【醫學百科●急性腎盂腎炎】

楊籍富

【醫學百科●急性腎盂腎炎】

 

拼音

 

jíxìngshènyúshènyán

 

概述

 

急性腎盂腎炎是一種累及腎實質和腎盂的感染性疾病，多數為一側，偶爾雙側腎臟受累

 

治療措施

 

（1）特殊治療：對感染嚴重或并發于腎臟疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。

 

立即采集血、尿標本進行培養，確定致病菌后作抗生素敏感試驗。

 

在藥敏試驗結果未弄清之前，可憑經驗選擇抗生素。

 

盡管每個醫生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類加氨芐青霉素靜脈給藥。

 

若致病菌對藥敏感，臨床療效好，則繼續治療1周，然后改用適當的抗生素口服2周，對引起并發癥的因素，如尿路梗阻、結石感染，須盡早發現和治療，以免并發癥的發生。

 

（2）一般治療：癥狀消失之前應臥床休息，疼痛發熱和惡心等可用藥物對癥處理。

 

鼓勵多喝水或靜脈補液，以維持足夠的體液和尿量。

 

（3）療效差者的治療：經48～72小時治療后病情仍無改善，可能是抗生素的選擇不當或有各種不利因素（如尿路梗阻）存在。

 

這時應作排泄性尿路造影檢查，有禁忌癥時則采用逆行尿路造影，除非治療及時有效，否則并發于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血癥和不可逆的腎臟損害。

 

（4）隨訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在癥狀完全改善后仍然有病菌的潛伏。

 

因此治療期間或治療后必須重復進行多次尿培養，至少隨訪半年。

 

病因學

 

需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見的是大腸桿菌和變形桿菌。

 

變形桿菌有很強的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結石。

 

克雷白氏桿菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結石的物質。

 

革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。

 

葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。

 

厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見。

 

發病機理

 

腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。

 

女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的致病菌容易通過性交和陰道檢查進入膀胱。

 

有生物學、解剖和其他異常因素引起局部防御機制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有致病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。

 

男性不易發生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠。

 

此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質可防止致病菌的侵入。

 

一旦致病菌通過尿道進入膀胱，是否發生感染則取決于膀胱的防御機制，如膀胱平滑肌的協同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進或抑制細菌與膀胱表面細胞粘附的種種因素等。

 

一旦發生膀胱感染，細菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動性質和腎髓質對細菌的易感性等因素的影響。

 

病理改變

 

（1）肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，被膜下形成細小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點，切開腎臟可發現膿腫主要在皮質，這些圓形細小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質開始，經過髓質，終于腎乳頭。

 

腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。

 

（2）顯微鏡：腎實質，尤其是皮質可見廣泛的炎癥性組織改變。

 

間質和腎小管有多形核白細胞浸潤，此外還常有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞浸潤，腎髓質亦可見類似的病理改變。

 

同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無改變，除非炎癥很嚴重。

 

臨床表現

 

（1）癥狀：急性腎盂腎炎常見的癥狀有明顯的寒戰、中度或重度發熱，持續腰痛（單側或雙側）和膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛），還常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。

 

（2）體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰、發熱（38.5～40℃）、心動過速（90～140次/分）。

 

患側肋脊角叩痛陽性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎臟。

 

腹部可有肌緊張，出現反跳痛則提示有腹膜感染，此時腸鳴音減弱。

 

（3）實驗室檢查：典型的血象為白細胞明顯升高（多形核中性粒細胞和桿狀核細胞），紅細胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。

 

偶爾可見白細胞管型和閃光細胞，尿培養菌落計數≥105/ml。

 

抗生素藥敏試驗對選擇治療和控制并發的菌血癥有重要的指導意義。

 

因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進行連續的血培養。

 

無并發癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變。

 

（4）X線檢查：由于腎臟及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。

 

因結石和結石梗阻并發的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對可疑的鈣化灶必須仔細地進行鑒別。

 

在無并發癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無明顯的異常表現。

 

病情嚴重者腎臟可擴大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。

 

經適當治療后，尿路造影結果可恢復正常。

 

膀胱造影最好安排在感染控制后數周進行，否則伴發膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴重而持久的返流相混淆。

 

（5）放射性核素顯象：67Ga-枸椽酸鹽腎臟顯象或131I示蹤白細胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。

 

并發癥

 

如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時，則很少出現并發癥。

 

并發于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預后相對較差，而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結石，尤其是合并感染的結石，否則腎盂腎炎難以控制。

 

并發于尿路梗阻的感染也很難治愈，常演變為慢性過程，并可導致菌血癥。

 

急性腎盂腎炎最嚴重的并發癥是中毒性休克。

 

產氣型腎盂腎炎是一種很少見但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者，由致病菌（常是大腸桿菌的某一菌株）釋放氣體進入感染組織所致。

 

在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通常可痊愈，并不引起腎臟瘢痕或持續性腎臟損害，相反在腎臟未完全發育成熟的嬰幼兒，尤其是并發于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續腎臟損害和瘢痕。

 

鑒別診斷

 

因為胰腺炎和急性腎盂腎炎疼痛的部位和性質相似，因此急性腎盂腎炎有時可誤診為胰腺炎。

 

血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎。

 

基底部肺炎是一種引起肋下疼痛的發熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質，胸部X線檢查有異常表現。

 

有時急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實驗室檢查有助于鑒別診斷。

 

女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。

 

體格檢查發現有特征性體征和尿液培養陰性提示急性盆腔炎。

 

在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。

 

急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒別。

 

預防

 

由于未完全發育成熟的腎臟發生急性腎盂腎炎容易引起瘢痕、腎萎縮和腎功能損害，因此對嬰幼兒尿路感染應引起高度重視并給予充分治療。

 

泌尿系統畸形患兒易發生尿路感染和其他并發癥，對此患者，有必要進行徹底的泌尿系檢查，并矯正尿路畸形，有發生重新感染傾向的患者，必須小心隨訪，并長期口服抗生素預防感染。

 

盡管無尿路畸形或腎臟疾病的成年患者很少因急性腎盂腎炎發生持續性腎損害，但病情亦可很嚴重甚至死亡。

 

必須仔細評價和消除誘發感染或使病情復雜的不利因素。

 

對有感染遷延或可迅速出現重新感染傾向的患者，須長期使用抗生素治療。

 

預后

 

無尿路梗阻等各種不利因素的急性腎盂腎炎患者，如果診斷及時，治療恰當，則預后良好，可迅速治愈而不遺留任何后遺癥。

 

有嚴重的不利因素和老年患者的預后較差，并可出現嚴重的后遺癥。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixingshenyushenyan_20904/