【醫學百科●妊娠合并心臟病】

楊籍富

【醫學百科●妊娠合并心臟病】

 

拼音

 

rènshēnhébìngxīnzāngbìng

 

英文參考

 

pregnancyassociatedwithcardiacdisease

 

疾病分類婦產科

 

疾病概述妊娠合并心臟病是產科嚴重的合并癥，目前仍是孕產婦死亡的主要原因，發病率0.5-1.5%。

 

由于妊娠，子宮增大，血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產后回圈血量的增加，均易使有病變的心臟發生心力衰竭。

 

同時，由于長期慢性缺氧，致胎兒宮內發育不良和胎兒窘迫。

 

臨床上以妊娠合并風濕性心臟病多見，尚有先天性、妊高征心臟病，圍產期心肌病，貧血性心臟病等。

 

心臟病患者能否安全渡過妊娠、分娩關，取決于心臟功能，故對此病必須高度重視。

 

疾病描述妊娠合并心臟病是嚴重的妊娠合并癥，其發病率各國報道不一，約為1％-4％。

 

我國1992年報道本病發病率為1.06％，死亡率為0.73％。

 

在我國孕產婦死因順位中，妊娠合并心臟病高居第3位。

 

只有加強孕期保健，才能降低心臟病孕產婦死亡率。

 

癥狀體征臨床表現(1)有肝炎密切接觸史或半年內接受輸血或血液制品史。

 

(2)乏力、食欲減退、惡心嘔吐，腹脹腹瀉，常有不同程度的黃疸或輕度發熱等。

 

(3)肝區疼痛，肝腫大且有壓痛。

 

(4)嚴重者可出現精神癥狀，甚至昏迷，亦可有出血傾向。

 

病理生理1．妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，顯著加重了心臟負擔。

 

血容量增加始于妊娠第6周，至32~34周達高峰，較妊娠前增加30％-45％，從而引起心率加快及心排出量增加。

 

妊娠早期是以心排出量增加為主，妊娠晚期需增加心率以適應血容量增多。

 

至分娩前1-2個月，心率平均每分鐘約增加10次，使心臟負擔加重。

 

此外，妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，出入心臟的大血管扭曲，機械性地增加心臟負擔，更易使心臟病孕婦發生心力衰竭。

 

2．分娩期分娩期為心臟負擔最重的時期。

 

在第一產程，子宮收縮能增加周圍循環阻力，血壓稍升高，幅度為5-10mmHg。

 

每次宮縮約有250~500ml血液從子宮中被擠出，中心靜脈壓升高。

 

第二產程時，除子宮收縮外，產婦出現用力屏氣，腹壁肌及骨骼肌同時工作，使周圍循環阻力及肺循環阻力均增加；

 

同時加腹壓能使內臟血液涌向心臟。

 

先天性心臟病患者原有血液自左向右分流，可因肺循環阻力增加，右心房壓力增高而轉變為血液自右向左分流，出現紫紺。

 

第三產程胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環停止，子宮血竇內大量血液突然進入全身循環。

 

同時腹壓驟減，血液向內臟傾流，回心血量急劇減少，使功能不良的心臟易在此時發生心力衰竭。

 

3．產褥期產后3日內仍是心臟負擔較重的時期。

 

除子宮縮復使一部分血液進入體循環以外，孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環，此時的血容量暫時性增加，仍要警惕心力衰竭的發生。

 

綜上可見，妊娠32~34周及以后、分娩期及產后3日內均是心臟病孕產婦發生心力衰竭的最危險時期，臨床上應給予密切監護。

 

診斷檢查診斷1.按內科心臟病診斷常規。

 

2.注意有無心力衰竭，是否因妊娠而加重，及其治療經過。

 

治療方案治療應與心內科醫師共同處理。

 

1.判斷能否繼續妊娠，妊娠早期若有下列情況，應終止妊娠。

 

(1)心功能Ⅲ級或以上者。

 

