【醫學百科●骨質疏松】

楊籍富

【醫學百科●骨質疏松】

 

拼音

 

gǔzhìshūsōng

 

英文參考

 

osteoporosis;teoporosis;boneloss;rarefactionofbone

 

疾病別名骨質疏松癥,bonerarefaction,rarefactionofbone

 

疾病代碼ICD:M81.9

 

疾病分類內分泌科

 

疾病概述骨質疏松(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。

 

本病常見于老年人，但各年齡時期均可發病。

 

常常在不知不覺中發生椎體壓縮骨折，也可因咳嗽、打噴嚏、輕微外傷等誘發椎體骨折。

 

疾病描述骨質疏松(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。

 

本病常見于老年人，但各年齡時期均可發病。

 

骨質疏松可分為原發性和繼發性兩類。

 

原發性骨質疏松系指不伴引起本病的其他疾患；

 

繼發性骨質疏松則是由于各種全身性或內分泌代謝性疾病引起的骨組織量減少。

 

此外，按發生部位亦可分為局限性或泛發性骨質疏松。

 

1.原發性骨質疏松又可分為幼年型骨質疏松、成年型骨質疏松、絕經期骨質疏松及老年性骨質疏松等數種。

 

2.繼發性骨質疏松(1)內分泌代謝性疾病：皮質醇增多癥、甲亢、甲旁亢、肢端肥大癥、性腺功能減退癥、糖尿病、痛風等。

 

(2)營養不良性疾病：熱卡-蛋白質營養不良癥、維生素(A，B，C，D等)缺乏癥、慢性酒精中毒、長期吸煙、妊娠與哺乳、吸收不良綜合征、胃腸切除術后等。

 

(3)遺傳性疾病：成骨不全、高半胱氨酸尿癥等。

 

(4)藥物性：糖皮質類固醇激素，抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、肝素等。

 

(5)結締組織疾病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和多發性肌炎等。

 

(6)腫瘤：多發性骨髓瘤、肥大細胞病、白血病、骨腫瘤等。

 

(7)全身性疾病：尿毒癥、慢性腎炎、肝硬化、慢性心衰等。

 

(8)廢用性：長期臥床、截癱、骨折、外傷性肌萎縮、肌營養不良綜合征、太空飛行等。

 

WHO規定的骨質疏松癥定義，包括4條：骨質量減少(量)，骨維結構損害(質)，骨脆性增加和易于骨折(其共同結果)。

 

癥狀體征無并發癥的骨質疏松癥本身，并無疼痛等癥狀，也無畸形等體征。

 

早期發現本病依靠骨密度檢查。

 

椎體X線平片異常遲于骨密度提示，但是早于癥狀體征的提示。

 

常常在不知不覺中發生椎體壓縮骨折，也可因咳嗽、打噴嚏、輕微外傷等誘發椎體骨折。

 

新鮮椎體骨折的數周內，出現局部疼痛，體征出現叩擊痛。

 

多個椎體壓縮者，出現駝背(羅鍋)，身高變矮。

 

非椎體骨折時，疼痛和畸形表現更加嚴重。

 

疾病病因原發性骨質疏松的病因未明，可能與下列1種或數種因素有關。

 

1.內分泌功能失常(1)性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏與比例失調，導致：①蛋白質合成減少，骨基質生成不足；

 

②成骨細胞功能下降；

 

③PTH對骨作用的敏感性增加；

 

④糖皮質激素對骨作用強度相對增高；

 

⑤腸鈣吸收和腎小管鈣重吸收降低，絕經期、老年性和卵巢早衰等引起的骨質疏松都可能與此有關，雌激素缺乏可能是絕經期骨質疏松的主要原因。

 

(2)PTH分泌增多：一些原發性骨質疏松(骨高轉換率性骨質疏松)者的血PTH輕度增高，這在老年性腎功能減退和糖耐量異常的病人中較明顯；

 

加上性激素缺乏、PTH與性激素比例失常等原因，可導致骨質疏松。

 

(3)降鈣素(CT)缺乏：絕經期后CT水平降低，可能因抑制骨吸收因素減弱而促成骨質疏松的發生。

 

(4)其他激素的作用：一些資料表明，原發性骨質疏松患者存在甲狀腺激素、糖皮質激素、生長激素、生活因子(尤其是生長介素C)、胃泌素的分泌異常，但其病因意義并未闡明。

 

成骨細胞(OB)與破骨細胞(OC)組成骨重建單位。

 

在健康成人破骨與成骨過程保持平衡，這有賴于OB與OC彼此之間有良好的互相調節。

 

破骨細胞屬單核細胞/巨噬細胞譜系的細胞，在維持骨重建平衡及體內鈣平衡中起關鍵作用。

 

OC的活化和受抑制又受OB及其他因素所調節。

 

骨的基質細胞，成骨細胞和活性T淋巴細胞對OC的活化起支持作用，被稱為“支持細咆”(SC/OB)。

 

①“支持細胞”分泌巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能單核細胞/巨噬細胞譜系發育為OC前體。

 

②“支持細胞”分泌的RANKL[細胞核因子-κB(NF-κB)受體活化因子配基，又稱護骨素配基(OPGL)，OC分化因子]與OC膜上的RANK[(NF-κB)受體活化因子]結合，將信號傳入破骨細胞前體，使OC分化成熟。

