【醫學百科●支氣管哮喘】

楊籍富

【醫學百科●支氣管哮喘】

 

拼音

 

zhīqìguǎnxiāochuǎn

 

概述支氣管哮喘（bronchialasthma，哮喘）是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發生，氣道對多種刺激因子反應性增高。

 

但癥狀可自行或經治療緩解。

 

近十余年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢，全世界約有一億哮喘患者，已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。

 

我國哮喘的患病率約為1％，兒童可達3％，據測算全國約有1千萬以上哮喘患者。

 

在中醫學中，本病歸屬于哮喘或哮病。

 

早在《黃帝內經》即有記載，如《素問·通評虛實論》云：“乳子中風熱，喘鳴肩息”描述了小兒哮鳴的病因與癥候。

 

漢代張仲景的《傷寒雜病論》，闡述了喉間哮鳴有聲、不能平臥的發病特點，所制小青龍湯，越婢加半夏湯等，迄今仍為臨床所常用。

 

唐宋時期，無論對本病的臨床癥候及方藥治療都有進一步的認識。

 

至金元時期，自《丹溪心法》一書開始，將哮喘獨立成篇，并提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的觀點，對后世有較大影響。

 

明代戴原禮就本病病因，明確提出宿根之說。

 

清代對哮病的認識有更大進展，在病因上，李用粹將其概括為：內有壅塞只氣，外有非時之感，隔有膠固之痰。

 

在辨證論上，《醫宗金鑒》將其分為寒、熱、虛、實四類。

 

在治療上，不少醫家根據自己臨床實踐，對前人經驗進行了總結和整理。

 

現代中醫治療哮喘的臨床資料，首見于1954年。

 

50年代中后期在發掘繼承古方（主要是含砒方藥）和民間驗方上做了大量工作，并開展了有益的探討。

 

60年代，本病治療進一部引起中醫界的注意，報道病例的樣本數顯著增加，往往多達百例以上。

 

對本病的辨證，特別是舌苔和脈象研究上，有較大進展。

 

應用氣功治療哮喘，在這一時期達到鼎盛，從療效到機理都作了較為客觀的觀察。

 

另外，以體針為主的各種穴位刺激法也被應用于本病的治療。

 

本病治療取得重大進展，是在70年代末期之后，一方面是，從病因病機、辨證分型直至療效評價的認識漸趨一致；

 

另一方面，針對本病癥情復雜，容易復發的特點，治療方法則日趨多樣，專方治療和針灸療法，已成為當前防治哮喘的主要方法之一。

 

同時，在治療效果上，已越來越顯示出中醫藥的優勢，據對公開報道的臨床資料統計，其有效率在85％～90％左右。

 

中醫防治哮喘的機理研究，始于60年代。

 

當時曾觀察施行氣功治療患者的尿17一酮類固醇含量的變化，認為其療效的產生可能與增加腎上腺皮質的血流有關。

 

80年代以來，廣泛開展了內分泌學、免疫學、血液流變學及分子生物學等方面的研究，取得了一系列成果。

 

如發現應用補腎法，能調節患者下丘腦-垂體-腎上腺系統的功能，提高受外源性激素抑制的垂體——腎上腺軸的興奮性，由此而獲得哮喘的遠期療效。

 

另外，通過血液流變學測定，發現支氣管哮喘的發病過程和臨床所見的瘀血證表現，與多項血液流變學指標異常有關。

 

尋求具有普遍意義的根除本病的治法和方藥，仍是中醫藥工作者今后的努力方向。

 

診斷（一）診斷標準1.反復發作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。

 

2.發作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。

 

3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

 

4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

 

5.對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：①若基礎FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上。

 

②PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）≥20%。

 

③支氣管激發試驗（或運動激發試驗）陽性。

 

（二）分型根據病史、癥狀、體征和實驗室檢查結果的特點，臨床上將哮喘分為外源性哮喘和內源性哮喘兩型（表1）。

 

表1外源性和內源性哮喘的區別外源性內源性病史家庭及個人過敏史常有少有起病年齡童年或青少年中年后多見發病季節明顯季節性，春、秋季好發可終年發作先驅癥狀鼻、眼癢，打噴嚏，流清水涕以咳嗽多見發病較快逐漸起病發作頻率間歇較為經常哮喘持續狀態少見多見阿司匹林性哮喘少見較多見色甘酸鈉、酮替芬療效較好較差體格檢查一般情況較好較差鼻咽粘膜色淡、水腫粘膜色深、充血哮鳴音緩解期無常有肺氣腫體征常無較多見鼻息肉常無較多見實驗室檢查過敏原皮試陽性陰性血清總IgE半數以上增高多正常嗜酸粒細胞增多正常或稍增痰含多量嗜酸粒細胞含中性粒細胞甚多（叁）病情嚴重度分級（表2）。

 

表2病情嚴重度分級哮喘嚴重度治療前臨床表現肺功能控制癥狀所需治療輕度·間歇、短暫發作，每周1～2次·EFV1(或PEF)預計值的80%·僅需間斷吸入(或口服)·每月夜間發作2次或以下·PEF變異率≤20%β激動劑或茶堿·兩次發作間無癥狀·應用支氣管舒張劑后EFV1(或PEF)在正常范圍中度·每周哮喘發作＞2次·EFV1(或PEF)為預計值的60%～80%·經常需用支氣管舒張劑·每月夜間哮喘發作＞2次·PEF變異率在20%～30%之間·需每日吸入糖皮質激素·幾乎每次發作均需吸入β2激動劑·治療后EFV1(或PEF)可恢復重度·經常發作哮喘·EFV1(或PEF)＜預計值的60%·需每日給予支氣管舒張劑·活動受限·PEF變異率＞30%·需每日吸入大劑量皮質激素·近期曾有危及生命的大發作·經積極治療EFV1(或PEF)仍低于正常·經常全身應用糖皮質激素

 

治療措施近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發病機理的深入研究，認識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。

 

對于中、重度哮喘，僅僅靠規律地使用支氣管舒張劑（如β2激動劑）甚至有害，因為β2激動劑無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發展，使氣道高反應性加重，因而必須聯合應用抗炎藥物。

