通常是幼年時代的腎盂腎炎逐漸演變而成的。

 

治療措施

 

（1）特殊治療：①藥物治療：有慢性腎盂腎炎證據的各年齡組患者，需及時診斷仔細治療，并預防感染再發生。

 

為根治尿路感染，需作藥敏試驗，選擇適當的抗生素。

 

如果為重新感染（特別是嬰幼兒），則需長期、連續使用抗生素治療。

 

②手術治療：通過外科手術矯正患者解剖上的缺陷（尤其是尿路梗阻）和去除結石，影響藥物療效不同程度的膀胱輸尿管返流也需手術治療。

 

（2）一般治療：要使進行性腎損害和功能損失降低到最低限度，則需嚴密隨診病人，嚴格控制尿路感染，及時發現和處理并發癥，單側萎縮性腎盂腎炎引起的高血壓可能受腎素調節，此類病人經仔細評估后，如有適應癥則可作患腎切除術。

 

發病機理

 

急性無并發癥的尿路感染通常不引起腎臟瘢痕和進行性腎臟損害，成年患者更是如此。

 

成年患者的慢性腎盂腎炎通常是幼年時代的腎盂腎炎逐漸演變而成的。

 

前瞻性研究表明，在無糖尿病、結石、鎮痛劑腎病或尿路梗阻等不利因素存在時，尿路感染是一種相對良性的病理過程，極少引起腎損害或腎功能喪失。

 

由于嬰幼兒的腎臟發育不完善，故嬰幼兒發生尿路感染時易引起典型的慢性細菌性腎盂腎炎的腎瘢痕，這種粗糙的腎瘢痕好發生于腎臟的上、下兩極。

 

此類腎盂腎炎稱為慢性嬰幼兒腎盂腎炎或慢性萎縮性腎盂腎炎，因腎盞受腎實質形成的瘢痕牽拉，故每塊瘢痕組織下可見一擴張的腎盞。

 

現有證據表明，尿路感染和膀胱輸尿管返流之間的相互關系在腎瘢痕形成機理中起著關鍵的作用，腎瘢痕的嚴重程度似乎直接取決于小兒患者膀胱輸尿管返流的嚴重程度。

 

最嚴重的腎瘢痕發生于有腎內返流的患者。

 

病理改變

 

肉眼可見腎臟萎縮，萎縮程度決定于病變的嚴重程度和均勻性。

 

腎臟表面瘢痕形成區凹凸不平，腎被膜蒼白且難以剝離，在腎臟縱橫切面，病變輕微者大部分區域仍保留正常的皮質和髓質，而病情嚴重者，炎癥與纖維化廣泛地破壞腎臟正常結構，腎盂粘膜蒼白和纖維化。

 

顯微鏡檢查可見腎實質內有大量漿細胞及淋巴細胞浸潤，腎小管呈不同程度的退行性變，部分腎小管擴張，其內含蛋白質分泌物，受累的腎小球發生纖維變性和明顯的透明樣變，常有動脈和小動脈壁增厚，除瘢痕形成區和慢性炎癥區外，還可見斑塊狀急性炎癥病灶，這樣就使擴張腎盞之上的腎實質瘢痕變得不太典型。

 

因為慢性的細菌性腎盂腎炎及其他許多非感染性間質性腎炎的病理改變十分相似，因此組織學檢查不能確定慢性腎盂腎炎的病因。

 

常規尸檢中發現，有慢性腎盂腎炎病理改變的發生率為10%～15%。

 

毫無疑問，真正慢性細菌性腎盂腎炎的發病率要大大低于這一數字。

 

臨床表現

 

（1）癥狀：小兒（偶爾成人）患者可出現慢性細菌性腎盂腎炎的急性發作。

 

發熱僅見于急性發作期，無急性發作的患者可能無癥狀。

 

當慢性腎盂腎炎進入晚期且累及雙側腎臟時，可出現高血壓、貧血和氮質血癥的相關癥狀。

 

（2）體征：除非有急性感染發作，否則難以發現特異性體征。

 

晚期患者血壓可增高。

 

（3）實驗室檢查：在無急性感染發作或氮質血癥的情況下，血液檢查通常正常。

 

尿液分析結果取決于是否有活動性感染和腎損害的嚴重程度，僅在部分病例中可發現膿尿和菌尿。

 

