【醫學百科●妊娠合并急性膽囊炎】

楊籍富

【醫學百科●妊娠合并急性膽囊炎】

 

拼音

 

rènshēnhébìngjíxìngdǎnnángyán

 

疾病代碼ICD:O99.6

 

疾病分類婦產科

 

疾病概述妊娠合并急性膽囊炎可發生于妊娠各期，妊娠晚期和產褥期多見，發生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，50%的患者伴有膽囊結石。

 

一般為飽餐或過度疲勞后發生，夜間多見，疼痛為突發性，右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下，陣發性加劇。

 

疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數病人可放射至左肩部。

 

70%～90%的病人可有惡心和嘔吐；

 

80%左右的病人出現寒戰、發熱；

 

25%左右的病人合并黃疸。

 

嚴重感染時可出現休克。

 

疾病描述急性膽囊炎是外科的常見病種僅次于闌尾炎占第2位，膽囊炎的發病與結石堵塞膽管及細菌感染有關，Greenberger等(1998)報道認為急性膽囊炎的發作，細菌感染占50%～85%。

 

膽囊炎患者合并有膽囊結石，稱之為結石性膽囊炎；

 

未合并膽囊結石的稱為非結石性膽囊炎，致病原因主要為膽管梗阻、細菌繼發感染。

 

膽汁引流不暢細菌易繁殖而導致感染，常見細菌為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見占70%以上，其次有葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌等。

 

幽門螺旋桿菌經十二指腸乳突逆流進入膽道致膽道感染亦有報道。

 

癥狀體征一般為飽餐或過度疲勞后發生，夜間多見，疼痛為突發性，右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下，陣發性加劇。

 

疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數病人可放射至左肩部。

 

70%～90%的病人可有惡心和嘔吐；

 

80%左右的病人出現寒戰、發熱；

 

25%左右的病人合并黃疸。

 

嚴重感染時可出現休克。

 

右上腹壓痛明顯，右季肋下可觸及腫大的膽囊，并發腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽性，妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯。

 

疾病病因1.膽汁淤積2.細菌感染3.妊娠的影響急性膽囊炎可單獨存在或為急性化膿性膽管炎的一部分。

 

急性膽囊炎由膽道結石梗阻膽囊管引起；

 

膽總管結石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因。

 

病理生理過去因孕婦不宜做X線膽囊檢查，故這方面資料較少。

 

現用超聲來評估孕婦膽囊動力學,發現孕婦在早期妊娠膽囊雖未增大,但排空率有輕度下降。

 

妊14周后,膽囊空腹容積增大到15～30ml,殘余容積亦增加,為2.5～16ml,膽囊排空率明顯下降。

 

妊娠期膽囊的變化可能與激素有關。

 

雌激素降低了膽囊黏膜上皮對鈉的調節而使黏膜吸收水分能力下降，勢必影響膽囊的濃縮功能。

 

膽囊排空減慢與孕酮增多有關。

 

食物在消化過程中引起膽囊收縮素(cholecystokinin)釋放，使膽囊收縮排空。

 

孕酮降低膽囊對膽囊收縮素的反應，同時又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢。

 

妊娠對膽汁成分和分泌也有影響。

 

膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學成分并保持一定的比例，使形成一種膠態溶液。

 

這種比例的改變，特別是膽汁酸、磷脂的減少或膽固醇增多，均可使膽固醇從過飽和的膽汁中結晶、沉淀而形成結石。

 

孕婦到妊中、末期膽汁中膽固醇的分泌增加，膽固醇飽和度增高。

 

同時從早妊開始膽汁酸池容積增加。

 

膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升。

 

繼之與膽酸合成率增加相反，鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降。

 

這種比例改變影響了膽固醇在膠態溶液中的溶解度，使膽固醇易析出結晶。

 

加上孕酮降低膽囊收縮力，使膽囊排空時間延長，殘余容積增多，為膽石形成與細菌繁殖創造條件而易致膽道感染。

 

診斷檢查診斷：根據典型病史，突發性右上腹絞痛，陣發性加重，右上腹膽囊區壓痛、肌緊張，體溫升高，即可診斷。

 

超聲見膽囊腫大壁厚，收縮不良，或合并膽石等診斷就更明確。

 

如觸到張力很大的膽囊或體溫在39～40℃，病情不緩解等，應考慮膽囊壞死、穿孔的危險增大，有可能引起腹膜炎。

 

實驗室檢查：1.白細胞計數升高，伴核左移，如有化膿或膽囊壞疽、穿孔時，白細胞可達20×109/L以上，基于妊期白細胞偏高，故這不是很特異的指標。

 

2.血清丙氨酸轉移酶(ALT)與天門冬氨酸轉移酶(AST)輕度升高，膽總管有梗阻時，膽紅素升高。

 

堿性磷酸酶(ALP)輕度上升，但因妊期受雌激素影響，后者幫助不大。

 

其他輔助檢查：超聲檢查是妊期最好診斷手段，尤其是在診斷膽石癥時，假陽性與假陰性率為2%～4%。

 

超聲下可見膽囊腫大，壁厚。

 

多數急性膽囊炎合并膽石，故可見膽石光團及聲影，膽汁內沉淀物及膽囊收縮不良。

 

膽總管梗阻時，可見膽總管擴張，直徑＞0.8cm。

 

有時還可見到膽總管內的結石或蛔蟲的回聲。

 

鑒別診斷首先要考慮與危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并HELLP綜合征鑒別；

 

也要和其他雖不危及生命但很嚴重的病如右側急性腎盂腎炎、急性胰腺炎、肺炎等鑒別。

 

其次要與最需要及時手術的急性闌尾炎鑒別。

 

妊期闌尾位置上移常易誤診為膽囊炎而延誤手術。

 

治療方案妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主，適當控制飲食，緩解癥狀，給予抗生素預防感染，消除并發癥，必要時手術治療。

 

1.保守治療(1)控制飲食：重癥患者應禁食，輕癥患者癥狀發作期，應禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。

 

適當補充液體，補充維生素，糾正水、電解質失調。

 

(2)對癥治療：可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內注射。

 

硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮痛作用，可適當選用。

 

癥狀緩解期可適當服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂10～15ml，3次/d口服，可使Oddi括約肌松弛，促進膽囊排空。

 

其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等。

 

(3)抗感染治療：應選用廣譜抗生素。

 

頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對胎兒無不良影響，應作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治療嚴重膽道感染的有效抗生素。

 

2.手術治療手術治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重，保守治療失敗或出現嚴重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。

 

除非病情危急，應選擇妊娠中期手術，此期流產率為5%左右，低于妊娠其他時期。

 

如臨近預產期，最好等到產后再行手術治療。

 

手術后應給予保胎治療。

 

手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術。

 

文獻報道可在腹腔鏡下行膽囊切除術，未發生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產和早產率，但報道例數較少，尚有待于進一步研究、評價。

 

并發癥1.膽囊穿孔2.急性化膿性膽管炎3.膽源性胰腺炎

 

流行病學妊娠合并急性膽囊炎可發生于妊娠各期，妊娠晚期和產褥期多見，發生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，50%的患者伴有膽囊結石。

 

引用：http://big5.wiki8.com/renshenhebingjixingdannangyan_39327/