【醫學百科●轉移性肝癌】

楊籍富

【醫學百科●轉移性肝癌】

 

拼音

 

zhuǎnyíxìnggānái

 

英文參考

 

metastatichepaticcarcinoma;metastaticlivercancer;MHC;MLC

 

疾病別名繼發性肝癌,secondarylivercarcinoma,metastatichepaticcarcinoma

 

疾病代碼ICD:C78.7

 

疾病分類肝膽外科

 

疾病概述轉移性肝癌系由全身各臟器的癌腫轉移至肝臟形成。

 

由于肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血供，血流量異常豐富，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉移至肝臟。

 

早期主要為原發灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發癌術前檢查、術后隨訪或剖腹探查時發現。

 

隨著病情發展，腫瘤增大，肝臟的癥狀才逐漸表現出來，如肝區痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發熱、食欲不振及上腹腫塊等。

 

晚期則出現黃疸、腹水、惡病質。

 

也有少數患者(主要是來源于胃腸、胰腺等)肝轉移癌癥狀明顯，而原發病灶隱匿不顯。

 

疾病描述轉移性肝癌系由全身各臟器的癌腫轉移至肝臟形成。

 

由于肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血供，血流量異常豐富，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉移至肝臟。

 

在原發性肝癌發病率低的區域，如北美和西北歐等地，繼發性肝癌的發病率相對較高，為原發性肝癌的13～64倍，我國二者較為接近。

 

繼發性肝癌有時與原發性肝癌不易區別，當原發癌灶比較隱匿時亞臨床期繼發性肝癌的早期診斷較為困難。

 

近年來的資料表明，繼發性肝癌如能早期發現并治療，采取外科手術切除可獲得痊愈或延長生命的明顯療效，故對繼發性肝癌的診斷、治療應持積極態度。

 

癥狀體征繼發性肝癌的臨床表現與原發性肝癌相似，但因無肝硬化，常較后者發展緩慢，癥狀也較輕。

 

早期主要為原發灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發癌術前檢查、術后隨訪或剖腹探查時發現。

 

隨著病情發展，腫瘤增大，肝臟的癥狀才逐漸表現出來，如肝區痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發熱、食欲不振及上腹腫塊等。

 

晚期則出現黃疸、腹水、惡病質。

 

也有少數患者(主要是來源于胃腸、胰腺等)肝轉移癌癥狀明顯，而原發病灶隱匿不顯。

 

疾病病因惡性腫瘤可以向周圍組織直接浸潤，或侵入淋巴管、血管及體腔，之后癌細胞隨淋巴液、血液及各種腔道轉移至遠處。

 

癌細胞的浸潤及轉移主要取決于其本身的惡性生物學特性及機體免疫狀態。

 

癌細胞具有阿米巴樣活動能力，能自主地向周圍組織浸潤和運動；

 

癌細胞之間黏著力下降使其具有易脫落傾向，增加了轉移的機會；

 

癌細胞高表達某些整合素可能賦予癌細胞遷移的動力，使其易于穿透基底膜；

 

機體某些黏附分子(adhesivemolecule)有助于癌細胞在轉移臟器中的滯留；

 

癌細胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸潤和轉移。

 

由于荷瘤宿主大多存在機體免疫功能低下，不能有效識別和殺傷轉移的癌細胞，一旦癌細胞在遠處臟器停留，可釋放多種生長因子及其受體，如血管內皮細胞生長因子(VEGF)，使癌細胞自主性無限制生長。

 

癌細胞的這種惡性生物學特性與其所攜帶的遺傳信息，如DNA倍體或干系水平有一定關系，異倍體的癌細胞較二倍體的癌細胞更易發生轉移。

 

肝臟由于本身解剖及血供的特點，可能更易給多種癌細胞提供滯留的生長空間和營養來源。

 

人體各部位癌腫轉移至肝臟的途徑有門靜脈、肝動脈、淋巴路和直接浸潤4種。

 

1.門靜脈轉移凡血流匯入門靜脈系統的臟器，如食管下端、胃、小腸、結直腸、胰腺、膽囊及脾等的惡性腫瘤均可循門靜脈轉移至肝臟，這是原發癌播散至肝臟的重要途徑。

 

有報道門靜脈血流存在分流現象，即脾靜脈和腸系膜下靜脈的血流主要進入左肝，而腸系膜上靜脈的血流主要匯入右肝，這些門靜脈所屬臟器的腫瘤會因不同的血流方向轉移至相應部位的肝臟。

