【醫學百科●妊娠合并腸梗阻】

楊籍富

【醫學百科●妊娠合并腸梗阻】

 

拼音

 

rènshēnhébìngchánggěngzǔ

 

疾病代碼ICD：O99.6

 

疾病分類婦產科

 

疾病概述由于妊娠子宮增大擠壓腸袢，使無癥狀的腸粘連因受壓或扭轉而形成腸梗阻。

 

1．癥狀(1)腹痛：腹痛為腸梗阻的主要癥狀，一般為持續性或陣發性腸絞痛，疼痛部位多位于臍周，也可偏于梗阻部位一側。

 

原因為腸內容物通過受阻，梗阻以上部位腸管蠕動增強，腸壁平滑肌強烈收縮和痙攣，引起陣發性劇烈絞痛。

 

(2)嘔吐和腹脹：早期嘔吐多為腸膨脹引起的反射性嘔吐，此后嘔吐和腹脹隨梗阻部位的不同而不同。

 

高位腸梗阻時，嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為胃和十二指腸內容物伴大量胃腸液、胰液和膽汁，腹脹多不明顯。

 

低位腸梗阻時，嘔吐出現晚且次數少，晚期可吐出帶糞味的腸內容物，腹脹一般較重，可呈全腹彌漫性。

 

(3)排便、排氣障礙：不完全性腸梗阻及高位腸梗阻早期可有排氣和少量排便；

 

完全性腸梗阻患者則不再排氣排便。

 

疾病描述妊娠期腸梗阻對母兒來說是一嚴重并發癥，腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能的改變，并可導致全身性生理上的紊亂，由于妊娠期子宮增大，使孕期腸梗阻的鑒別診斷有一定的難度，再加上醫患雙方對放射線檢查、麻醉、手術的顧慮，常使診斷和手術延誤而導致了孕產婦及圍生兒死亡率的增加。

 

癥狀體征妊娠期腸梗阻基本上和非孕期腸梗阻癥狀相似，但妊娠晚期增大的子宮占據腹腔，腸袢移向子宮的后方或兩側，或由于產后腹壁松弛，可使體征不明顯、不典型。

 

1．癥狀(1)腹痛：腹痛為腸梗阻的主要癥狀，一般為持續性或陣發性腸絞痛，疼痛部位多位于臍周，也可偏于梗阻部位一側。

 

原因為腸內容物通過受阻，梗阻以上部位腸管蠕動增強，腸壁平滑肌強烈收縮和痙攣，引起陣發性劇烈絞痛。

 

(2)嘔吐和腹脹：早期嘔吐多為腸膨脹引起的反射性嘔吐，此后嘔吐和腹脹隨梗阻部位的不同而不同。

 

高位腸梗阻時，嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為胃和十二指腸內容物伴大量胃腸液、胰液和膽汁，腹脹多不明顯。

 

低位腸梗阻時，嘔吐出現晚且次數少，晚期可吐出帶糞味的腸內容物，腹脹一般較重，可呈全腹彌漫性。

 

(3)排便、排氣障礙：不完全性腸梗阻及高位腸梗阻早期可有排氣和少量排便；

 

完全性腸梗阻患者則不再排氣排便。

 

2．體征腹部可見腸型和腸蠕動波。

 

觸診有時可摸到腫塊，梗阻部位有壓痛和腹膜刺激征。

 

叩診腹部呈鼓音，聽診腸鳴音亢進，有氣過水聲，部分絞窄性腸梗阻腸鳴音可消失。

 

疾病病因機械性腸梗阻約占90%以上，其中半數以上由粘連引起，其次有腸扭轉、腸套疊、先天畸形、炎性狹窄、嵌頓疝和腹部腫塊等。

 

病理生理妊娠期增大的子宮推擠腸袢，加之以往的粘連使腸管受壓或扭轉而形成梗阻；

 

腸系膜過長或相對過短受妊娠子宮推擠可使小腸順時針扭轉發生腸梗阻。

 

妊娠期腸梗阻的發生常在孕4～5月子宮由盆腔升入腹腔時，或臨產前胎頭下降入盆時及產褥期子宮縮小腸袢急劇移位而發生腸扭轉。

 

按腸壁有無血運障礙，腸梗阻分成單純性和絞窄性兩類。

 

根據病變部位、梗阻程度和病程發展快慢還可分為高位和低位，完全性和不完全性，急性和慢性腸梗阻。

 

單純性腸梗阻，梗阻以上部位腸蠕動增強，以克服腸內容通過障礙，腸腔內因氣體和液體積貯而膨脹，腸管擴張，腸壁水腫，最后導致腸蠕動乏力，同時液體漏出至腹腔，梗阻以下腸管癟陷、空虛或僅存少量糞便；