 

同時為了評價治療效果，判斷病情程度，決定治療和管理計劃，所以務必記錄病員日記，堅持家庭測量肺功能（PEF），監測氣道反應性變化。

 

如果能堅持合理的系統防治，則大多數哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學習和工作的。

 

反復發作常因防治不當所致，常導致難以逆轉的肺功能損害。

 

因此，在哮喘的防治工作中，務必作好宣教工作、控制環境促發因素、監測病情和系統的合理治療。

 

（一）教育患者使醫護人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認識，增強信心，自覺與醫生配合，堅持記錄病員日記、家庭監測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預防、治療方法。

 

（二）控制環境促發因素主要是確定、控制并避免接觸各種變應原、職業致敏物和其它非特異性刺激因素。

 

（叁）藥物治療應分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發作期的處理。

 

治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應性，達到控制癥狀，預防哮喘發作，維持正常肺功能，保障正常活動，PEF的晝夜變異率低于20%。

 

藥物治療不但要個體化，而且應隨時調整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。

 

在給藥途徑方面以吸入療法優于全身注射或口服治療，前者的優點是氣道內藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應。

 

在吸入療法中現有定量型氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發作較重的哮喘。

 

若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發生的不良反應。

 

干粉劑配用有關吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。

 

1.糖皮質激素糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白叁烯和前列腺素的合成；

 

促使小血管收縮，增高其內皮的緊密度，減少血管滲漏；

 

抑制炎癥細胞的定向移動；

 

活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應性；

 

阻止細胞因子生成；

 

抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；

 

增加PGE受體的數量；

 

抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；

 

減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。

 

糖皮質激素可以全身給藥或經氣道給藥，在急性嚴重哮喘發作早期，口服糖皮質激素可防止哮喘發作的加重；

 

在哮喘持續狀態時則需用大劑量的糖皮質激素作短期全身給藥。

 

長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質激素對哮喘的長期治療安全而有效，長期吸入大劑量的糖皮質激素對治療慢性嚴重哮喘是有用的，可減少長期口服的糖皮質激素用量，并且明顯地減少全身副作用。

 

有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP）或相應的激素就有可能發生全身的不良反應。

 

吸入糖皮質激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發音困難和偶爾出現的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應用MDI時配用儲霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用，吸藥后漱口可預防口腔念珠菌感染。

 

現有的MDI和干粉劑所含的糖皮質激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松）和丁地去炎松（布地縮松），成人的常用劑量為400～800µg/d。

 

2.色甘酸鈉是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細胞IgE介導的釋放；

 

對肺泡巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞具有細胞選擇性和介質選擇性抑制作用；

 

降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經反射弧的傳入支，對IAR和LAR均有預防作用。

 

吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質激素的用量。

 

為預防哮喘季節性發作，則應在好發季節前作預防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經4～6周治療后無效者可停用。

 

3.β2激動動劑具有舒張支氣管平滑肌，增強粘膜纖毛的清除活動，降低血管通透性，并可調節肥大細胞和嗜堿細胞的介質釋放。

 

該類藥物治療IAR效果顯著，而對LAR無效。

 

短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發作和預防性治療運動誘發哮喘的首選藥物。

 

新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩可抑制抗原誘導的速發和遲發反應及組胺誘導的氣道反應性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細胞反應并不降低。

 

長期有規律應用β-激動劑可導致患者β2受體脫敏、減量調節，會增加哮喘發作次數。

 

因此，現認為不應長期、規律應用β2激動劑。

 

如果需長期應用者，宜聯合應用糖皮質激素、NedocromilSodium或異丙托溴銨（溴化異丙托品）等，以預防β2受體脫敏和減量調節。

 

β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發作患者。

 

4.黃嘌呤類藥物氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實，對其作用機理的認識在不斷深入。

 

傳統認為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE），減少C-AMP的水解而起作用。

 

但現已證明，試管內抑制PDE所需茶堿濃度遠遠高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機理解釋。

 

研究表明，茶堿能穩定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。

 

而且有越來越多的證據表明茶堿不僅有擴張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調節作用。

 

現發現血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。

 

有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應口服茶堿，同時吸入低劑量的糖皮質激素，以此作為一個基本用藥方案。

 

目前國內已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩定在5～10mg/L。

 

5.抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropiumbromide）可阻斷節后神經元傳出的迷走神經通路，降低氣道內的迷走神經張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。

 

該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發現耐藥性，如與吸入型β2激動劑合用，則可提高其臨床效果。

 

常用量為每次吸入20～80µg，每日3～4次。

 

（四）哮喘的分級治療（見表3）。

 

表3哮喘的長期管理方案：哮喘的階梯式治療方案結果：控制哮喘·最少（理想的是沒有）慢性癥狀、包括夜間癥狀·最少的（不常有的）發作·無急癥情況·最低限制地按需作用β2激動劑·日常活動包括運動不受限PEF的晝夜異率＜20%·（基本）正常的PEF值·最小（或沒有）藥物的副作用結果：最好可能的結果·最少的癥狀·極少按需使用β2激動劑·活動受限最少·PEF的晝夜變異最小·最佳的PEF值·藥物的副作用最少↑↑↑↑↓治療＋·按需吸入短效β2激動劑不超過3次/周·運動前或接觸抗原后吸入短效β2激動劑或色甘酸鈉治療 ·每天吸入抗炎藥物△開始時可吸入皮質激素200～500µg或色甘酸鈉或medocromil(兒童開始試用色甘酸鈉)△如需要可加大吸入激素量至400～750µg（或者，尤其對夜間癥狀者，可進入叁級治療，并附加長效支氣管舒張劑）·按需吸入短效β2激動劑，每日不超過3～4次/d治療 ·吸入皮質激素800～1000µg/d(＞1000µg應在專家的監督下應用）和·緩釋茶堿，口服β2激動劑或吸入長效β2激動劑，對有夜間癥狀者，也可考慮吸入抗膽堿類藥物和·按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d治療 ·吸入皮質激素800～1000µg/d(＞1000µg應在專家的監督下應用）·緩釋茶堿和（或）口服β2激動劑，或吸入長效β2激動劑，尤其對有夜間癥狀者加或不加：·吸入短效β2激動劑1次/日，也可考慮吸入抗膽堿類藥和·口服激素（隔日或每日一次服）和·按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d降級·在任何一級達到控制目的并能維持時，可慎重考慮降級治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療。