 

③“支持細胞”又分泌OPG(護骨素，osteoprotection)，與OPGL爭奪RANK的結合，從而抑制OC的分化成熟。

 

各種上游激素[如PTH，17β-E2，糖皮質激素，l，25(OH)2D3，PGE2等]或細胞因子(如TGF-β，IL-1，IL-11，IL-17及TNF等)作用于SC/OB的受體，刺激或抑制SC/OB表達RANKL或0PG，從而調節OC的活性。

 

如OC持續地過于活躍則發生骨質疏松。

 

2.營養障礙由于各種原因，老年人、青春發育期及妊娠哺乳期可發生營養障礙。

 

蛋白質供給不足可能引起骨生成障礙，但攝入過多的蛋白質亦使尿鈣排出增加，導致鈣負平衡。

 

鈣的攝入不足與骨質疏松的關系密切，低鈣飲食可能通過繼發性PTH分泌增多導致骨吸收加速。

 

飲酒使糖皮質激素分泌增多，尿鈣增加，腸鈣吸收減少；

 

長期飲酒者性腺功能減退，如并發肝硬化還將影響25-(OH)D3的生成；

 

故酒精中毒性骨質疏松的病因是多方面的綜合作用的后果。

 

老年人的活動減少、日照缺乏、胃腸吸收功能和腎小管重吸收能力逐年減退等因素，均可能與骨質疏松的形成有一定關系。

 

3.遺傳因素身材、肥瘦、肌肉發達程度和胃腸功能均與遺傳有關。

 

白種人(亞洲人亦近似白種人)易發生骨質疏松，而南非班圖人、黑人不易發生骨質疏松，瘦長身材者骨質疏松發生率比矮胖者高得多。

 

4.免疫因素破骨細胞來源于大單核細胞，有潛在免疫功能。

 

免疫功能紊亂時通過各種途徑加速骨吸收，延緩骨生長，導致骨質疏松。

 

5.骨骼重量與骨密度(BMC)峰值的水平男女均勻在30歲達到BMC峰值，峰值BMC是成年以后MBC逐年下降的超始值。

 

資料表明，峰值BMC高者在進入絕經期或老年期后不易發生骨質疏松，而峰值MBC較低者可迅速到達“臨界危險值”，這在女性更為突出。

 

病理生理非單一因素致病。

 

參與致病的包括：①遺傳因素；

 

②鈣和維生素D的缺乏；

 

③雌激素不足引起骨質疏松，雌激素替代療效明顯已被公認；

 

④雄激素不足也參與男性骨質疏松；

 

⑤老年退化性機制等。

 

老年性骨質疏松的發生與人體內分泌失調、運動減少和不良生活習慣有關。

 

因此，了解隨年齡增加而發生的骨丟失規律對防治該病有重要意義。

 

因此，骨計量學就成為研究骨病變的重要手段。

 

骨小梁骨體積(TBV)是反映單位體積骨髓腔內骨體積多少的重要參數。

 

TBV只能部分反映骨小梁骨量隨年齡發生的變化，因為各年齡組之間有一定的重迭。

 

我們測定的結果表明，50歲以上組男性TBV較50歲以下組減少了大約1/4，而女性下降得更快些。

 

女性絕經后由于雌激素迅速減少，骨丟失加快，此階段稱為骨量迅速減低期。

 

平均骨壁厚度(MWT)是另一項重要參數。

 

我們的研究結果表明，該參數隨年齡增長而下降，女性下降得更明顯，故女性絕經后較同齡男性更易發生病理性骨折。

 

診斷檢查診斷：1.WHO規定的白人婦女的骨質疏松癥診斷標準以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相應的標準差(SD)為單位，骨量的減少達到或超過2.5SD(T-Score)者，診斷骨質疏松癥。

 

必須應用雙能X線骨密度測定儀，測定腰椎1～4以及一側髖部。

 

T-Score=-1.0～-2.49SD者，診斷“骨量減少，Osteopenia”。

 

1.0～-1.0SD為正常。

 

應當注意：(1)WHO診斷標準的“骨密度”，僅僅限于“DEXA’(雙能X線骨密度測定儀)的測定值。

 

不能應用單光子、雙光子骨密度測定儀，也不能應用定量超聲(QUS)或定量CT(QCT)來診斷骨質疏松癥。

 

(2)應用中國人種女性和男性的骨密度峰值的正常值(X±SD)，不應該應用其他人種的正常值。

 

(3)目前男性診斷標準，全世界暫時應用白人女性的“2.5SD”的標準，但是男性的“SD”不同于女性的“SD”，不應該混淆。

 

(4)“2.5SD”診斷切點是與國際標準接軌，在缺乏明確證據的情況下不應該任意在臨床診斷中改動。

 

(5)在“叁級甲等醫院”骨密度檢查室的書面報告中，骨密度不應該僅僅報告為“g/cm2”，一定要計算和寫出T-Score值，臨床醫師才能據之診斷。

 

否則不符合“叁級甲等醫院”的條件。

 

(6)腰椎1～4和一側髖部比較，人們更加重視髖部。

 

不應該忽略專家的以下提示：“DEXA”測定的髖部骨密度減少到“2.5SD”才是骨質疏松癥的“金標準”。

 