 

絞窄性腸梗阻因血供中斷，首先靜脈回流受阻，腸壁充血、水腫、增厚呈暗紅色，隨病程進展繼而出現動脈血運障礙，血栓形成，腸管變紫黑色、變薄、缺血導致壞死、穿孔，死亡率可高達20%～30%，是最嚴重的并發癥。

 

腸梗阻發生后出現液體喪失、腸膨脹、毒素吸收和感染、休克，如不能及時診治最后致呼吸、循環、泌尿各系統重要器官衰竭而死亡。

 

診斷檢查診斷：由于妊娠解剖位置的變化，與妊娠期其他外科急腹癥一樣，腸梗阻的臨床表現亦可不典型，因而孕婦發生腹痛、惡心、嘔吐急腹癥時必須對病史、體征、病程發展經過及各項輔助檢查進行全面綜合分析，并進行連續密切觀察十分重要。

 

一旦疑有腸梗阻存在可能時即應進行X線檢查，大部分患者經X線檢查能明確診斷。

 

診斷成立后還須明確梗阻性質、梗阻部位及程度，以確立治療方案。

 

實驗室檢查：單純性腸梗阻早期實驗室檢查無明顯變化，晚期伴脫水、血液濃縮、電解質失調等，可出現相應的實驗室檢查改變。

 

如血常規白細胞總數及中性粒細胞顯著升高時，應排除絞窄性腸梗阻。

 

其他輔助檢查：1.腹部X線透視和平片2.B超檢查

 

鑒別診斷妊娠合并腸梗阻應與妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉、早產、隱性胎盤早剝、急性羊水過多及其他內外科疾病如急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥等疾病相鑒別。

 

治療方案妊娠期腸梗阻的處理與非妊娠期相同。

 

非絞窄性腸梗阻可在嚴密觀察下保守治療，即胃腸減壓、靜脈輸液、糾正水電解質紊亂及注射抗生素；

 

48h仍不緩解或出現腹膜炎時，應盡快手術。

 

患者常因嘔吐、腸壁水腫、腸腔內大量滲液、胃腸減壓丟失大量液體而致低血容量、休克、腎衰。

 

絞窄性腸梗阻不論發生在妊娠任何時期，均應盡早手術，同時采用上述各種非手術治療措施。

 

手術應作縱切口。

 

妊娠中期術中盡量避免干擾子宮，術后繼續保胎治療。

 

如妊娠34周以上，估計胎兒肺已成熟，應先做剖宮產取出胎兒，使子宮縮小后再探查腹腔，否則膨大的子宮使術野難以暴露，難以操作。

 

須請有經驗的外科醫師檢查所有腸管，因常可能有一處以上的粘連梗阻。

 

如有腸管壞死，還須做部分腸管切除與吻合術。

 

死亡病例均系誤診，延誤了手術時機，以致發展到腸壞死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克、DIC、腎衰竭等。

 

假性腸梗阻，或稱Ogilvie綜合征，是結腸功能紊亂所致的非器質性腸梗阻，其中10%發生在產后，表現為腹脹，惡心、便秘，檢查腹雖脹但軟。

 

X線檢查可有結腸過度脹氣直達脾區，但其遠端并無機械性梗阻存在。

 

如結腸擴張到9～12cm(臨界值)，則易穿孔而致感染、休克死亡。

 

在結腸未擴張到臨界值時，可保守治療，包括胃腸減壓、輸液糾正水、電解質紊亂，放置肛管排氣。

 

如保守治療72h無好轉，或X線提示結腸擴張已達臨界值時，則應手術治療。

 

并發癥絞窄性腸梗阻可導致腸壁壞死和穿孔，并發嚴重腹腔感染及中毒性休克。

 

預后及預防預后：妊娠合并腸梗阻的孕產婦死亡率與不及時診斷、不及時手術與術前準備不充分直接相關。

 

其母體病死率為10%～20%，胎兒病死率為30%～50%，多發生在絞窄性腸梗阻或腸穿孔伴有水、電解質失衡時。

 

如能做到早期診斷和及時處理可降低病死率。

 

流行病學妊娠合并腸梗阻較罕見，發生率為1/2500～1/3500，Meyerson(1995)報道發生率為1/17000。

 

自20世紀40年代以來發病率有所上升，可能與外科手術(包括剖宮產)增多使粘連增多有關。

 

腸梗阻60%～70%與既往手術粘連有關，其次是腸扭轉約占25%。

 

其他因腸套疊、疝嵌頓、腫瘤引起較少見。

 

特別提示早期發現，早期治療。

 

引用：http://big5.wiki8.com/renshenhebingchanggengzu_39298/