明顯的蛋白尿則意味著病情嚴重，病變累及到腎小球。

 

如果有菌尿癥，則尿培養陽性，根據病情的不同階段，血清肌酐和血尿素氮可以正常或升高。

 

（4）X線檢查：腹部平片可見一側或雙側腎臟縮小，且不規則。

 

有時可見尿路結石。

 

尿路造影可發現慢性腎盂腎炎的特征性表現，如腎盂擴張，以及其表面腎實質瘢痕形成或萎縮，腎實質變形，造影劑顯影不良和顯影延遲。

 

在單側萎縮性腎盂腎炎，其對側腎臟代償性擴大。

 

如有膀胱輸尿管返流，則出現輸尿管擴張。

 

逆行尿路造影亦可見相似的表現，逆行膀胱尿道造影可發現膀胱輸尿管返流，尤其是兒童患者更為常見。

 

（5）膀胱鏡檢查：當有活動性感染時，膀胱鏡常可發現膀胱炎的征象，輸尿管開口的形狀或位置異常提示可能有瓣膜功能不全和膀胱輸尿管返流。

 

用無菌液徹底沖洗膀胱后，插入輸尿管導管至上尿路收集尿液并進行培養可確定感染的部位。

 

并發癥

 

在慢性細菌性腎盂腎炎中，大部分腎臟瘢痕和腎損害發生于幼兒時期，因此，大多數尿路感染的嚴重并發癥與幼兒腎盂腎炎有關。

 

盡管腎盂腎炎反復發作，但腎臟與泌尿系發育正常的成年患者，極少發生腎瘢痕或功能喪失，但并發于糖尿病、尿路結石、尿路梗阻的成年腎臟感染的患者有進行性腎損害和功能喪失的危險。

 

慢性腎盂腎炎患者易發生菌血癥、高血壓和腎結石。

 

尤其是合并感染的結石，某些促使幼兒期細菌性腎盂腎炎發展為成年期慢性腎功能不全的因素有：①治療不徹底的再發性或持續性感染；

 

②腎臟發育不全或畸形；

 

③出現進行性免疫性損害；

 

④高血壓腎損害；

 

⑤嚴重膀胱輸尿管返流對腎臟的損害；

 

⑥出現合并感染的腎結石，特別是感染由產脲酶細菌引起者。

 

鑒別診斷

 

無急性腎盂腎炎的癥狀（發熱和腰痛）存在時，鑒別上尿路及下尿路感染常很困難。

 

慢性腎盂腎炎患者在排泄性尿路造影中有典型的腎臟瘢痕，而下尿路感染患者的腎臟正常。

 

然而有腎臟瘢痕病人的尿培養有時無細菌生長，只表現為下尿路感染的癥狀。

 

排泄性尿路造影正常的患者也有時出現發熱，腰痛或其他上尿路感染的癥狀。

 

因此，這時除非進行侵入性檢查，否則，下尿路感染（女性尿道綜合征和膀胱炎，男性細菌性前列腺炎和膀胱炎）和上尿路感染之間的鑒別相當困難。

 

慢性腎盂腎炎還須與其他原因引起的慢性腎小管間質性腎臟疾病相鑒別，特別是鎮痛劑性腎病。

 

作鑒別時還須考慮腎結核之可能，尿涂片及培養發現有分枝桿菌以及尿路造影發現有典型的腎結核表現時可資鑒別。

 

尿路造影發現有慢性腎盂腎炎改變者，有時還需進一步作腎臟核素掃描、血管造影或CT掃描等檢查與腎臟腫瘤相鑒別。

 

預防

 

要防止慢性細菌性腎盂腎炎的腎瘢痕和進行性腎損害的發生，需要早期發現嬰幼兒的尿路感染，仔細預防和治療嬰幼兒及成年人所有的尿路感染，盡早查出和手術矯正影響內科治療的各種不利因素。

 

預后

 

發病時的年齡、解剖缺陷、腎臟病的嚴重程度和尿路感染的療效等決定著慢性腎盂腎炎的預后。

 

慢性腎盂腎炎一般不演變成為需作透析和腎移植的慢性腎功能衰竭，但治療不徹底的嬰幼兒慢性腎盂腎炎例外。

 

引用：http://big5.wiki8.com/manxingshenyushenyan_20903/