 

但臨床上這種腫瘤轉移的分流情況并不明顯，而以全肝散在性轉移多見。

 

其他如子宮、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后組織等部位的癌腫，亦可通過體靜脈或門靜脈的吻合支轉移至肝；

 

也可因這些部位的腫瘤增長侵犯門靜脈系統的臟器，再轉移至肝臟；

 

或先由體靜脈至肺，然后再由肺到全身循環而至肝臟。

 

2.肝動脈轉移任何血行播散的癌腫均可循肝動脈轉移到肝臟，如肺、腎、乳腺、腎上腺、甲狀腺、睪丸、卵巢、鼻咽、皮膚及眼等部位的惡性腫瘤均可經肝動脈而播散至肝臟。

 

轉移至肝臟者也較常見。

 

3.淋巴路轉移盆腔或腹膜后的癌腫可經淋巴管至主動脈旁和腹膜后淋巴結，然后倒流至肝臟。

 

消化道癌腫也可經肝門淋巴結循淋巴管逆行轉移到肝臟。

 

乳腺癌或肺癌也可通過縱隔淋巴結而逆行轉移到肝臟，但此轉移方式較少見。

 

臨床上更多見的是膽囊癌沿著膽囊窩的淋巴管轉移到肝臟。

 

4.直接浸潤肝臟鄰近器官的癌腫，如胃癌、橫結腸癌、膽囊癌和胰腺癌等，均可因癌腫與肝臟粘連由癌細胞直接浸潤而蔓延至肝臟，右側腎臟和腎上腺癌腫也可以直接侵犯肝臟。

 

病理生理肝臟是極為適宜于腫瘤細胞生長的器官，其中又以胃腸道腫瘤最易發生肝轉移，這與肝臟接受門靜脈系統的血液灌流有關。

 

至于肝臟如何成為轉移癌最常發生的器官，絕不僅是血液豐富和淋巴引流所致，其內在機制尚未明了。

 

癌細胞的轉移是多步驟的復雜過程，包括原發灶癌細胞脫落、透過脈管壁、進入血循環或淋巴系統后的生存、選擇著床組織或器官、著床后癌細胞生長分裂形成轉移灶等。

 

肝臟的細微結構亦可能對發生腫瘤產生影響，肝臟血流經肝竇，竇內皮細胞和Kupffer細胞起到將癌細胞駐留的作用；

 

肝臟豐富的雙重血液供應亦有助于轉移癌細胞栓子取得營養供應，而肝竇內皮細胞的特點是具有大小不一的孔隙；

 

肝竇內尚有Kupffer細胞，它的特點是善于捕捉肝竇血流中的顆粒性物質，攔阻血流中腫瘤細胞的去路。

 

伴隨著Kupffer細胞的血小板更有助于將腫瘤細胞捕捉。

 

腫瘤細胞若要能生存下來，必須穿過肝竇內皮細胞層達到Disse間隙，否則便會被Kupffer細胞包圍和消滅。

 

在Disse間隙，該處為腫瘤細胞的生長提供了優良生長條件，既有從肝竇血流來的富于營養素的濾過液，又無其他細胞的對抗和干擾，因而肝臟內轉移灶的發展往往比其他部位的轉移灶快得多。

 

當發生肝轉移時，病人亦往往首先由于肝轉移而危及生命。

 

現認為腫瘤細胞經過約20次倍增，可達到直徑1mm，約100萬個細胞數時，即具有轉移的能力。

 

此時腫瘤結節還難于被現代先進影像檢查所發現。

 

可見要發現一個真正的原位癌，特別是像肝臟那樣深在的器官是十分困難的。

 

當腫瘤結節再行20～80次的倍增時，才可能被現代的檢查方法所發現。

 

因而當早期發現腫瘤結節時，實際上腫瘤已存在數月至數年的時間，在這段時間內腫瘤已具備轉移的能力。

 

動物實驗提示，每克腫瘤組織，每24小時內可有400萬個腫瘤細胞脫落，可成為轉移的源泉。

 

但是其中90%的腫瘤細胞很快便在循環中消失，99%以上會很快死亡，故轉移亦非均為有效，它取決于身體的防御能力、局部條件、腫瘤細胞生物學特性等多種因素。

 