原因是，骨質疏松性骨折的主要危害僅僅是“髖部骨折”所致臥床期的吸入性肺炎和褥瘡的高病死率。

 

2.應用WHO骨密度“2.5SD”的診斷僅僅是單位體積(立方厘米)的骨礦含量(克)的減少，不包括“WHO骨質疏松定義”中的“微結構損害”和“脆性增加”。

 

因此，依據WHO的骨密度“2.5SD”的診斷切點所診斷的，被稱為廣義的骨質疏松癥。

 

應當注意：(1)當前的WHO診斷標準，它所對應的病理形態有多種，包括狹義的骨質疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎等。

 

不應該忽略鑒別骨軟化等疾病。

 

(2)當前的WHO診斷標準，它所相應的病因也有多種，包括性激素減少、老年退化變性、維生素D或鈣劑缺乏、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進等。

 

對于疑難診斷病例應該進行全身骨掃描檢查，以發現病變的部位、數目、分布，然后進一步選擇合理技術方法進行確診。

 

進行動脈血氣檢查來篩查代謝性酸中毒，觀察是否“BE＜-2.3mmol/L”(國內有人應用-3.0mmol/L為切點，美歐應用-2.0mmol/L為切點)。

 

(3)不應該忽略脊柱側位X線平片的特定意義：大多數DEXA不能測定側位腰椎骨密度。

 

盡管30%的骨量丟失才可見到放射線學骨丟失改變，但是對于側位腰椎平片已經顯示椎體壓縮骨折的病例，骨密度儀在測定正位腰椎骨密度時，把椎體前方和后方的韌帶鈣化和主動脈鈣化，都計算為腰椎的骨密度，顯示骨密度正常或升高。

 

所以不應該忽略側位腰椎平片檢查。

 

(4)評估藥物治療或非藥物治療的療效，不應該僅僅依據“骨密度”這種“骨量”。

 

應該同時評估“骨微結構”、“骨脆性”和“骨折率”。

 

特定的病人臨床研究依靠活檢針所取標本研究“骨微結構”，必須遵循特定的醫療法律程序。

 

臨床不能進行“骨微結構”和“骨脆性”檢查，因此療效評估必須同時依靠“骨密度”和“骨折率”的數年觀察結果。

 

曾經應用大劑量氟化鈉達到“骨密度令人驚異的改善”，但是“骨折率”明顯增加也令人驚異。

 

原因是“骨微結構”嚴重損害。

 

(5)狹義的骨質疏松包括：絕經后骨質疏松癥，老年性骨質疏松癥等。

 

不應該忽略的是，女性既存在絕經后(女性激素缺乏，需要女性激素替代)骨質疏松，同時也存在老年性(退化性病變，需要應用成骨細胞刺激藥)骨質疏松癥。

 

男性老年性骨質疏松癥則是退化性病變，不能常規應用男性激素替代。

 

3.幾種簡單易行的診斷推論女性圍絕經期已經比前5年出現明顯骨量減少；

 

尤其絕經后5～7年為快速骨丟失期。

 

女性比男性峰值骨量小，骨丟失時間提前且速度快得多。

 

因此不應該忽略，廣大絕經后數年的女性，即便不進行DEXA-骨密度檢查，多數人存在骨量減少或骨質疏松癥。

 

絕經后年代越久，骨質疏松癥越嚴重。

 

中國女性絕經的平均年齡為48歲，因此60歲婦女幾乎全部進入骨量減少或者骨質疏松癥的范圍。

 

甚至圍絕經期女性，即便不進行骨密度檢查，骨量減少的比例也相當大。

 

男性則不能進行這種簡單的推論。

 

4.絕經后或男性老年性骨質疏松癥可以同時存在于原發性甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒等繼發性骨質疏松癥。

 

尤其不應該忽略：老年女性的腎小管酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進的發病率升高。

 

5.不應該夸大骨代謝生化指標在骨質疏松癥診斷和治療中的作用至今尚未確立以下生化指標對臨床有多大用途：①骨形成指標，包括血骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原羧基端前肽；

 

②骨吸收指標，包括尿羥脯氨酸、尿吡啶啉交聯物，尿Ⅰ型膠原N末端交聯肽。

 

這些測定或許有助于預言骨丟失速率和治療反應，或許有助于診斷某些原因不明的骨質疏松。

 

6.世界衛生組織推薦的骨質疏松診斷標準正常：骨密度或骨礦含量不低于同性別的骨量峰值減1個標準差值。

 

骨量減少：骨密度或骨礦含量在同性別的骨量峰值減1～2.5個標準差值。

 

骨質疏松：骨密度或骨礦含量低于同性別的骨量峰值減2.5個標準差值。

 

重度骨質疏松：骨密度或骨礦含量低于同性別的骨量峰值減2.5個標準差值，并有1個或多個部位骨折。

 

實驗室檢查：1.生化檢查血清鈣、磷、ALP及羥脯(賴)氨酸多正常。

 

2.并發骨折時可有血鈣降低及血磷升高，部分病人尿鈣排出增多。

 

血PTH、維生素D、cAMP等一般正常。

 

3.代謝平衡試驗顯示負鈣，負鎂及負磷平衡，但導致負平衡的原因可能是腸吸收減少或尿排泄增多，或兩者兼有。

 

4.繼發性骨質疏松者有原發病的生化異常。

 

