【醫學百科●老年男性性功能障礙】

楊籍富

【醫學百科●老年男性性功能障礙】

 

拼音

 

lǎoniánnánxìngxìnggōngnéngzhàngài

 

疾病代碼ICD:F52.8

 

疾病分類老年病科

 

疾病概述人在進入老年期以后，性器官及其功能也像體內其他器官一樣逐漸衰退。

 

然而男性生育能力雖然下降，但沒有明顯的終止界限，90歲以上老人仍可不斷產生精子。

 

老年人的性生理反應雖然減弱，但并非意味著進入老年后，人的性功能必然喪失。

 

疾病描述人在進入老年期以后，性器官及其功能也像體內其他器官一樣逐漸衰退。

 

然而男性生育能力雖然下降，但沒有明顯的終止界限，90歲以上老人仍可不斷產生精子。

 

老年人的性生理反應雖然減弱，但并非意味著進入老年后，人的性功能必然喪失。

 

癥狀體征主要表現在性欲與勃起功能障礙。

 

1.性欲減退以往認為老年人由于體力及性激素下降，性欲的減退和消失是必然現象，因此老年人就不會有性情感、性要求和性行為。

 

社會上對老年人自然的生理的性要求不能理解，甚至認為是庸俗的。

 

老年人本身也受傳統觀念的影響，視自己有性要求為不體面，并認為性活動會影響健康，尤其是有冠心病或高血壓的老年人，采取自我約束、自我淘汰的形式，強迫禁欲或分居，在這種社會心理因素影響下，導致性淡漠、性厭煩等異常表現。

 

此外，老年人的睪酮水平下降，雌激素與睪酮比例失調，也會導致性欲減退，性活動減少。

 

因此性欲減退者應了解是心理性因素還是內分泌因素所致，前者應進行心理咨詢，解決造成心理障礙的各種原因；

 

后者應用相關激素補充進行調整，需注意雄激素補充應首先除外前列腺癌。

 

2.勃起功能障礙1994年美國麻省流行病學調查40～70歲男性發生不同程度的勃起障礙達52%，其中50～59歲達48%，60～69歲達57%，70歲以上達67%。

 

疾病病因勃起功能障礙分為心理性、器質性和混合性三大類。

 

老年人絕大多數為器質性和混合性，其發生率明顯高于青壯年。

 

1.精神心理因素受傳統習俗偏見影響，片面地理解人類衰老階段必然會導致性功能障礙，甚至強迫壓抑正常的性要求，從而導致失用性萎縮，喪失性能力。

 

有些因喪偶長期中斷性生活，一旦再婚則發生勃起功能障礙。

 

2.器質性因素很多老年病可影響到勃起功能。

 

不能忽略勃起功能減弱或喪失可能是全身疾病的一種局部臨床表現，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。

 

(1)心血管疾病：常見的心血管疾病是指冠心病、心肌梗死、動脈硬化等。

 

陰莖動脈硬化使陰莖血管狹窄或彈性減弱，在性刺激下進入海綿體的血液不足以達到充足的血流量(陰莖最大血流速通常需要25ml/s以上)，從而造成勃起障礙。

 

冠心病患者恐懼性興奮可導致冠心病發作、病情惡化或死亡。

 

認為出現勃起障礙是衰老的自然表現，是無法抗拒的自然規律。

 

據統計81例心肌梗死患者59.3%性欲減低。

 

心肌梗死后可有40%患者發生勃起功能障礙。

 

Hellerstein和Friedman研究患動脈粥樣硬化心臟病和有冠心病傾向但尚無心肌損害的中年人，性高潮時心率可高達117.4次/min(90～144次/min)，低于平時正常工作中達到的最高心率120.1次/min。

 

心肌缺血ST-T改變的患者，在性生活中心電圖變化通常并不比日常生活更嚴重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行為全過程中體力消耗一般對冠心病人沒有大的危險。

 