 

·告訴患者病情加劇時的癥狀及相應的控制措施治療前臨床表現*·間歇，短暫癥狀＜2次/周·夜間哮喘癥狀＜2次/月·發作間期無癥狀·PEF或FEV1＞80%預計值，變異率＜20%治療前臨床表現*·發作＞2次/周·發作影響活動或睡眠·夜間哮喘癥狀＞2次月·幾乎每天都有需用短效β2激動劑的慢性癥狀·PEF或FEV1占預計值的60%～80%，變異率在20%～30%之間治療前的臨床癥狀*·經常發作·癥狀持續·經常夜間發作·體力活動受限·PEF或FEV1＜60%預計值，，變異率＞30%1級：輕度2級：中度3級：中度-重度4級：重度（五）哮喘持續狀態的處理哮喘持續狀態是指哮喘急性嚴重發作時，應用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。

 

1.補液根據失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。

 

2.糖皮質激素是控制和緩解哮喘嚴重發作重要治療措施。

 

常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復注射。

 

3.沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射⑴霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。

 

以后可根據病情在2～6h后重復用藥。

 

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500µg/次（每次8µg/kg體重），4～6h可重復注射。

 

⑶靜脈注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg體重·次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時重復用藥。

 

4.異丙托溴銨溶液霧化吸入5.氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負量氨茶堿（5mg/kg體重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；

 

如果血漿茶堿濃度已達10～15mg/L，則按0.7mg/kg·h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監測，及時調整藥物用量。

 

6.氧療一般吸入氧濃度為25%～40%，并應注意濕化。

 

如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa(35mmHg)，則可面罩給氧。

 

當吸入氧濃度＞50%時，則應嚴格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時間，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意預防氧中毒。

 

7.糾正酸中毒因缺氧、補液量不足等，可并發代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：所需5%碳酸氫鈉毫升數=[正常BE（mmol/L）-測得BE（mmol/L）]×體重（kg)×0.4式中正常BE一般以-3mmol/L計。

 

8.注意電解質平衡如果應用沙丁胺醇，部分患者可能出現低血鉀，注意適量補足。

 

9.糾正二氧化碳潴留當出現二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。

 

并應注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發癥。

 

如果并發氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。

 

必要時作經鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。

 

療效標準⑴近期療效標準臨床控制：喘息癥狀及肺部哮鳴音消失。

 

顯效：喘息癥狀及肺部哮鳴音明顯好轉。

 

有效：喘息癥狀及肺部哮鳴音有好轉。

 

無效：喘息癥狀及肺部哮鳴音無好轉或加重。

 

⑵遠期療效標準臨床治愈：不需任何藥物，保持無癥狀一年以上。

 

顯效：偶用平喘藥物而緩解喘息。

 

無效：癥狀無改善。

 

分型治療（1）發作期①寒哮治法：宣肺散寒，豁痰平喘。

 

處方：射干10克，蜜炙麻黃15克，桂枝9克，五味子9克，干姜9～15克，制半夏30克，白芍30克，細辛6～9克，甘草9～15克。

 

加減：寒痰粘稠加旋復花9克（包煎），白芥子9克，萊菔子30克，蘇子9克。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：以上方或類似上方治療94例，結果臨床控制45例，顯效35例，有效3例，無效11例，總有效率為88.3％。

 

常用成方：小青龍湯、三拗湯、射干麻黃湯等。

 

②熱哮治法：宣肺清熱，滌痰止哮。

 

處方：麻黃15克，杏仁15克，石膏50克，甘草15克。

 

加減：痰多加川貝、桔梗、陳皮；

 

咳嗽重加前胡、金沸草、白前；

 

喘重加地龍、桑白皮、旋復花（包煎）；

 

發熱重加大石膏量，另加黃芩、知母、雙花；

 

喘息緩解期加冬花、紫莞、五味子。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：以上方或類似上方治療261例，臨床控38例，顯效140例，有效72例，無效11例，總有效率為95.8％。

 

一般而言，熱哮的臨床控制顯效率不如寒哮。

 

常用成方：白果定喘湯、猴棗散及越婢加半夏湯等。

 

（2）緩解期①肺虛治法：養陰益氣，補肺止哮。

 

處方：太子參9克，麥冬9克，五昧子5克，陳皮5克，蘇子9克，地龍9克，烏梅5克，磁石30克，紫河車6克，補骨脂9克，桃仁9克。

 

加減：偏氣虛加黃芪；

 

偏陰虛加生地、沙參、冬蟲夏草；

 

陽虛加附子、肉桂；

 

血瘀加丹參、川芎；

 

痰盛熱瓜蔞仁，兼睥虛加六君子湯。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治療80例，臨床控制43例，顯效23例，有效8例，無效6例，總有效率為92.5％。

 

常用成方：百舍固金湯等。

 

②腎虛治法：補腎納氣，溫陽平喘。

 

處方：熟地、丹皮、澤瀉、補骨脂備10克，茯苓、五味子各12克，山藥20克，出茱萸15克，胡桃肉15克。

 

加減：偏腎陽虛加附子、肉桂、蛤蚧；

 

偏腎陰虛加女貞子、石斛；

 

咳嗽痰多加杏仁、蘇子、半夏；

 

食欲不振加神曲、山楂。

 

用法：上藥每日1劑，水煎2次，分2次熱服。

 

療效：用上方治療38例，顯效11例，有效20例，無效2例，總有效率為93.9％。

 

另外，用溫陽片（主要成分為附子、生熟地、仙靈脾、菟絲子、補骨脂等）內服（每次5片，每日3次）共觀察82例，結果臨床控制8例，顯效42例，有效5例，總有效率為93.9％，對腎虛型有較好的效果，并發現有預防發作的作用。

 

實驗研究也證實溫陽片可調節這類病人內分泌失衡及免疫系統的功能。

 