其他輔助檢查：1.X線檢查骨質疏松在X線片上，其基本改變是骨小梁數目減少、變細和骨皮質變薄。

 

纖細的骨小梁清晰可見，此與骨質軟化所致的粗糙而模糊的骨小梁形態截然不同，顱骨變薄，出現多發性斑點狀透亮區，鞍背和鞍底變薄，頜骨牙硬板致密線的密度下降或消失，脊柱的椎體骨密度降低，出現雙凹變形，椎間隙增寬，椎體前緣扁平，呈楔形(椎體壓縮性骨折)；

 

四肢長骨的生長障礙線明顯。

 

骨質疏松易伴發骨折和骨畸形，如股骨頸骨折、肋骨、骨盆骨折與畸形等。

 

處于生長發育期的骨質疏松患者可出現干骺端的寬闊鈣化帶、角征和骨刺。

 

2.骨質疏松指數測量可確定有無骨質疏松及其程度。

 

但其敏感性較差。

 

難以發現早期骨質疏松患者。

 

3.骨密度測量(1)單光子吸收骨密度測量：單光子吸收法骨密度測量值不僅能反映掃描處的骨礦物含量，還可間接了解全身骨骼的骨密度和重量。

 

優點是病人無痛苦，接受的放射量很低，簡單易行，成本低廉，并可多次重復。

 

其敏感度為1%～3%，測定值變異系數為1%～2%。

 

單光子吸收法骨密度測量主要反映的是皮質骨的變化，對于脊椎骨、骨小梁的改變反映較差，即使采用小梁較豐富的跟骨作為測量部位，亦難以了解脊椎骨小梁的變化。

 

(2)雙光子吸收法骨密度測量：雙光子吸收掃描采用153Gd裝在2個部位，測定股骨頸及脊椎骨的BMC。

 

由于骨質疏松首先發生在小粱骨，所以與單光子吸收法比較，能更早期發現骨質疏松。

 

(3)CT骨密度測量：目前，主要有2種CT骨密度測量方法，即單能量CT骨密度測量(SEQCT)和雙能量CT骨密度測量(DEQCT)。

 

本法主要用于脊椎骨的骨密度測定，可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。

 

DEQCT的準確性高于SE-QCT，而后者的精確性較前者為高。

 

(4)雙能X線吸收測量：雙能X線吸收法(DXA)是目前測量骨礦密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的最常用方法，具有自動化程度高，放射線輻射量低，掃描時間短，準確度和精密度高等優點。

 

鑒別診斷骨質疏松指的僅僅是一種病理狀態而非一種獨立的疾病。

 

因此，在確立存在骨質疏松后，應認真查找引起骨質疏松的病因，必要時應行骨活檢進行組織病理學和組織計量學檢查。

 

骨質疏松可單獨存在，亦可與骨質軟化并存，此時應尤其注意繼發性骨質疏松的可能。

 

只有在詳盡調查，排除了繼發性病因后才能作出原發性骨質疏松之診斷。

 

首先，骨質疏松應與骨質軟化和纖維囊性骨炎相鑒別(表1)。

 

其次，骨質疏松應著重與多發性骨髓瘤，成骨不全，骨腫瘤等所致的繼發性骨量減少鑒別。

 

多發性骨髓瘤的典型X線表現是周邊清晰的局限性脫鈣灶，部分患者為彌漫性脫鈣，需和骨質疏松鑒別。

 

多發性骨髓瘤的生化改變為血鈣升高或正常，血磷變化不定，ALP正常，尿本周蛋白陽性，血漿出現M球蛋白等。

 

成骨不全時由于成骨細胞產生的骨基質減少，X線上表現的骨質疏松與多次骨折固定有關，骨皮質薄而毛糙，骨質有囊性變，常伴有藍色鞏膜和耳聾等先天性畸形。

 

老年人骨質疏松應警惕骨轉移性腫瘤之可能，臨床上有原發腫瘤表現，患者血鈣和尿鈣升高，常伴尿路結石，X線上骨皮質多有侵蝕，甚至可發現轉移性缺損灶。

 

最后，還應對原發性骨質疏松進行分型，特發性青壯年骨質疏松和絕經期骨質疏松在臨床上較多見，兩者的鑒別要點見表2。

 

治療方案1.應盡早著手治療理由是完全和部分消失的骨單位(皮質骨的直徑0.2mm的柱形骨單位和骨小梁)不能再生，但是變細的骨單位，經過治療可以恢復原狀。

 

因此，逆轉已經消失的骨單位(形成骨質疏松癥)是不可能的，而早期干預能夠預防大多數人的骨質疏松癥。

 

女性的圍絕經期(45歲)就應該開始治療。

 

男性往往可以遲10年。

 

2.不應該忽略存在特定病因的治療，尤其不應該忽略原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥的重迭存在。

 

3.緩解疼痛的治療措施應合理選擇椎體壓縮骨折的急性期，緩解疼痛的方法有：止痛藥、肌肉松弛劑、熱療、按摩和休息。

 

骨質疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以經特殊設計的體育治療而得到緩解，某些病人可以穿戴保護性胸衣或背部支架。

 

鍛煉腹肌和背肌的運動對于多數病人有益。

 

止痛藥有引起老年人胃出血的可能。

 

因此，盡可能選擇吲哚美辛(消炎痛)栓劑(肛門塞入)和雙氯芬酸乳膠劑(外搽)。

 

