【醫學百科●特發性血小板減少性紫癜】

楊籍富

【醫學百科●特發性血小板減少性紫癜】

 

拼音

 

tèfāxìngxuèxiǎobǎnjiǎnshǎoxìngzǐdiàn

 

概述

 

特發性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）是小兒最常見的出血性疾病，其特點是自發性出血，血小板減少，出血時間延長和血塊收縮不良。

 

骨髓中巨核細胞的發育受到抑制。

 

根據北京兒童醫院1955～1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統計，其中血小板減少性紫癜1004例，占25.1％。

 

近年的研究均支持ITP的免疫與免疫機制有關，因此認為應改稱為免疫性血小板減少性紫癜（immunehrombocytopenicpurpura）。

 

診斷

 

臨床以出血為主要癥狀，無明顯肝、脾及淋巴結腫大，血小板計數＜100×109/L,骨髓核細胞為主，巨核細胞總數增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（PAIgG、M、A），血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。

 

治療措施

 

1.一般療法：急性病例主要于發病1～2周內出血較重，因此發病初期，應減少活動，避免創傷，尤其是頭部外傷，尤其是頭部外傷，重度者臥床休息。

 

應積極預防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。

 

給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。

 

為減少出血傾向，常給大量維生素C及P。

 

局部出血者壓迫止血。

 

一般病例不需給以特殊治療。

 

若出血嚴重或疑有顱內出血者，應積極采取各種止血措施。

 

慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療，但應避免外傷，預防感染，有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重復發。

 

對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。

 

2.輸新鮮血或血小板：僅可作為嚴重出血時的緊急治療。

 

因患者血中存在抗血小板抗體，輸入的血可很快破壞，壽命短暫（幾分鐘至幾小時）。

 

故輸血或血小板不能有效提高血小板數。

 

但有人認為輸入血小板后可迅速降低毛細血管脆性，而減輕出血傾向。

 

3.腎上腺皮質激素：一般認為激素的療效系由于：①降低毛細胞細血管通透性，減少出血傾向；

 

②減低免疫反應，并可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。

 

故在ITP患者早期應用大量激素后，出血現象可較快好轉。

 

目前仍主張在發病1個月內（特別是2周內）病情為中度以上或發病時間雖長，但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。

 

用藥原則是早期、大量、短程。

 

一般用強的松60mg/m2·d(2mg/kg·d)分2～3次或清晨一次口服。

 

若出血嚴重，強的松可用至120mg/m2·d口服或用氫化可的松400mg/m2·d或氟美松10～15mg/m2·d靜脈點滴，待出血好轉即改為強的松60mg/m2·d。

 

一般用藥3周左右，最長不超過4周，逐漸減量至停藥。

 

4.大劑量丙種球蛋白靜點：對重茺以上出血病兒，亦可靜脈點滴輸入大劑量精制丙種球蛋白（IgG），約0.4g/kg·d，連用5天。

 

約70%～80%的病人可提高血小板計數，特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。

 

但此種精制品費用昂貴，一時不易推廣。

 

5.免疫抑制劑：激素治療無效者尚可試用：①長春新堿每次1.5～2mg/m2（最大劑量2mg/次）靜脈注射每周一次；

 

或每次0.5～1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，連用4～6周為1療程。

 

用藥后血小板可見上升，但多數病人停藥后又下降，僅少數可長期緩解。

 

因療效短暫，故較適用于手術前準備。

 

②環磷酰胺2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2靜脈注射，每周1次。

 

有效時多在2～6周，如8周無效可停藥。

 

有效者可繼續用藥4～6周。

 

③硫唑嘌呤1～3mg/kg·d，一般一個月后方可顯效。

 

這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。

 

6.其它藥物：近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑（達那唑Danazol，DNZ），這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，維持效果時間較短，故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。

 

其作用現認為可調整T細胞的免疫調節功能，從而降低抗體的產生，并可減少巨噬細胞對血小板的消除。

 

7.脾切除療法：脾切除對慢性ITP的緩解率為70%～75%。

 

但應嚴重掌握手術指征，盡可能推遲切脾時間。

 

病因學

 

約80%病兒在發病前3周左右有病毒感染史，多為上呼吸道感染，還有約20%病人的先驅病是風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、肝炎、巨細胞包涵體病等疾病。

 

約1%病例因注射活疫苗后發病。

 

發病機理

 

目前認為病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫機制參與；

 

因為常在病毒感染后2～3周發病，且患者血清中大多數存在血小板表面包被抗體（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬細胞所破壞。

 

急性型比慢性型抗體量更高，血小板破壞更多。

 

有的病人同時發生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血；

 

新生兒患者均半數母親患有同樣疾病；

 

這些現象都支持ITP是免疫性疾病。

 

臨床表現

 

本病見于小兒各年齡時期，分急性（≤6個月）與慢性（＞6個月）兩型。

 

小兒時期多為急性ITP，多見于嬰幼兒時期，7歲以后明顯減少。

 

春季發病數較高。

 

既往無出血史，發病突然，出血嚴重，出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染。

 

慢性病例無明顯年齡高峰但多見于學齡期，多數發病潛隱，出血癥狀較輕，約10%病人是由急性轉為慢性。

 

也可依照病情分為四度：①輕度：血小板＜100×109/L（10萬/mm3）而＞50×109/L，只在外傷后出血；

 