(2)有心衰史。

 

(3)有風濕活動者。

 

(4)紫紺型先心病或聯合瓣膜病。

 

(5)應手術而未手術或經手術后心功能未改善者。

 

2.孕中晚期心功能Ⅲ、Ⅳ級，經保守治療未好轉者，應酌情作剖宮產。

 

3.繼續妊娠者的孕期處理(1)休息，加強營養。

 

(2)預防和控制感染(含上呼吸道感染)、糾正貧血、防治妊高征等。

 

(3)加強孕期監護，孕20周前每2周在內科及產科檢查1次。

 

孕20周后，每周檢查1次，酌情收入院觀察治療，可住內科亦可住產科，一般孕36周后必須住產科待產。

 

(4)加強胎心監護。

 

(5)心功能Ⅱ級及以上者，應予洋地黃等，以加強心肌收縮力和減輕心臟前或后負荷。

 

(6)并發癥的治療：例如并發肺水腫者須給利尿劑等治療。

 

4.繼續妊娠者的臨產期處理(1)第一產程：①保持環境安靜，解除孕婦顧慮，增強信心。

 

酌情斜坡臥位，吸氧。

 

②加強或調整抗生素預防感染。

 

③加強監護，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，1／2～4h，及時發現早期心衰。

 

④胎心監護。

 

⑤嚴密觀察產程，調整有效宮縮，縮短產程。

 

⑥酌情予鎮靜劑減少精神緊張和心臟負擔，哌替啶50～100mg，或安定10～20mg肌注。

 

⑦若產時發生心力衰竭，脈搏＞120／min，呼吸＞28次／min，或心功能Ⅲ～Ⅳ級者急請內科會診，提出治療方案。

 

近期未用洋地黃制劑者，可給毛花甙丙0.4mg，加入10％葡萄糖液20ml緩慢靜注。

 

(2)第二產程：①縮短第二產程，待先露達盆底時，行產鉗術或胎頭吸引術。

 

②應緩慢地娩出胎兒，(剖宮產時也應如此)，并在胎兒娩出后給產婦肌注哌替啶50～100mg，立即腹部壓砂袋或用腹帶固定，以防腹壓突然下降，使回心血量驟增，誘發或加重心力衰竭。

 

(3)第三產程：①及時娩出胎盤，有效地按揉子宮。

 

②盡量不用或少用宮縮劑，以減少產婦的回心血量。

 

③在產房產后觀察至少2h，情況平穩后，方可送回病室。

 

嚴密監視病情變化。

 

5.產褥期處理(1)嚴格臥床休息，產后24～48h內測血壓、脈搏、呼吸l／4h，警惕出現心衰征象，繼續給洋地黃制劑維持量。

 

(2)嚴密觀察病情，預防產后心衰。

 

(3)繼續予抗生素預防感染。

 

(4)心功能Ⅱ級以上不宜哺乳。

 

(5)心功能Ⅱ級者可2周后出院，Ⅲ級以上者，視病情酌情出院。

 

建議適時行絕育術。

 

護理按產科一般護理和心臟病護理常規進行。

 

預后及預防心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。

 

對于有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，并確定能否妊娠。

 

允許妊娠者一定要從早孕期開始，定期進行產前檢查。

 

未經系統產前檢查的心臟病孕婦心力衰竭發生率和孕產婦死亡率，較經產前檢查者高10倍。

 

特別提示1、應加強早期保健，安排好病人生活，注意休息，保證睡眠，加強營養。

 

2、預防心衰每天夜間保證睡眠，日間餐后休息。

 

限制活動量，限制食鹽量每天不超4克。

 

3、積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。

 

加強營養。

 

4、產褥期產婦應充分休息。

 

5、增加高蛋白、高維生素類食品的進食，防止體重增加過快、過多。

 

應減少脂肪類食物和鹽的攝入量。

 

引用：http://big5.wiki8.com/renshenhebingxinzangbing_39239/