4.應重視基礎治療的有效性、安全性、可行性和經濟性，如運動、飲牛奶、曬太陽，小心預防跌倒。

 

5.鈣劑、維生素D和骨吸收抑制藥等3大類藥，已經被FDA批準后全世界廣泛應用。

 

對于比較嚴重的病例，不應該忽略這3種藥聯合應用的必要性和安全性。

 

鈣劑提供骨形成的原料，維生素D促進腸道鈣的吸收和抑制骨鈣的流失，骨吸收抑制藥能夠抑制絕經后和老年性骨質疏松癥的過快的骨吸收速度。

 

叁者聯合應用時作用相互協調，比喻為“海陸空聯合作戰”。

 

6.不宜聯合應用2種或更多種骨吸收抑制藥骨吸收抑制藥包括雌激素、雌激素受體調節劑、雙磷酸鹽、降鈣素等4類，常常單獨或輪流應用；

 

但是聯合2種或多種，而且足量應用時(例如：充足劑量的女性激素替代的同時，應用阿侖膦酸鈉(福善美)每天10mg的劑量)，盡管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解對于“骨微結構”、“骨脆性”、“骨折發病率”的影響。

 

7.鈣劑臨床應用的如下方法(1)計算方法：國民每天元素鈣攝入量為1000mg/d。

 

大多數專家推薦絕經后婦女每天鈣的總攝入量為1000～1500mg/d，包括飲食中鈣、牛奶中鈣和藥物補充劑。

 

青春期和青年成人每天攝入鈣的最大允許量是1200mg/d。

 

大多數絕經后婦女的飲食攝鈣≤350～500mg/d，大約每天400mg每天飲牛奶500ml，能夠獲得500mg元素鈣。

 

因此，重癥病人按照每天1500mg補充，藥物鈣的補充量=1500推薦量-400飲食-500牛奶=600mg元素鈣的藥物補充量。

 

如果維生素D補充合理，多數病人按照每天100mg元素鈣補充是可以的，則藥物鈣補充量=1000-400-500=100mg藥物鈣。

 

(2)藥物鈣服藥時間：枸櫞酸鈣的服藥時間可以是胃排空時，但大多數鈣劑是碳酸鈣，應該餐中服藥，在餐中胃酸分泌的條件下，碳酸鈣易于解離被吸收。

 

難于證明各種不同的藥物鈣補充劑之間在臨床療效方面的區別。

 

(3)提倡應用牛奶供鈣：牛奶1毫升含1mg鈣，提倡1天飲250～500ml。

 

服鮮奶后腹痛、腹瀉者，可用遞增法刺激肝臟乳糖酶的分泌，以后逐步加量，可以消除腹痛、腹瀉。

 

(4)鈣劑量大時應該分次服藥：這樣從大便丟失的鈣量較少。

 

8.維生素D應用的方法(1)不應該忽略維生素D的2次羥化的臨床應用價值：第1步，在肝進行25-羥化酶的羥化，產生25-OH-D。

 

嚴重肝功能衰竭的患者中僅僅個別人存在25-羥化酶活性不足。

 

所以許多專家認為，不必要在體外把維生素D進行25-羥化酶的羥化。

 

應用1，25-(OH)2D治療絕經后骨質疏松癥存在較大爭論。

 

每天0.5μg的1，25-(OH)2D治療是否優于生理劑量的未羥化的維生素D，尚無結論。

 

第2步，25-OH-D在近曲腎小管進行1-[alpha]羥化酶的羥化，產生1，25-(OH)2D。

 

人們僅僅能夠根據腎小球功能障礙(Cre和BUN的升高)推論近曲腎小管羥化酶活性降低。

 

臨床上，凡是“腎功能不全”者才不應該應用未羥化的維生素D，而選擇每天0.25～0.50μg的1α-D3。

 

1α-D3的制劑有“法能”等，花費明顯低于1，25-(0H)2D。

 

(2)無論美歐和中國普遍存在維生素D缺乏所致骨鈣丟失：在美國，它也是常見病，但常常未能作出診斷。

 

老年人特別容易存在維生素D缺乏，原因是：維生素D攝入減少和腸鈣吸收百分比下降，曬太陽減少和皮膚維生素D合成量減少，腎1α-羥化酶缺乏和相應的1，25(OH)2D缺乏，活性維生素D受體的敏感性降低。

 

維生素D促進腸鈣吸收，缺乏時鈣吸收減少，降低的血鈣依靠繼發性甲旁亢和骨鈣外流進入血而維持血鈣正常低限。

 

因此維生素D缺乏或其效應降低能夠引起繼發性甲旁亢和相應的骨丟失加快。

 

(3)應遵從推薦的成人每天維生素D攝入量：盡管當前推薦維生素D每天攝入量是：19～50歲200U，51～70歲400U，＞70歲600U，但許多專家推薦，19歲以上成人每天維生素D攝入量應該是800U，但是不要長期超過每天1000U。

 

老年男性和女性服用小劑量維生素D(800U/d)和鈣能夠減少髖部骨折和其他非脊柱骨折。

 

這種劑量從來沒有引起維生素D中毒和相應的骨吸收增加。

 