據調查5559例猝死者資料中，性交所致僅為34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情變化較強烈的婚外性交。

 

因此消除病人恐懼心理，接受心臟耐力檢查如蹬車試驗，當以5～6km/h速度踏自行車，心率、心電圖、血壓無明顯改變，就認為可承受性交活動。

 

當然在性交前忌飲酒飽食，性交時應放松體位，不過度用力。

 

如出現胸痛等不適，應減慢或中止性交，同時服藥或看醫生。

 

冠心病人有節制地限制性生活，也是必要的。

 

(2)腦血管疾病：在105例60歲以下腦血管意外病人中調查，60%患者仍有性欲，其中右側麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多數卒中患者在60歲以上，由于很多人在發病前因心理因素、體力狀況，患有其他類型病或服用藥物，其性功能已有下降，一旦出現腦血管意外后，對性功能影響就會更大。

 

腦血管意外后除了出現勃起功能障礙外，還往往有不射精、無性高潮以及因行動不便而影響性生活，病人及配偶也擔心性生活會導致病情惡化復發，實際上其危險性較少，但要因人而異。

 

(3)糖尿病：我國糖尿病患者中50歲以上占65%，60歲以上者占30%，而50歲以上的糖尿病患者中，發生勃起功能障礙者達50%～70%。

 

國內308例勃起功能障礙患者中有糖尿病者為36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外還可導致神經血管病變。

 

糖尿病本身的代謝紊亂使周圍神經血管發生退行性變。

 

神經纖維上多元醇沉積引起神經纖維的節段性脫鞘和髓脂質合成障礙。

 

60%糖尿病人可合并自主神經病變，出現血管舒縮功能紊亂。

 

45例糖尿病性勃起功能障礙通過膀胱內壓檢測自主神經系統功能，有37例發生異常(82.22%)。

 

而通過軀體感覺誘發電位檢測體神經系統及脊髓傳導異常者達30%～85%。

 

北京大學第一醫院對該類患者進行球海綿體肌反射及軀體感覺誘發電位檢測異常者61.1%(11/18)。

 

糖尿病由于血漿胰島素過低，可減低脂質清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性，而高胰島素血癥可以促使三酰甘油和膽固醇合成，沉積在動脈壁，使血管內膜平滑肌及結締組織增生，從而導致陰莖動脈舒張功能受損，產生勃起障礙。

 

(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常見病，尸檢前列腺標本發現55～60歲以上發生率20%～40%，61～70歲為50%～76%，71～80歲為57%～68%。

 

目前尚無大規模前列腺增生與性生活關系的調查資料，但據統計男性一生中有10%～30%需手術治療前列腺增生，而手術治療的主要合并癥之一就是勃起功能障礙。

 

目前最常用的手術方法是經尿道前列腺切除術和恥骨上前列腺切除術。

 

手術通常不損傷勃起神經及血管，術后發生勃起功能障礙者較少。

 

Finkle和Prian報告，經尿道手術發生勃起功能障礙者僅5%，恥骨上手術發生率較高，可達10%～20%。

 

經尿道手術可能在凝固止血時電流損傷神經血管，高壓灌注液可破壞白膜進入陰莖海綿體，破壞其結構，多數病人因術中膀胱內括約肌損害而出現逆行射精。

 

相反，亦有報道手術后性功能有明顯改善者。

 

國內84例55～85歲前列腺增生患者，經恥骨上前列腺切除術后，性功能減退者25例(30%)，喪失者14例(17%)，亢進者5例(6%)。

 

以往前列腺增生的治療為單一手術治療，現在轉變為大部分采用藥物治療，其中以α阻滯劑為主，可使平滑肌松弛，據觀察此類藥物可能有改善勃起功能的作用；

 

而常用的另一藥物為5α還原酶抑制劑，抑制血清內睪酮轉化為雙氫睪酮，該藥物可有3%～4%的患者出現性功能障礙。

 