脫落至循環中的腫瘤細胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成細胞團塊或瘤栓，后者能在新的部位建立起轉移灶的機會要比分散的細胞高得多。

 

在建立轉移灶之際，腫瘤細胞需要穿過微血管內膜至血管周圍，當腫瘤結節達到1～3mm時，就須建立其自身的血管供應，以維持不斷增殖的需要，并且轉移灶又可成為新的轉移源泉。

 

若無足夠的血循環建立，腫瘤細胞僅靠營養素的擴散來維持時，則腫瘤細胞在繁殖與死亡間取得平衡，腫瘤即保持1～3mm的大小而不致增大。

 

腫瘤細胞轉移站是引流該部的毛細血管網或淋巴結，故內臟腫瘤轉移時首站是肝臟，但有些轉移灶保持“潛伏”而不發展成為大塊的轉移，這可能與腫瘤細胞的潛伏性有關；

 

細胞的潛伏性是指轉移腫瘤細胞處于細胞分裂的G1期，但保持其隨后分裂的能力。

 

此可解釋為何臨床上所見原發腫瘤切除多年后又出現轉移灶。

 

有不少實驗證明，手術、激素作用，免疫功能受損均可使潛伏的轉移瘤細胞活化、生長；

 

臨床上一些刺激因素如放射、手術創傷、妊娠、應激狀態、感染也會激發潛伏的腫瘤細胞活化、生長成為大的腫瘤。

 

肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血流供應，肝轉移可來自門靜脈循環和體循環，即瘤細胞通過肺毛細血管進入體循環。

 

肝轉移瘤血液供應的研究提示，當轉移瘤生長增大時，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管發生閉塞。

 

早期的轉移，當腫瘤小于1mm時，營養主要來自周圍循環的擴散；

 

瘤體達1～3mm時，動脈、門靜脈、混合的毛細血管網在腫瘤的周圍形成；

 

當腫瘤進一步增大時，血流供應情況即復雜化，約有90%主要血供來自肝動脈；

 

故有人提出用肝動脈結扎以治療轉移性肝癌；

 

一旦腫瘤體積達1.5～3.0cm時，血流供應亦更為復雜。

 

從血管造影等影像學觀察，血流仍然主要來自肝動脈。

 

由于肝血供的雙重性，在肝內的轉移瘤有的可在動脈CT掃描時顯示為高密度影，有的可能不顯示；

 

同樣，在門靜脈CT掃描時，亦可以有類似的效應。

 

肝臟的轉移癌結節大小不一，數目不等，可呈孤立的1～2個結節，但多數呈彌漫多發結節，可散布于肝的一葉或全肝。

 

癌結節外觀多呈灰白色，質地較硬，結節中央常因壞死而凹陷，與周圍肝組織之間有明顯分界，包膜多完整。

 

癌腫多位于肝的周邊，但也有深藏于肝實質之中。

 

繼發性肝癌的病理組織形態與其原發癌相似，如來自胃腺癌或結腸腺癌的肝臟轉移性癌，其組織中可顯示腺癌結構；

 

來自眼部黑色素瘤的瘤組織中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。

 

但有些病例并非如此，可因腫瘤細胞分化太差而不能鑒別其原發癌的特征。

 

經血路轉移至肝臟的繼發性癌，其原發癌可以很小而不被發現，但肝臟轉移癌的生長卻很快，且侵及整個肝臟。

 

肝臟的轉移性癌很少合并肝硬化，也不侵犯門靜脈或形成癌栓,這和原發性肝細胞癌不同。

 

診斷檢查診斷：有臨床表現者，可根據以下各點做出診斷：①有原發癌病史或具有肝區腫瘤臨床表現者；

 

②無明顯其他肝功能異常而出現上述酶學陽性；

 

③上述影像檢查示實質性肝占位病變，多為散在或多發；

 

④腹腔鏡或肝穿刺證實；

 

⑤原發病手術發現肝有轉移。

 

在臨床上有時可遇到原發灶不明的轉移性肝癌，只有轉移灶的表現，診斷要依靠病理。

 

實驗室檢查：90%以上繼發性肝癌病人腫瘤標記物AFP＜25μg/L，但少數來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉移則可測得低或高濃度AFP，已得到臨床病理證實。

 

亞臨床期繼發性肝癌常無酶學異常，已有臨床表現者多伴有ALP、GGT升高，但無助于肝轉移癌的直接診斷。

 

而癌胚抗原(CEA)升高有助于肝轉移癌的診斷，結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%～70%。