常用成方：金匱腎氣丸、都氣丸、人參蛤蚧散、蛤蚧定喘丸等。

 

專方治療（1）石英沖劑組成：蚤休15克，旋復梗15克，麻黃9克，紫、白石英各3克，皂莢3克，生甘草6克。

 

用法：將上藥濃煎成浸膏后和人珍珠層粉3克，制成沖劑，分為4包，每包含生藥20克。

 

每日2～3次，每次1包，開水沖服。

 

哮喘發作時，半夜加服1包。

 

連服2周為一療程。

 

療效：共治療哮喘118例（支氣管哮喘43例，喘息性支氣管炎75例），結果臨床控制5例，顯效33例，好轉71例，無效9例，總有效率為92.4％。

 

（2）麻杏店甘茶湯組成：蜜炙麻黃3克，杏仁6克，生石膏12克，細辛2克，茶葉6克，生姜3片，大棗4枚，炙甘草4克，桑白皮15克，白果3克。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治療64例，結果臨床控制6例，顯效33例，有效17例，無效8例，總有效率為87.5％。

 

（3）龍膽截喘湯組成：地龍20克，膽南星15克，北杏仁15克，瓜蔞10克，枇杷葉12克，桔梗15克，川貝12克，防風15克，甘草8克。

 

加減：寒痰加款冬花12克，細辛10克；

 

熱痰加連翹15克，制南星15克；

 

喘重加葶藶子15克，蘇子15克。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治療96例，其遠期療效如下：臨床治愈28例，顯效38例，有效28例，無效2例，總有效率為97.9％。

 

（4）治哮靈片組成：地龍5克，麻黃2.5克，蘇子7．5克，射干2克，側柏葉2克，黃芩2克，白蘚皮1克，劉寄奴1克，甘草1克，苦參1克，細辛1克，川貝母2克，僵蠶⒈5克，桔紅1克，冰片0.05克。

 

用法：經科學方法，將上藥濃縮制成糖衣片100片，每片0．1克（內含生蘊相當子0。

 

25～4汁，4～6歲每次4～6片，6～12歲每次6～8片，12歲以上8～10片。

 

丑0個月為一療翟°療效：共治療523例，臨床控制294例，顯效122例，有效65例，無效42例，總有效率為92.4％。

 

本方主要適用于小兒哮喘。

 

動物實驗證實治哮靈片有明顯的止哮平喘作用，且安全無毒。

 

（5）金水六君片組成：陳皮10克，法半夏10克，茯苓12克，熟地10克，當歸5克，胡桃肉20克。

 

用法：按上述比例配方，研成細末，加賦型劑壓片，每片含生藥0.3克。

 

服用方法，10歲以內，按年齡每歲每次服1片；

 

10歲以上每次服10片，均每日3次，開水吞服。

 

或研碎用白糖開水沖服。

 

1個月為一療程，連服2個療程。

 

在服藥期間及服藥后半年內禁食雞、鴨、鵝、魚、蝦等。

 

療效：共治療138例，其遠期療效，臨床治愈45例，顯效45例，有效88例，無效15例，總有效率為89.1％。

 

（6）失哮散組成：干地龍15克，炙水蛭10克，蜈蚣10克，蟾酥150克，炙皂莢15克，麻黃6克。

 

加減：偏寒者加五靈脂；

 

偏熱者加重地龍；

 

便秘加生大黃；

 

痰不盛炙皂莢減量。

 

用法：諸藥干燥后研末，裝人膠囊內。

 

體格強壯者每服6克，體弱者每服3克，每日3次，以參須煎湯送服。

 

療效：本方主要適用于痰聚血瘀之哮喘患者。

 

共治療49例，臨床控制及顯效41例，有效6例，無效2例，總有效率為95.9%。

 

（7）麻黃霧化劑組成：分為兩組藥物：①麻黃10克，桂枝10克，杏仁10克，蘇子5克，桔紅5克，甘草10克；

 

②麻黃5克，杏仁10克，石膏30克，黃芩10克，桑白皮15克，雙花20克。

 

用法：將上述每組藥物加水煎煮2次，反復過濾和濃縮，取液50毫升，裝瓶封口備用。

 

前者用于寒哮，后者用于熱哮。

 

以超聲霧化液進行口腔霧化吸入，每次霧化吸人時間為40分鐘，每日1～2次。

 

療效：共治療60例。

 

其中寒哮26例，結果顯效16例，有效8例，無效2例；

 

熱哮34例，顯效18例，有效12例，無效4例，總有效率為90％。

 

老中醫經驗王正公醫案曹×，男，13歲。

 

哮喘史8年。

 

近因受寒哮喘發作3天。

 

咳喘氣急，不能平臥，苔薄白，脈浮緊數。

 

風寒外束，痰阻肺絡。

 

先擬辛溫達邪，宣肺祛痰。

 

處方：麻黃5克，杏仁9克，生甘草4克，荊芥9克，蘇子9克，桂枝5克，紫菀9克，百部9克，白前9克，僵蠶9克，蟬衣3克。

 

5劑后，哮喘即平，苔白已化。

 

原方去麻黃、蘇子、桂枝，加牛蒡子9克，前胡6克，南沙參9克。

 

連服3周，哮喘未發。

 

復除荊芥，加黨參、當歸以益氣養血，調攝本元，改用丸劑常服，哮喘多年未發。

 

按：王老認為，哮喘的成因多數由于幼年時期感冒或呼吸道感染未能及時宣透，或過早服用寒涼潤肺止咳劑，使邪留肺系，肺失清肅，以致咳嗽遷延不愈，日久反復，肺氣受傷，邪伏于肺，漸成宿根，一遇氣候驟變，或其他因素刺激，極易感受外邪，引動伏痰而誘發哮喘。

 

哮喘發作期的治療要辨別感受外邪的不同，采用不同的方法。

 

一般以透邪為主，佐以祛痰解痙。

 

急性發作初期，以風寒束肺，肺氣失宣癥狀多見，應辛溫宣透，常用三拗湯合止嗽散為基本方。

 

三拗湯中麻黃辛溫宣肺，止嗽散中荊芥解表祛風，是審因求本之治。

 