(4)應當注意：維生素D和1，25-(OH)2D增加腸鈣吸收所需劑量和它們刺激骨吸收引起骨質疏松所需劑量相比，前者比后者劑量小，但并不小很多。

 

因此，長期較大劑量VitD應用可以引起骨質丟失，加重骨質疏松。

 

長期每天攝入維生素D大于4000U，或者1，25(OH)2D或lα-D3長期每天攝入超過1.5～3.0μg，則能夠像過量PTH一樣，引起骨鈣外流人血，經尿排出，即：過量維生素D類似于甲狀旁腺功能亢進，能夠促進骨吸收。

 

(5)應注意：“鈣 VitD@@@@’這種最常用、最基礎、相當有效的治療，需要定期監測血鈣、尿鈣，將血、尿鈣控制在正常范圍。

 

24h尿鈣應控制小于300mg，又大于100mg。

 

9.雙磷酸鹽抑制破骨細胞的骨吸收作用，它是骨質疏松癥的重要治療手段。

 

不應該忽略以下二磷酸鹽的應用方法。

 

(1)羥乙膦酸鹽(etidronate)連續大劑量療法引起骨軟化的教訓應引起注意，間斷小劑量療法的療效好。

 

應用400mg/d，每3個月的頭2周應用，其余時間停藥。

 

應用2～3年的絕經后婦女的脊柱骨密度稍增加，椎體骨折發病率減少。

 

該藥也能減少絕經早期的骨丟失。

 

(2)從2003年女性激素替代療法受到質疑以后，阿侖膦酸鈉在絕經后骨質疏松癥的應用更加廣泛。

 

它是第3代雙磷酸鹽，已被FDA認可應用于絕經后骨質疏松癥的治療和預防，2000年FDA又認可它治療男性骨質疏松癥。

 

原來就有椎體骨折的婦女，阿侖膦酸鈉增加脊柱和髖部的骨密度，減少脊柱和非脊柱骨折的危險性。

 

對原來尚未發生椎體骨折的婦女，該藥也降低脊柱骨折的危險性。

 

(3)應注意國人應用阿侖膦酸鈉的劑量和療程：已診斷骨質疏松癥的婦女，阿侖膦酸鈉的推薦劑量歐美是10mg/d，預防劑量是5mg/d。

 

中國人和日本人常常選擇5mg/d作為治療劑量。

 

由于該藥應該晨起空腹服藥，飲水充分，服藥后保持坐或立位，空腹至少30min內不準服其他藥等，病人順應性差。

 

近年證明1周劑量35～70mg，1周1次頓服，療效和每天服藥相同，順應性得到改善。

 

國人的身高和體重低于西方人，許多醫師選擇每周40～50mg1次頓服，可以相當西方人每周70mg1次頓服。

 

嚴重的副作用是可能發生食管炎，可檢測大便潛血發現。

 

歐美連續應用該藥，有達5～7年以上者。

 

國人可以第1年連續用藥8～1O個月，次年繼續8～10個月，已經見到連續5年用藥者。

 

1年中不用藥的幾個月內，阿侖膦酸鈉仍然能夠繼續發揮療效。

 

(4)臨床上應用糖皮質激素長期治療時，應給予二磷酸鹽以預防骨質疏松。

 

已經證實雙磷酸鹽治療(羥乙磷酸鈉，阿侖膦酸鈉和risedronate)能夠阻止應用糖皮質激素治療的病人脊椎骨和髖骨的骨質丟失，可以減少脊椎骨骨折。

 

阿侖膦酸鈉5ng/d的劑量已經被認可用于治療糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。

 

生理性維生素D的替代量(400U/d)對于全體接受糖皮質激素治療的病人都是安全的。

 

只要尿鈣排出量不大于正常，應該加用1000mg/d的鈣制劑。

 

對于尿鈣增高的病人，加用噻嗪類利尿劑。

 

(5)以下病情可以應用阿侖膦酸鈉：①嚴重骨質疏松者(是指伴有骨質疏松性骨折者)；

 

②絕經5～10年以上的婦女，骨密度T-Score達到-2.5SD或更加嚴重，原發性骨質疏松的老年退化性病因難于去除者；

 

③骨密度T-Score達到-2.0SD，同時重迭存在另一個骨折危險因子(比如，由于內科疾病必須應用糖皮質激素)。

 

10.女性激素替代(HRT)治療骨質疏松癥的有關問題2002年美國“婦女健康倡議(WHI)”的5.2年研究，應用結合雌激素每天0.625mg，甲羥孕酮每天2.5mg，防止有子宮者發生內膜增生和癌變。

 

研究提前結束的原因是弊大于利：①心血管病發生率明顯增加：靜脈血栓增加1倍；

 

腦卒中增加41%；

 

心臟事件增加29%；

 

乳腺癌增加26%；

 

②髖關節骨折減少1/3，結、直腸癌減少37%。

 

我國婦科界有人認為：小劑量雌激素有益于心血管健康和減少老年性癡呆，美國研究結果中的心血管病的增加是由于孕酮抵消了小劑量雌激素的有益作用，主張單獨應用小劑量雌激素治療骨質疏松癥。

 

總體看，應用雌激素長期治療骨質疏松癥，取消孕酮保護子宮的治療，至少是對于有子宮的婦女是有爭議的。

 

因此，許多絕經后骨質疏松癥婦女已經轉向二磷酸鹽治療。

 