 

其他輔助檢查：根據選擇性肝血管造影的檢測，可檢出病灶直徑的低限約為1cm，超聲顯像約為2cm。

 

因此，早期肝轉移多呈陰性，待增至一定大小始出現陽性結果。

 

已有臨床表現者，各項定位診斷方法的陽性率可達70%～90%。

 

選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；

 

超聲顯像多呈現增強回聲；

 

CT表現為混合不勻等密度或低密度，典型的呈現“牛眼”征；

 

MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發，少數有“靶”征或“亮環”征。

 

鑒別診斷繼發性肝癌主要應與下列疾病鑒別。

 

1.原發性肝癌①多有肝病背景，乙肝或丙肝標志物常陽性；

 

②常伴肝硬化；

 

③血AFP常明顯升高；

 

④B超常顯示實質不均質光團，部分伴有暈圈；

 

⑤彩超常顯示豐富的血流，可測及動脈頻譜，阻力指數常大于0.60；

 

⑥CT增強掃描的動脈相常顯示增強效應，但靜脈相增強效應減弱，呈現“快進快出”的特點；

 

⑦門靜脈癌栓幾乎是原發性肝癌的特征性征象。

 

2.肝海綿狀血管瘤①發展慢，病程長，臨床表現輕；

 

②乙肝與丙肝標志物常陰性；

 

③CEA、AFP均陰性；

 

④B超多為強回聲光團，內有網狀結構；

 

⑤彩超檢查并不顯示豐富的彩色血流，少見動脈頻譜；

 

⑥CT增強掃描可見造影劑填充，周邊向中心蔓延，延遲相像仍為高密度；

 

⑦肝血池掃描陽性。

 

3.肝膿腫①常有肝外(尤其膽道)感染病史；

 

②常有寒戰、高熱；

 

③常有肝區疼痛，體檢可有肝區叩擊痛；

 

④血白細胞總數及中性粒細胞數常增高；

 

⑤B超可表現低回聲占位，有時可見液平；

 

⑥CT可見低密度占位，注射造影劑后無增強現象；

 

⑦必要時行肝穿刺檢查，有時可抽得膿液。

 

治療方案近年來，繼發性肝癌的治療有了較大進展。

 

由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術的應用和血清標記物的檢測，繼發性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多，其生存率得到了相應的提高。

 

在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療。

 

目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。

 

1.肝切除術除類癌外，在無肝外轉移的情況下，應盡可能切除所有可見的肝轉移病灶。

 

一般認為結直腸癌肝轉移是最好的適應證。

 

此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網膜黑色素瘤的繼發性肝癌經肝切除后也有較好的療效。

 

不同的方式，術后生存期不盡相同。

 

Logan等(1982)統計肝臟楔形或局部切除后平均生存期為45個月,左肝葉或右肝葉切除為24個月,右半肝切除僅11個月。

 

Rafpal(1982)極力主張肝切除距離腫瘤需在2cm以上，否則寧可選擇肝葉切除而不作局部切除。

 

他報道14例切緣小于2cm的中位生存期為25個月，另14例切緣超過2cm者為51個月。

 

Forther(1984)將繼發性肝癌分為3期：Ⅰ期者腫瘤局限于肝切除部分；

 

Ⅱ期者腫瘤有局部擴散或直接侵犯較大血管或膽管；

 

Ⅲ期者腫瘤有淋巴結、腹腔或遠處轉移。

 

Ⅰ期患者的術后生存期較Ⅱ～Ⅲ期者明顯延長。

 

總之，約有20%～30%的患者肝切除后可延長生存期并改善生活質量。

 

因此若無禁忌證，局部繼發性肝腫瘤切除術應視為首選的治療方法，切緣距離腫瘤至少2cm。

 

如繼發性肝癌較大，可在結直腸癌切除術后4～6周進行肝切除。

 

繼發性肝癌的手術并發癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%。

 

發生原因與肝切除的范圍、術中出血量以及手術對組織的損傷等因素相關。

 

對于肝硬化者一般不作肝切除手術。

 

2.肝動脈灌注化療(HAI)Bterman等(1950)首創本法治療，20世紀60年代方引人注目，直至70年代由于操作技術日臻完善和并發癥明顯減少而被廣泛采用。

 

但是所用藥物的選擇、適應證以及給藥方案等問題仍無定論。

 