但需注意青少年患者往往一經宣肺達邪，風寒見證易轉風熱，此時應除麻黃或減其量，而加人牛蒡子、前胡、桑白皮等清肺透邪之品。

 

無論風寒、風熱或痰熱、痰濕，都宜加蟲類藥物如僵蠶、蟬衣，以疏風解痙，化痰散結。

 

此時，在宣透中加一味沙參，以益肺氣不戀邪。

 

至緩解期，治法雖以養血益氣、扶正培本為主，但仍須參用數味宣透之品，以清透余邪。

 

用藥規律中醫藥治療支氣管哮喘，臨床上多以經驗方為主。

 

近年來，隨著對本病認識的深入和實踐的增多，處方用藥有所拓展。

 

據所集的報道在20例以上的專方40首統計，其主方用藥情況如下：應用頻度（例）報道文獻（篇）藥物＞140020～25麻黃、炙（生）甘草。

 

1001～139915～19地龍、蘇子。

 

601～100010～14川貝、五味子、杏仁。

 

351～6007～9半夏、細辛、黃芩、射干、生石膏、茯苓。

 

5～6白芥子、補骨脂、萊菔子、生（干）姜、桑白皮、熟地、全瓜蔞。

 

150～3502～4防風、橘紅、蜈蚣、皂莢、丹皮、桃仁、全蝎、菟絲子、女貞子、枇杷葉、劉寄奴、胡桃肉、蟬蛻、旋復花、當歸、苦參、白蘚皮、側柏葉。

 

100～1491～4全蝎、紫菀、炒白果、桔梗、冬花、茶葉、桂枝、金櫻子、大棗、紫石英、石英、大黃。

 

從上表所列，治療例數在100例以上的藥物計50味，而應用得最多的約20味左右，表明用藥還是比較集中的。

 

在諸藥中，用得最多的是麻黃，這是與它有顯著的平喘止哮功能分不開的，藥理研究表明麻黃堿對支氣管平滑肌有明顯的松弛作用，在支氣管痙攣時更為顯著。

 

臨床實踐還證實，麻黃蜜炙后可增強其平喘的功效。

 

地龍亦有顯著平喘、通絡、清熱的作用。

 

地龍平喘，歷代本草未見記載，近年來，通過藥理研究證明，地龍有明顯的擴張支氣管及抗組胺的作用，所以在哮喘治療中被廣泛采用。

 

甘草在哮喘用藥中占主要地位可能與其補脾潤肺及調和諸藥作用有關。

 

其他療法（1）針灸①體針取穴：主穴：魚際、孔最、大椎、定喘；

 

配穴：肺俞、風門、膻中、內關。

 

操作：以主穴為主，酌加配穴。

 

先針魚際、孔最，如效不顯，繼針或改用他穴。

 

二穴刺法為以1～1.5寸毫針快速刺入穴內，進針約3～7分，針刺得氣后，針尖略向上，強刺激施瀉法，最好誘發針感至同側胸部。

 

亦可接通電針儀，連續波，頻率120次/分，強度以病人耐受為宜。

 

留針20～60分鐘。

 

大椎、定喘，平補平瀉，留針15分鐘，去針后可拔罐或加艾條溫灸。

 

余穴用瀉法，留針15～20分鐘。

 

發作期每日1～2次，緩解期隔日1次，10～15次為一療程。

 

療效：共治療726例，有效率在69％～98.9％之間。

 

②艾灸取穴：主穴：分3組。

 

A.天突、靈臺、肺俞；

 

b.風門、大椎；

 

c.大杼、膻中；

 

配穴：身柱、膏肓、氣海。

 

操作：一般僅取常用穴，體質虛弱者酌加備用穴。

 

囑患者正坐低頭，暴露背部，標定穴位，將預先制好的含少量麝香的黃豆大艾炷置于穴上點燃。

 

施灸過程中，當患者感皮膚灼痛時，術者可輕拍打穴周，以減輕疼痛。

 

每炷約4～5分鐘。

 

待火熄后，再灸第二壯。

 

腹背部穴各9壯，胸部穴各7壯，頸部穴各5壯。

 

灸畢貼以灸瘡膏，每日更換1次。

 

每日灸一穴，4～5天為一療程。

 

每年在夏或冬季灸一療程。

 

療效：本法主要用于預防哮喘發作，共治療1652例，有效率為70.6～94.4％。

 

③穴住敷貼取穴：分二組。

 

a．大杼、肺俞、心俞、天突；

 

b.風門、厥陰俞、膻中、督俞。

 

操作：藥物有二種。

 

①白芥子30％,甘遂30％,細辛10％，延胡10％,麻黃10％,上藥研細末,用鮮姜汁調成糊狀,攤于圓形硫1酸紙上備用;②毛莨、天文草（均為鮮葉）各取3～5葉，搗爛成泥，加鮮姜汁調勻，做成直徑2.5厘米的藥餅備用。

 

每次選1組穴和1組藥物，取準穴后，貼上藥餅，周圍敷以棉花，上蓋消毒紗布，以膠布粘住。

 

貼2～3小時，待有灼熱或微痛感除去藥餅。

 

隔9天后貼第2組穴。

 

本法亦用于預防哮喘急性發作，貼敷3次為一療程，每年于夏或冬季貼一療程。

 

療效：共觀察4434例，預防有效率為83.7～98％。

 

（2）單才驗方①椒目膠丸組成：椒目。

 

用法：椒目榨油制成膠丸，每丸含生藥200毫克。

 

每次服600～1000毫克，每日服3次。

 

療效：共治療958例。

 

即刻療效：共觀察172例，臨床控制72例，顯效30例，有效33例，無效37例，總有效率為78．5％；

 

近期療效：共觀察786例，臨床控制274例，顯效181例，有效208例，無效123例，總有效率為84.4％。

 

少數病人有頭昏、口干、惡心、胃不適。

 

②龍葵平喘片組成：龍葵。

 

用法：為龍葵全草中提取有效成分，將濃縮的浸膏壓成O．13克重的片劑。

 

每次5片，每日3次，小兒酌減。

 