②中度：血小板≤50×109/L而＞25×109/L，尚無廣泛出血；

 

③重度：血小板＜25×109/L而＞10×109/L,見廣泛出血，外傷處出血不止。

 

④極重度：血小板＜10×109/L,自發性出血不止，危及生命（包括顱內出血）。

 

ITP出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內或皮下出血點，形成瘀點或瘀斑；

 

四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫；

 

有些患者以大量鼻衄（約占20%～30%）或齒齦出血為主訴。

 

常見嘔血或黑便，多為口鼻出血時咽下所致，發生真正胃腸道大出血者并不多見。

 

球結膜下出血也是常見癥狀。

 

偶見肉眼血尿。

 

約1%患者發生顱內出血，成為ITP致死的主要原因。

 

青春期女孩可見月經過多。

 

其它部位出血如胸腔、腹腔、關節等處，極為少見。

 

除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。

 

急性暴光發病常伴有發熱。

 

出血嚴重者可有失血性貧血，側可發生失血性休克。

 

常伴有局部血腫的相應癥狀，顱內出血時表現為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀。

 

急性暴發型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。

 

輔助檢查

 

1.血象出血不重者多無紅、白細胞的改變，偶見異常淋巴細胞，提示由于病毒感染所致。

 

急性出血時期或反復多次出血之后，紅細胞及血紅蛋白常減少，白細胞增高，網織紅細胞于大出血后可增多。

 

周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109L時可見自發出血，＜20×109L時出血明顯，＜10×109L時出血嚴重。

 

慢性患者可見血小板形態大而松散，染色較淺；

 

出血時間延長，凝時時間正常，血塊收縮不良或不收縮；

 

凝血酶原消耗減少，凝血活酶生成不良。

 

血小板極度減少時，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血時間延長，血小板壽命很短。

 

2.骨髓象出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。

 

急性病例巨核細胞總數正常或稍高；

 

慢性病人巨核細胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高達0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。

 

巨核細胞分類：原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正常或稍高；

 

成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加，可達80%；

 

而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。

 

為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。

 

3.血小板抗體檢查主要是血小板表面IgG(PAIgG)增高，陽性率為66%～100%。

 

發同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。

 

PAIgG增高并非本病特異性改變，在其它免疫性疾病亦可增高。

 

但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。

 

此外系統觀察PAIgG變化對ITP的預后有指導意義。

 

一般在PAIgG下降時血小板才上升，有人報告每個血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治療無效，而每個血小板PAIgG量為（0.5～1.0）×10-12g的病例激素療效好。

 

切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。

 

如激素治療或切脾手術后PAIgG恢復正常則預后好。

 

如PAIgG持續增高則提示治療無效。

 

此外還可測血清中血小板抗體，約54%～57%病人血清中抗體增設。

 

但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率并不平行。

 

4.血小板壽命縮短應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給ITP病人：進行測定，病人血小板壽命明顯縮短，甚至只有幾小時（1～6小時，正常為8～10天）。

 

應用同伴素體表計數法還可測出血小板阻留和破壞部位（脾、肝、肺、骨髓）。

 

應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性ITP病人有時可測出血小板功能異常。

 

鑒別診斷

 

臨床常需與以下疾病鑒別：(1)再生障礙性貧血：表現為發熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數及中性粒細胞多減少，網織紅細胞不高。

 

骨髓紅、粒系統生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。

 

(2)急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。

 

(3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。

 

(4)紅斑性狼瘡：早期可表現為血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞（LEC）可助鑒別。

 

(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發生凝集反應。

 

屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發病，多于1歲內死亡。

 

(6)Evans綜合征：特點是同時發生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb´s試驗陽性，病情多嚴重，多數病人經激素或脾切除治療有效。

 

(7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變為嗜酸性物栓塞小動脈，以前認為是血小板栓塞，后經熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。

 

這種血管損害可發生在各個器官。

 

臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經系癥狀。

 

網織紅細胞增加，周圍血象中出現有核紅細胞。

 

血清抗人球蛋白試驗一般陰性。

 

可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質血癥、酸中毒。

 

預后嚴重，腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。

 

(8)繼發性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。

 

各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產生抗體，再由抗原抗體發生過敏反應，破壞血小板。

 

過敏反應開始時可見寒戰、發熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發性血小板減少性紫癜鑒別。

 

預后

 

根據北京兒童醫院974例ITP的遠期隨訪，急性病例在6個月內痊愈者占78.3%，反復發作或轉為慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內自愈。

 

慢性病例的病程自6月至10余年不等，可反復發作，兩次發作新時期可短至數十天，長達數年。

 

慢性型中有72例作了脾切除手術，術后痊愈及好轉者占80.5%。

 

隨訪病例中死亡者15例（1.9%），確知死于顱內出血者8例，全身大出血者3例，其它出血2例。

 

死亡前的血小板計數均＜50×109/L（5萬/mm3以下），其中11例＜10×109/L。

 

總的來說此病預后比較良好，曾有報道凡年齡在10歲以下，發病急的，繼發于感染的，約90%于6個月內痊愈。

 

但應及時防治感染、避免外傷特別預防顱內出血，如出血嚴重者及早進行皮質激素治療。

 

引用：http://big5.wiki8.com/tefaxingxuexiaobanjianshaoxingzidian_21691/