11.選擇性雌激素受體調節劑(SERM)的治療。

 

所有當前存在的雌激素受體阻斷劑均有某種雌激素樣活性，因此被稱為雌激素受體調節劑(SERMs)。

 

他莫昔芬(tamoxifen)是臨床廣泛應用的最早的一種SERMs，能夠阻止絕經后婦女脊柱骨丟失，降低血清膽固醇，拮抗雌激素對乳腺的作用，但它誘發子宮內膜增生。

 

raloxifen是另一種SERMs，能夠阻止絕經早期婦女的絕經后骨丟失，降低血清低密度脂蛋白膽固醇，不存在任何雌激素對子宮內膜和乳腺的作用。

 

它降低脊柱骨折的風險度，似乎也降低雌激素受體陽性乳腺癌的發病率。

 

raloxifen類似于雌激素替代治療，也增加靜脈血栓栓塞的事件。

 

FDA已經認可raloxifen用于預防絕經后骨質疏松癥，正在研究能否用它治療已經形成的骨質疏松癥，能否預防乳腺癌。

 

雌激素和raloxifen二者結合在雌激素受體的相同位點上。

 

雌激素和它的受體結合形成的復合物所呈現的立體構型允許它結合特異的協同性激活蛋白。

 

raloxifen結合雌激素受體以后，受體呈現多次折迭，以致能夠阻止與特異的協同性激活蛋白結合，轉而結合附加的核心加壓蛋白。

 

不同組織內表達出不同的特異性協同激活蛋白和附加的核心加壓蛋白，則可能涉及雌激素和raloxifen的組織特異性效應或療效。

 

12.降鈣素與骨質疏松癥的治療降鈣素是甲狀腺C細胞分泌的32個氨基酸的肽。

 

破骨細胞存在降鈣素受體，降鈣素能夠抑制骨吸收。

 

降鈣素對于絕經后婦女似乎能預防脊柱的骨丟失，但附件骨的骨丟失照舊。

 

尚未充分研究降鈣素對于骨質疏松性骨折發生率的影響。

 

FDA已經認可降鈣素用于治療婦女絕經后骨質疏松癥。

 

推薦劑量是降鈣素每天100U皮下注射，200U鼻吸入，同時給予適量的鈣和維生素D。

 

副作用有惡心和潮熱充血，肌內注射給藥比較多見，皮下給藥則少見。

 

降鈣素對少數病例存在止痛效應，因此降鈣素可能用于骨折或骨畸形所致的慢性疼痛，但是3個月后止痛療效差。

 

降鈣素是肽類物質，不應該忽略存在病人發生過敏的可能性。

 

應該詢問藥物過敏史，藥物劑量從小量開始，逐漸增量。

 

不能忽略聯合應用鈣劑和維生素D，否則藥物引起低血鈣和繼發性甲狀旁腺功能亢進而致骨吸收增加。

 

13.繼發性骨質疏松的治療主要是積極治療原發病，可同時酌情應用降鈣素、維生素D、二磷酸鹽、雌激素等藥物。

 

骨質疏松用藥骨質疏松是嚴重影響人們生活質量的一種常見病，以老年人其中尤以女性居多。

 

骨質疏松癥重在預防，一旦出現骨質疏松癥，在注重鍛煉，加強營養調理，養成良好的生活習慣的同時，還應進行必要的藥物治療，以減少骨質的流失，防止癥狀的惡化。

 

常用的藥物主要有以下幾類：鈣劑:增加鈣的攝入量，可使負鈣平衡轉為正鈣平衡，有利于骨重建，且正鈣平衡骨量增加，可減少骨折的發生。

 

老年人每日膳食中鈣供給量至少應達到800毫克，但老年人腸道吸收功能一般比較差，飲食攝入量大多不足，因而最好額外補充鈣質，且年齡越大，補充的鈣質應越多，對65歲以上的老年人，每日補充鈣應在1500-2500毫克。

 

對于女性而言，補鈣顯得尤為重要，從生長發育停止到35歲這個階段，一般每天應攝入鈣800-1000毫克，絕經期前后的女性每日鈣攝入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日鈣攝入量應增加到1500毫克，要保證足夠的鈣量，單靠飲食攝入顯然是不行的，還得額外補充。

 

但腎結石病人或尿鈣高、有發生腎結石危險的病人補鈣應慎重。

 

維生素D及活性產物：鈣的吸收需要維生素D，二者聯合平衡使用，可降低血清副甲狀腺激素的分泌，使骨鈣回吸入血的量明顯減少，增高骨鈣。

 

骨質疏松癥者常對維生素D有抗藥性，因此用量應加大到每日4000國際單位。

 

目前較常用的是洛蓋多，每日給予0.5mg最為有效，也最安全。

 

性激素：人體內的性激素能促進骨骼中蛋白質的合成，刺激骨細胞的生長，維護骨骼的強壯與堅固。

 

可適當補充一些性激素，有利于防治骨質疏松。

 

男性可補充長效睪丸酮制劑，可增強骨細胞活性，抑制骨吸收，使骨礦物質密度增高。

 

女性尤其是絕經后的女子應補充一些雌激素，因為雌激素可降低骨組織對副甲狀腺的敏感性，刺激甩骨細胞產生骨基質，抑制骨吸收，糾正負鈣平衡，同時還可使尿鈣及尿羥脯氨酸減少，達到防止骨鈣回吸入血的效果。