療效：共治療244例，結果臨床控制52例，顯效32例，有效84例，無效76例，總有效率為68.8％。

 

本方有短暫厭食或惡心，但不影響繼續服藥。

 

（3）氣功功法：采用內養坐式呼吸法，體弱者初期可采用臥式。

 

練功初期令患者“意守丹田”，同時將一手置于臍部，一手置于胸部。

 

在吸氣時用意識支配腹部自然隆起，呼氣時腹部收縮，而控制呼吸時胸部活動。

 

在吸氣時用意識逐漸引導由淺到深，“氣貫丹田”，使膈肌運動幅度逐漸增大，并令患者逐步鍛練在散步和說話時亦練習腹式呼吸，以改變不良的呼吸習慣。

 

療效：共觀察22例，結果臨床控制12例，有效10例。

 

其中18例增加體重。

 

（4）食療①哮喘糖漿組成：蕃瓜（亦稱北瓜）1200克，飴糖1500克，生姜汁60克。

 

用法：將蕃瓜去籽洗凈切成小塊，煮透去渣留汁，濃縮后加入飴糖再熬10分鐘，將姜汁兌入攪拌即成。

 

每日2次，每服15克，連服2月為一療程。

 

可用開水沖服。

 

療效：共治療75例，臨床治愈或基本治愈40例，顯效23例，有效9例，無效3例，總有效率為96％。

 

②截哮蛋組成：新鮮雞蛋7～10枚，健康人或患者自身24小時尿液。

 

用法：將蛋按順序編號浸入尿液內，尿液應高出蛋面半寸左右。

 

每天換新鮮尿液一次，連浸3～5天。

 

每天早晨，將蛋1允2枚煮熟，去殼空腹食用，連食一月為一療程。

 

一般須3個療程。

 

療效：經臨床驗證對青少年患者有較好的遠期效果。

 

其他措施注意適當體育鍛煉，避免過勞、受寒和各種誘發因素。

 

病因學本病的病因較復雜，大多認為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

 

（一）遺傳因素哮喘與遺傳的關系已日益引起重視。

 

根據家系資料，早期的研究大多認為哮喘是單基因遺傳病，有學者認為是常染色體顯性遺傳（autosomaldominantinheritance）的疾病，也有認為是常染色體隱性遺傳（autosomalrecessiveinheritance）的疾病。

 

目前則認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約在70%～80%。

 

多基因遺傳病是位于不同染色體上多對致病基因共同作用所致，這些基因之間無明顯的顯隱性區別，各自對表現型的影響較弱，但有累加效應，發病與否受環境因素的影響較大。

 

所以，支氣管哮喘是由若干作用微小但有累積效應的致病基因構成了其遺傳因素，這種由遺傳基礎決定一個個體患病的風險稱為易感性。

 

而由遺傳因素和環境因素共同作用并決定一個個體是否易患哮喘的可能性則稱為易患性。

 

遺傳度的大小可衡量遺傳因素在其發病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在其發病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在發病中所起的作用越大。

 

許多調查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高；

 

在一個家系中，患病人數越多，其親屬患病率越高；

 

患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。

 

汪敏剛等調查哮喘患兒Ⅰ及Ⅱ級親屬的哮喘患病率，并與對照組比較，哮喘組中Ⅰ級親屬哮喘患病率為8.2%，Ⅱ級親屬患病率為2.9%，前者的哮喘患病率明顯高于后者。

 

對照組的Ⅰ、Ⅱ級親屬哮喘患病率分別為0.9%和0.4%，其患病率分別低于哮喘組Ⅰ、Ⅱ級親屬的哮喘患病率。

 

哮喘的重要特征是存在有氣道高反應性，對人和動物的研究表明，一些遺傳因子控制著氣道對環境刺激的反應。

 

章曉冬等采用組織吸入法測定40例哮喘患兒雙親及34例正常兒童雙親的氣道反應性，哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高，PC20平均為11.6mg/ml，而正常兒童雙親的PC20均大于32mg/ml，說明哮喘患者家屬中存在氣道高反應性的基礎，故氣道高反應性的遺傳在哮喘的遺傳中起著重要的作用。

 

目前，對哮喘的相關基因尚未完全明確，但有研究表明可能存在有哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。

 

常染色體11q12q13含有哮喘基因，控制IgE的反應性；

 

近幾年國外對血清總IgE遺傳學的研究結果認為，調節總IgE的基因位于第5對染色體；

 

控制特異免疫反應的不是IgE調節基因，而受免疫反應基因所控制，免疫反應基因具有較高的抗原分子的識別力，在小鼠實驗中證實免疫反應基因位于第17號染色體上的MHC區域中。

 

有研究表明，人類第6號染色體上HLA區域的DR位點也存在免疫反應基因，控制了對某種特異性抗原發生免疫反應。

 

所以，在哮喘的發病過程中受IgE調節基因和免疫反應基因之間的相互作用。

 

此外神經系統和呼吸系統中的細胞受體的不同敏感狀態，某些酶的先天性缺乏等可能也受到遺傳因素的影響。

 

總之，哮喘與遺傳的關系，有待深入研究探討，以利于早期診斷、早期預防和治療。

 

（二）激發因素哮喘的形成和反復發病，常是許多復雜因素綜合作用的結果。

 

1.吸入物吸入物分為特異性和非特異性兩種。

 

前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等；

 

非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。

 

職業性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。

 

2.感染哮喘的形成和發作與反復呼吸道感染有關。

 

在哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應的抗原則可激發哮喘。

 

在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應性增高。

 

有學者認為病毒感染所產生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。

 

在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表現哮喘癥狀者也甚多。

 

由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農村仍可見到。

 

3.食物由于飲食關系而引起哮喘發作的現象在哮喘病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。

 

引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。

 

4.氣候改變當氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時可誘發哮喘，故在寒冷季節或秋冬氣候轉變時較多發病。

 

5.精神因素病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。

 

6.運動約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發哮喘，稱為運動誘發性哮喘，或稱運動性哮喘。

 

典型的病例是在運動6～10分鐘，停止運動后1～10分鐘內支氣管痙攣最明顯，許多患者在30～60分鐘內自行恢復。

 