目前認為HAI可用于不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。

 

禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。

 

如有骨轉移和中樞神經系統癥狀，則屬絕對禁忌。

 

由于大多數肝轉移癌幾無癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應將延長生存期作為HAI治療是否成功的主要指標。

 

本療法的理論基礎是在解剖學上觀察到大多數肝轉移癌系肝動脈供血,因此HAI可有選擇性地殺傷腫瘤細胞。

 

結直腸癌肝轉移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，兩者長期持續給藥較間斷給藥能獲得更好的療效。

 

HAI的優點是全身的不良反應少，但有肝毒性反應。

 

除引起黃疸和肝功能損害外，尚有遲發性膽汁性肝硬化的報道。

 

導管經腹插入可觀察肝轉移病變的全貌，置管位置確實，固定牢靠；

 

而經皮者導管容易滑落，藥物灌注不夠充分滿意，可能引起胃腸刺激反應，同時也易發生感染和敗血癥。

 

自Biackshear等(1972)應用了植入式灌注泵裝置后，因導管引起的并發癥發生率明顯減少。

 

無論經腹或經皮做HAI均需先做肝動脈造影檢查確定藥物灌注的范圍和程度。

 

有關HAI的療效有不同的報道，Taylor(1978)報道14例同步肝轉移的結直腸癌患者，隨機分為對照組、肝動脈結扎加肝動脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組、肝動脈結扎加肝動脈和門靜脈雙途徑灌注氟尿嘧啶(5-FU)組及門靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，每天給氟尿嘧啶(5-FU)1g，共10天，結果證實雙途徑組可延長患者的生存時間。

 

Grage等(1979)對74例結直腸癌肝轉移患者隨機分為HAI組和周圍靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，緩解率分別為34%和23%，兩組的緩解率和生存期無明顯差異。

 

關于應用氟尿苷(FUDR)的療效，也有不同的報道。

 

Watkins等(1980)統計108例患者中有82例經HAI治療效果較滿意，其中60例獲得癥狀緩解，自出現癥狀后中位生存期為15個月，而對照組僅為4.2個月。

 

但治療組自出現癥狀至開始治療的平均時間為4.4個月，說明治療組的患者在未經治療前應有半數死亡，但結果并非如此，提示此兩組病例的選擇截然不同，故此項研究結論亦不可靠，不能證明氟尿苷(FUDR)有較好的療效。

 

Lahr等(1983)根據回顧性分析175例經不同形式治療的結直腸癌肝轉移患者的資料，得出一項數學公式用于預測患者的生存期。

 

據此，Balch(1983)應用全植入式灌注泵持續2周給氟尿苷(FUDR)治療結直腸癌肝轉移的患者，自診斷成立后計算中位生存期為26個月，而用上述公式計算時的中位生存期為4個月，實際本組病例自診斷成立至開始治療的中位間隔期為14個月。

 

Niederhuber等(1984)用同法治療研究組的實際中位生存期18.5個月，而預測期為5.9個月，但本組自診斷成立至開始治療的中位間隔期為6個月。

 

此兩項研究提示所選擇的治療組病例系屬于近乎同一類患者，即自診斷成立至開始治療的間期較長,屬于有良好預后的病例。

 

有人認為HAI僅對肝臟病變局部有效，應用此療法后仍會出現肺、腹腔和骨轉移病灶。

 

此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結有無轉移以及首次手術至出現肝轉移的間期仍是決定預后的主要因素。

 

持續進行HAI對延長生存期優于間隔給藥者，故在今后的研究中均需將這些因素考慮在內。

 

同時應選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理。

 

應當指出，如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續增大，應及時停止此項治療。

 

3.經其他途徑化療20世紀50年代已開始應用氟尿嘧啶(5-FU)經周圍靜脈給藥進行全身化療治療結直腸癌肝轉移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長生存期。

 

此后尚有使用亞硝基脲(Nitroboureas)和絲裂霉素(絲裂霉素C)(Mytomycin-C)的報道。

 

Moereri等(1975)聯合應用甲基洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)、長春新堿(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU)(MOF方案)，緩解率提高到43%。

 

Kemeny等(1983)報道58例患者隨機分為MOF加鏈佐星(鏈脲霉素,Streptozotocin)或MOF兩組進行治療，癥狀緩解率分別為31%和14%，但兩組的生存期相同。

 