 

但使用性激素應在醫生指導下進行，藥劑的用量、療程的長短及停藥都要依據具體情形而定，并且還要密切注意用后的反應，尤其是有無肝臟損害及子宮內膜增殖以及功能性出血的情況。

 

老年動脈硬化者用藥應謹慎。

 

降鈣素：降鈣素具有抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數目、降低骨轉換的作用。

 

此外，降鈣素還有止痛作用。

 

但它應與鈣制劑聯合使用，以克服降鈣素過度降低血鈣而加重骨回收。

 

使用過程中偶爾會發生惡心、嘔吐等副作用。

 

其有效時間較短，一般在12-16個月，長時間使用會出現抗藥性。

 

氟化鈉：氟化鈉可刺激骨形成，增加松質骨骨量。

 

一般日服用50-80毫克，同時補鈣，可用藥半年、停藥半年交替進行。

 

但氟化鈉的副作用較多，使用時劑量不宜過大，并應在醫生的指導下用藥。

 

雙磷酸鹽：雙磷酸鹽可減少骨吸收，抑制破骨細胞的活性，能增加全身松骨骨量。

 

目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3個月為一療程。

 

若病情較為嚴重可先用針劑，靜脈滴注，可連續輸注3-5日，但不宜超過7天，否則會引起低鈣血癥。

 

相關藥品雌二醇、鮭魚降鈣素、氯屈膦酸二鈉、牡蠣碳酸鈣、帕米膦酸二鈉、碳酸鈣、替勃龍、伊班膦酸鈉、依普黃酮、依替膦酸二鈉、

 

并發癥病理性骨折，常是老年人死亡的重要因素。

 

預后及預防預后：根據研究表明，原發性骨質疏松癥尚無安全有效的方法，使已經嚴重骨質疏松的骨骼完全恢復正常。

 

所以原發性的骨質疏松癥預防應該從青春期就開始。

 

老年前期的婦女可給予激素替代療法，降低骨轉換，改善骨強度，預防骨丟失，但不能修復已丟失的骨。

 

繼發性骨質疏松癥，應在治療原發病的基礎上，早期預防，早期治療，適當戶外運動，加強肢體功能鍛煉，給予抗骨質疏松的藥物等以緩解癥狀。

 

如能采取正確且及時地治療，病情仍能緩解。

 

預防：骨質疏松的預防含有兩種意義：首先是高危人群的預防，主要是絕經后婦女；

 

其次是普通人群。

 

骨質疏松的危險因素包括：白人和東方人種，消瘦，長期的鈣及其他營養素攝入不足，運動少，嗜煙酒及咖啡，卵巢切除術后等.對有這些危險因素的絕經后婦女，如無其他禁忌證，應提倡早期使用雌激素預防。

 

由于骨峰量的不足是成年后骨密度降低和骨質疏松的重要發病因素，故應在青少年甚至嬰幼兒期就開始注意飲食的均衡，特別是鈣的攝入，必要時口服鈣劑(關于鈣劑的選擇見下述)。

 

青少年期鼓勵多運動，面對老年人特別是已有骨量減步或骨質疏松的患者。

 

應注意運動項目的選擇和運動量。

 

由于老年人的應急和反應能力降低。

 

故要盡量注意老年人的日常保護，如飯后起立、夜間起床等，以減少跌倒的危險，降低與骨質疏松相關的骨折的發生率。

 

流行病學原發性骨質疏松癥見于全世界，在迄今研究過的各種人群和地區都有發生，但其患病率在不同人群和不同地區有明顯的差別。

 

以白種人患病率最高，黃種人其次，黑人最低。

 

這一疾病主要發生于絕經后婦女和老年男性，隨著世界人口組成的老齡化，該病將有可能超過心血管病、腫瘤和糖尿病，成為影響人類健康的主要疾病。

 

目前，全世界約有7500萬原發性骨質疏松患者。

 

骨質疏松的危害性主要在于其所引起的骨折，可發生于全身任何部位，最常見于腰椎、髖關節部位和橈骨。

 

1999年調查發現，中國60歲以上骨質疏松患病率，腰椎2～4：男女分別11%和21%；

 

股骨頸：分別為11%和27%。

 

絕經后婦女的1/3～1/2存在骨質疏松癥。

 

在美國，該病每年約使150萬人發生骨折，與此有關的醫療費用超過100億美元。

 

年逾65歲的婦女中1/3將發生椎骨骨折，年齡更大時，1/3的女性和1/6的男性將發生髖部骨折，其中20%死于骨折所致的各種并發癥,另有30%需要長期的家庭護理。

 

雖然我國目前尚缺乏骨質疏松并有骨折的確切發生率資料，但由于老年人口眾多，估計相當可觀。

 

截至1995年底，我國60歲以上的老年人口已達1.2億，占總人口的9.76%；

 

而據中國老齡協會預測，至2010年我國老年人口將占總人口的11%，約有1.6億。

 

這樣，保守地估計，未來10年我國骨質疏松的患者也將超過3000萬，成為該病患者人數最多的國家。

 

由此可見，骨質疏松癥在中國同樣不僅是一個醫療問題，也是一個嚴重的公共衛生和社會問題。

 

引用：http://big5.wiki8.com/guzhishusong_37064/