運動后約有1小時的不應期，在此期間40%～50%的患者再進行運動則不發生支氣管痙攣。

 

臨床表現有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。

 

有些病人運動后雖無典型的哮喘表現，但運動前后的肺功能測定能發現有支氣管痙攣。

 

本病多見于青少年。

 

如果預先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發作。

 

有關研究認為，劇烈運動后因過度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時出現克分子濃度過高，導致支氣管平滑肌收縮。

 

7.哮喘與藥物有些藥物可引起哮喘發作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。

 

約2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發哮喘，稱為阿司匹林哮喘。

 

患者因伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林叁聯癥。

 

其臨床特點有：服用阿司匹林可誘發劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時內出現，偶可晚至2～4小時。

 

患者對其他解熱鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應；

 

兒童哮喘患者發病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多；

 

女性多于男性，男女之比約為2∶3；

 

發作無明顯季節性，病情較重又頑固，大多對激素有依賴性；

 

半數以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和（或）鼻竇炎，鼻息肉切除術后有時哮喘癥狀加重或促發；

 

常見吸入物變應原皮試多呈陰性反應；

 

血清總IgE多正常；

 

家族中較少有過敏性疾病的患者。

 

關于其發病機制尚未完全闡明，有人認為患者的支氣管環氧酶可能因一種傳染性介質（可能是病毒）的影響，致使環氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對阿司匹林不耐受。

 

因此當患者應用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調，使白細胞叁烯生成量增多，導致支氣管平滑肌強而持久的收縮。

 

8.月經、妊娠與哮喘不少女性哮喘患者在月經期前3～4天有哮喘加重的現象，這可能與經前期黃體酮的突然下降有關。

 

如果有的病人每月必發，而又經量不多者，則可適時地注射黃體酮，有時可阻止嚴重的經前期哮喘。

 

妊娠對哮喘的影響并無規律性，有哮喘癥狀改善者，也有惡化者，但大多病情沒有明顯變化。

 

妊娠對哮喘的作用主要表現在機械性的影響及與哮喘有關的激素的變化，在妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌位置升高，使殘氣量、呼氣貯備量和功能殘氣量有不同程度的下降，并有通氣量和氧耗量的增加。

 

如果對哮喘能恰當處理，則不會對妊娠和分娩產生不良后果.

 

發病機理（一）變態反應支氣管哮喘的發病與變態反應有關，已被公認的主要Ⅰ型變態反應。

 

患者多為特應性體質，常伴有其他過敏性疾病，當變應原進入體內刺激機體后，可合成高滴度的特異性IgE，并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性Fcε受體（FcεR1）；

 

也能結合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fcε受體（FcεR2）。

 

但是FcεR2與IgE的親和力比FcεR1約低10～100倍。

 

如果過敏原再次進入體內，可與結合在FcεR上的IgE交聯，合成并釋放多種活性介質，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。

 

而且炎癥細胞在介質的作用下又可釋放多種介質，使氣道炎癥加重。

 

根據過敏原吸入后哮喘發生的時間，可分為速發型哮喘反應（IAR）、遲發型哮喘反應（LAR）和雙相型哮喘反應（DAR）。

 

IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發生反應，15～30分鐘達高峰，在2小時左右逐漸恢復正常。

 

LAR則起病遲，約6小時左右發生，持續時間長，可達數天。

 

某些較嚴重的哮喘患者與遲發型反應有密切關系，其臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質激素藥物等治療后恢復。

 

近年來，LAR的臨床重要性已引起人們的高度重視。

 

LAR的機制較復雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要因氣道炎癥所致，可能涉及肥大細胞的再脫顆粒和白叁烯（LT）、前列腺素（PG）、血栓素（TX）等緩發介質的釋放。

 

有研究表明，肥大細胞脫顆粒反應不是免疫機制所特有，非免疫性刺激例如運動、冷空氣、吸入二氧化硫等都可激活肥大細胞而釋放顆粒。

 

現認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的一種慢性炎癥疾病，LAR是由于氣道炎癥反應的結果，肥大細胞則為原發效應細胞，而嗜酸粒細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板等為繼發效應系統，這些細胞又可釋放大量炎性介質，激活氣道靶器官，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、粘液分泌亢進的神經反應興奮，患者的氣道反應性明顯增高。

 

臨床上單用一般支氣管擴張劑不易緩解，而應用皮質類固醇和色甘酸鈉吸入治療可預防LAR的發生。

 

關于支氣管哮喘與Ⅲ型變態反應的關系現又提出爭議。

 

傳統觀點認為，外源性哮喘屬Ⅰ型變態反應，表現為IAR；

 

而內源性哮喘屬Ⅲ型變態反應（Arthus現象），表現為LAR。

 

但是有研究結果表明，LAR絕大多數繼發于IAR，LAR對IAR有明顯的依賴性。

 

因此，并非所有LAR都是Ⅲ型變態反應。

 

（二）氣道炎癥氣道炎癥是近年來哮喘發病機制研究領域的重要進展。

 

支氣管哮喘患者的氣道炎癥是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與，并有50多種炎癥介質和25種以上的細胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥。

 

氣道炎癥是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應性的重要決定因素。

 

哮喘的氣道炎癥反應過程有叁個階段，即IgE激活和FcεR啟動，炎癥介質和細胞因子釋放，以及粘附分子表達促使白細胞跨膜移動。

 

當變應原進入機體后，B細胞識別抗原并活化，其活化途徑有：T、B細胞識別抗原不同表位分別表達激活；

 

B細胞內吞、處理抗原并結合主要組織相容性復合體（MHCⅡ），此復合體被Th識別后釋放IL-4、IL-5進一步促進B細胞活化。

 

被活化的B細胞產生相應的特異性IgE抗體，后者再與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等交聯，再在變應原的作用下產生、釋放炎癥介質。

 

已知肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都有產生炎癥介質的能力，根據介質產生的先后可分為快速釋放性介質（如組胺）、繼發產生性介質（PG、LT、PAF等）和顆粒衍生介質（如肝素）叁類。

 

肥大細胞是氣道炎癥的主要原發效應細胞，肥大細胞激活后，可釋放組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF-A）、中性粒細胞趨化因子（NCF-A）、LT等介質。