Lavin等(1980)分析了1314例晚期結直腸癌患者，其中73%有肝轉移，經用各種不同的聯合用藥分組治療，結果發現各組間的緩解率和生存期均無明顯差異，最佳聯合用藥組的療效并不優于靜脈或口服氟尿嘧啶(5-FU)組。

 

本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉移的程度仍是決定預后的主要因素，而治療因素影響較小。

 

口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被認為是一種較好的給藥途徑。

 

但是Hahn等(1975)將其與靜脈注射氟尿嘧啶(5-FU)作了對照研究，結果證實口服組與靜脈組的緩解率不盡相同，而且靜脈組還有相對較長的生存期。

 

口服氟尿嘧啶(5-FU)由于胃腸道的吸收度差異較大，血中藥物濃度不夠穩定因而影響療效。

 

近年提出腹腔內注射氟尿嘧啶(5-FU)治療肝轉移癌，可使門靜脈血的藥物濃度超出體循環的3～4倍，且滯留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除較慢，注射劑量的30%～100%可進入門靜脈血循環中。

 

這種給藥方法是否有利于肝腫瘤的腹腔內轉移癌的治療，有待更多的研究。

 

乳腺癌肝轉移目前仍主張全身化療，以多柔比星(阿霉素)(Adriamycin)最有效，緩解率可達25%～30%，如聯合用藥可進一步提高到50%。

 

胃癌肝轉移現仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(絲裂霉素C)(FAM方案)聯合治療，緩解率25%～30%。

 

化療對非小細胞肺癌肝轉移有較高的緩解率，而對來自黑色素瘤者略低。

 

4.合并應用化療20世紀80年代初，有人應用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經肝動脈注射卡氮介(BCUN)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環。

 

Kato等(1981)應用含絲裂霉素(絲裂霉素C)的降解乙基纖維素微球，同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。

 

這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。

 

Looney等(1979)試驗動脈灌注治療18例結直腸癌肝轉移患者，中位生存期為8個月，其中2例死亡與治療有關。

 

再手術或尸檢時肉眼觀察發現腫瘤消失者4例，其中1例死于肝壞死。

 

由于本療法并發癥的發生率和病死率均較高，應用受到一定限制。

 

此外Grady(1979)應用鐿微球經肝動脈注射作為內照射治療25例患者，其中17例癥狀緩解，3例因此療法死亡。

 

雖然各種去動脈療法均可因肝腫瘤有明顯的動脈供血而獲得療效，但是Ekberg等(1986)報道結直腸癌肝轉移患者經暫時性去動脈療法后長期持續經肝動脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)的療效反而不及單用氟尿嘧啶(5-FU)者。

 

近年第二軍醫大學東方肝膽外科醫院應用肝動脈化療栓塞結合無水乙醇局部注射治療肝轉移癌取得了一定的療效。

 

5.輔助療法此法適用于原發癌根治術后有可能復發者、已知抗癌藥物確實有效或復發時治愈的機會較小，以及所有輔助療法無不良反應者。

 

大多數患者術后不需要使用輔助性化療。

 

DuckA和B期的結直腸癌，術中常規作腸系膜和主動脈旁淋巴結活檢，對指導是否使用輔助性化療有所幫助。

 

雖然肝臟是結直腸癌切除后常見的轉移器官，但發生肝臟轉移者僅占復發者的1/4，針對肝臟進行輔助化療只能延長部分復發者的生存期，因此有必要根據具體情況選擇性應用化療。

 

Taylor等(1979)在結直腸癌切除后立即經門靜脈持續灌注氟尿嘧啶(5-FU)，每天1g共7天。

 

平均隨訪期27個月后發現治療組43例中有2例肝轉移(5%)，對照組47例中有13例肝轉移(28%)，兩組有明顯差異。

 

此項研究雖然令人鼓舞，但是由于兩組不是嚴格對照的隨機研究，且隨訪時間較短，尚不能作出肯定的結論。

 

結直腸癌輔助性化療的主要問題是缺少有效的抗癌藥物。

 

近年來主張對有適應證者長時間用氟尿嘧啶(5-FU)作輔助性化療，并已證實對部分DuckC期直腸癌確能明顯延長生存期。

 

Higginb等(1984)報道應用氟尿嘧啶(5-FU)和甲基洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)對切除結直腸癌標本中有1～4個淋巴結陽性患者做輔助性化療，能明顯延長部分患者的生存期。

 