 

肺泡巨噬細胞在始動哮喘炎癥中也可能起重要作用，其激活后可釋放TX、PG和血小板活因子（PAF）等介質。

 

ECF-A使嗜酸粒細胞趨化，并誘發釋放主要堿基蛋白（MBP）、嗜酸粒細胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸粒細胞過氧化酶（EPO）、嗜酸粒細胞神經毒素（EDN）、PAF、LTC4等，MBP、EPO可使氣道上皮細胞脫落，暴露感覺神經末梢，造成氣道高反應性。

 

MBP、EPO又可激活肥大細胞釋放介質。

 

NCF-A可使中性粒細胞趨化并釋放LT、PAF、PGS、氧自由基和溶酶體酶等，加重炎癥反應。

 

LTC4和LTD4是極強的支氣管收縮劑，并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。

 

LTB4能使中性粒細胞、嗜酸粒細胞的單核細胞趨化、聚集并分泌介質等。

 

PGD2、PGF2、PGF2α、PGI2和TX均是強力的氣道收縮劑。

 

PAF可收縮支氣管和趨化、激活嗜酸粒細胞等炎癥細胞，誘發微血管滲出增多，是重要的哮喘炎癥介之一。

 

近年來發現在氣道上皮細胞及血管內皮細胞產生的內皮素（ET5）是引起氣道收縮和重建的重要介質，ET1是迄今所知最強的支氣管平滑肌收縮劑，其收縮強度是LTD4和神經激肽的100倍，是乙酰膽堿的1000倍，ET還有促進粘膜下腺體分泌和促平滑肌和成纖維細胞增殖的效應。

 

炎前細胞因子TNFα能刺激氣道平滑肌細胞分泌ET1，這不僅加劇了平滑肌的收縮，還提高了氣道平滑肌自身收縮反應性，并可導致由氣道細胞異常增殖引起氣道重建，可能成為慢性頑固性哮喘的重要原因。

 

粘附分子（adhesionmolecules,AMs）是一類能介導細胞間粘附的糖蛋白，現已有大量研究資料證實，粘附分子在哮喘發病中起重要作用，在氣道炎癥反應中，粘附分子介導白細胞與內皮細胞的粘附和跨內皮轉移至炎癥部位。

 

總之，哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與，其關系十分復雜，有待深入探討。

 

（叁）氣道高反應性氣道反應性是指氣道對各種化學、物理或藥物刺激的收縮反應。

 

氣道高反應性（AHR）是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現過度的氣道收縮反應。

 

氣道高反應性是哮喘的重要特征之一。

 

AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。

 

目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性最重要的機制之一。

 

當氣道受到變應原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內神經的損害等而導致AHR。

 

有認為，氣道基質細胞內皮素的自分泌及旁分泌，以及細胞因子特別是TNFα與內皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。

 

此外，AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經的抑制功能缺陷有關。

 

在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應性增高。

 

氣道高反應性程度與氣道炎癥密切相關，但兩者并非等同。

 

目前已公認AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現BHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、過敏性鼻炎、支氣管擴張、熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥和過敏性肺泡炎等患者也可出現BHR，所以應該全面地理解BHR的臨床意義。

 

（四）神經因素支氣管的植物神經支配很復雜，除以前所了解的膽堿能神經、腎上腺素能神經外，還存在非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經系統。

 

支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。

 

NANC抑制神經系統是產生氣道平滑肌松弛的主要神經系統，其神經遞質尚未完全闡明，可能是血管活性腸肽（VIP）和（或）肽組胺酸甲硫胺酸，而氣道平滑肌的收縮可能與該系統的功能受損有關。

 

NANC興奮神經系統是一種無髓鞘感覺神經系統，其神經遞質是P物質，而該物質存在于氣道迷走神經化學敏感性的C類傳入纖維中。

 

當氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經末梢，受炎癥介質的刺激，引起局部軸突反射，沿傳入神經側索逆向傳導，并釋放感覺神經肽，如P物質、神經激肽、降鈣素基因相關肽，結果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強、粘液分泌增多等。

 

近年的研究證明，一氧化氮（NO）是人類NANC的主要神經遞質，而內源性NO對氣道有雙重作用，一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物，在氣道平滑肌張力調節和肺部免疫防御中發揮重要作用；

 

另一方面局部大量NO產生又可加重氣道組織損害而誘發AHR，其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異，調節氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。

 

辨證分型通過大量臨床實踐，對支氣管哮喘的分型已漸趨統一。

 

具體分型如下：1.發作期寒哮呼吸急促，喉中有哮鳴音，痰白不粘或清稀多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷。

 

舌苔白滑，脈滑緊。

 

熱哮氣粗息涌，痰鳴如吼，胸脅脹悶，咳嗆陣作，痰黃稠厚，咯吐不利，汗出，口渴喜飲，不惡寒。

 

舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

 

2.緩解期肺虛畏寒自汗，氣短聲低，極易感冒，每因氣候變化而誘發。

 

舌淡，苔薄白，脈細弱。

 

腎虛平時氣短，動則喘促，腰酸肢軟，畏寒肢冷，面色蒼白。

 

舌淡，苔白，脈沉細。

 

在分型上尚有脾虛、肺腎虛、脾腎虛等分法，但據所及文獻，臨床報道頗少，故從略。

 

病理改變氣道的基本病理改變為肥大細胞、肺巨噬細胞、啫酸粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。

 

氣道粘膜上組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。

 

上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發生變化。

 

若哮喘長期反復發作，則可進入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

 

在發病早期，因病理的可逆性，解剖學上很少發現器質性改變。

 

隨著疾病發展，病理學變化逐漸明顯。

 

肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。

 

支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞，粘液栓塞局部可發現肺不張。

 

臨床表現典型的支氣管哮喘，發作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。

 

但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。

 

某些患者在緩解數小時后可再次發作，甚至導致哮喘持續狀態。

 

此外，在臨床上還存在非典型表現的哮喘。

 

如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發作，運動、冷空氣等誘發加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

 

鑒別診斷支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhiqiguanxiaochuan_21088/