目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物，作用各不相同，但均系在細胞代謝水平上影響氟尿嘧啶(5-FU)對腫瘤細胞的殺傷作用，如羥基脲(Hydroxyurea)可使腫瘤細胞同步化，定期給甲氨蝶呤能增加細胞內氟尿嘧啶(5-FU)的積聚。

 

胸腺嘧啶能降低氟尿嘧啶(5-FU)的代謝，別嘌醇可減少氟尿嘧啶(5-FU)的毒性反應，N-磷酸乙酰-L-天門冬氨酸(N-phobphoacetyi-L-aspartate)有協同抑制嘧啶合成的作用。

 

Torobian等(1984)報道間斷應用全靜脈高營養能改變腫瘤細胞的代謝，增強甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的療效。

 

增加腫瘤組織內的相關藥物濃度，以改進治療指數的方法有用抗體或脂質體做導向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應或刺激骨髓增生，以及充分發揮全植入式藥物釋放系統(DDS)的作用等。

 

Order等(1980)用放射性核素碘標記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導向治療。

 

Uozmi等(1982)報道雙途徑灌注化療(tworouteinfusionchemotherapy)，即經腫瘤供血動脈灌注抗癌藥物，同時經周圍靜脈給解毒藥。

 

改進區域性全植入式藥物釋放系統可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。

 

方法有加作肝動脈結扎、輸注降解微球阻斷供血動脈、用有球囊的導管裝置以及用血管收縮藥如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等。

 

尚有用含藥的非降解微球或經肝動脈輸注碘化油等。

 

肝臟隔離灌注技術是在最大限度釋放抗癌藥物到達肝臟的同時最低限度地減少藥物向體循環泄漏。

 

此法雖已有臨床應用的報道，但是與區域性灌注同樣都受到肝臟毒性的限制，亦不能用于治療肝外的病變。

 

聯合藥物與高溫并用療法目前仍處于試驗發展階段。

 

目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放射增敏劑應用于臨床，其原理是在壞死的腫瘤細胞和氧供良好的腫瘤細胞之間存在有對放射線不敏感的低氧供的腫瘤細胞，這些細胞仍有增生分裂的能力，如用增敏劑后則有被放射殺傷的可能性。

 

此外，甲硝唑結合射頻高溫和肝動脈灌注抗癌藥物療法目前仍處于臨床試用階段。

 

今后治療繼發性肝癌最重要的研究方向仍期待于篩選出更多有效的抗癌藥物。

 

預后及預防預后：手術切除是治愈繼發性肝癌的惟一方法。

 

如肝癌不能切除，則姑息治療只限于改善生活質量和延長生存期。

 

設計各種療法的聯合應用最佳方案仍有希望改變最終的治療結果。

 

今后仍期待于發現更多的新藥和新的療法。

 

總之,若肝臟出現轉移灶，應外科、內科、腫瘤科醫師共同擬定治療方案，全面評估病情以提供最佳治療，并嚴密監測預后。

 

多中心協作進行前瞻性對照研究十分重要。

 

流行病學Edmondson等(1983)報道94556例尸檢中，19208例有惡性腫瘤，其中38%有肝轉移。

 

根據上海第一醫學院150例尸檢轉移性肝癌，其原發部位的發生率，依次為腹部(包括胃、胰、膽、腸)占30%，造血系統占29.3%，胸部腫瘤(包括肺、食管)占18.7%；

 

其余依次為泌尿系、女性生殖系、頭頸部、乳腺、軟組織等。

 

唐石初報道的503例轉移性肝癌的原發腫瘤涉及26個部位、28種組織學類型，以原發于肺者最多見(22.07%)，其次來自鼻咽者18.89%，大腸癌和乳腺癌分別為17.89%和9.94%，按系統分呼吸41.55%、消化38.57%、泌尿及生殖16.50%、血液1.79%、其他1.59%。

 

根據其他臨床資料的報道，約2/3繼發性肝癌來自腹腔內癌腫，依次為胃、胰腺、結直腸、膽囊、腎、卵巢，如張秀忠等報道，54.1%來自結直腸癌；

 

其余1/3多來自肺、鼻咽、乳腺、軟組織等，但臨床上尚有一些原發灶不明者。

 

Edmondson(1987)根據尸檢發表的美國兩所醫院2737例繼發性肝癌情況，有類似的分布結果，可見在西方國家，繼發性肝癌相當多見。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhuanyixingganai_37427/