(5)其他因素：老年人常患有內分泌紊亂、肝腎疾病、肥胖病等，服用各種藥物如抗高血壓藥物、抗精神病藥物等，均不同程度影響勃起功能。

 

病理生理老年男性性器官和性生理：老年人可出現性腺代謝紊亂而導致性生理的變化。

 

1.性腺的退行性變人類在50～60歲，由于血管硬化，男性性腺——睪丸開始發生萎縮，曲細精管的生精上皮變薄，管腔擴大，生精功能下降，精子數量減少，活力下降。

 

然而70歲以上甚至90歲高齡，仍保留有生精功能。

 

睪丸間質細胞減少并出現退行性變，內脂褐素增多，產生雄激素睪酮減少，血中游離睪酮下降，血漿性類固醇結合球蛋白升高，垂體促性腺激素逐漸升高，腎上腺分泌雄激素亦逐漸下降。

 

成年男性睪酮6～8μg/L(600～800ng/100ml)，而60歲以后若血清睪酮低于3μg/L(325ng/100ml)，可能會有倦怠、食欲減退、體重下降、性欲下降或抑制、性功能喪失、精神不集中、易激動等類似女性更年期綜合征的表現，在應用睪酮治療后，癥狀可明顯緩解。

 

2.性欲改變人類性欲與心理因素及內分泌因素有關，雄激素可刺激性欲，隨著雄激素的減少，人的性欲也下降。

 

研究表明，50歲以后性功能逐漸減退。

 

據統計60歲以上476例老年人性欲仍維持旺盛者僅占6.3%(30例)，其中60～70歲26人，70～80歲僅4人。

 

60歲以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65歲為12.44%，65～70歲為17.89%，70～75歲為30.34%，75～80歲為30.77%，80～85歲達67.66%。

 

日本金子崇壽調查65～80歲男性55例完全喪失性交能力者僅占12.7%。

 

然而性欲下降并非完全取決于睪酮濃度，心理因素也起很重要作用。

 

例如成年后，因各種疾病或外傷而切除睪丸的患者，由于切除睪丸前的性生活經歷，性刺激誘導下也會有生理反應，對性興趣濃厚，性行為協調的夫妻，其性興趣及能力可維持到90歲。

 

3.性交頻度的變化性交頻度除與性欲強度相關外，還受性心理、體力、精神狀態、文化程度、宗教信仰、性生活協調程度、生活和環境等因素影響。

 

國外調查資料顯示，健康老年人性交頻度為：60～64歲為0.7次/周，65～74歲為0.4次/周，75～79歲是0.3次/周，80歲以上0.1次/周。

 

4.性反應周期變化老年人性興奮隨年齡增長而減慢，需要較強刺激、較長時間才能達到有效的陰莖勃起；

 

由于肌肉張力減弱，陰莖海綿體彈性降低，勃起功能減弱，達到射精的時間延長。

 

由于尿道海綿體肌收縮力下降，精液射程短或從尿道口溢出，精液量有所減少，有些可無精液射出，射精后不應期也相對延長，往往需要12～24h以上。

 

診斷檢查

 

診斷老年人勃起功能障礙主要是器質性及混合性因素所致。

 

器質性因素包括神經性、血管性、內分泌性及生殖器本身結構病變，診斷中應逐步進行檢查，并注意探尋造成各種器質性病變的病因。

 

1.病史詢問應針對老年人特點，除了解發生勃起功能障礙的程度、病程外，還應特別了解夫妻雙方對老年人性生活的認知程度，有何疾病、外傷手術史、服用藥物及可能的心理障礙。

 

2.體格檢查老年人常有高血壓、心血管病變，因此心血管等系列檢查是非常必要的。

 

實驗室檢查肝腎功能、血糖、血脂檢測及激素水平測定，有助于探尋造成勃起障礙的病因。

 

其他輔助檢查1.夜間陰莖脹大試驗(nocturnalpeniletumescence，NPT)是鑒別心理性與器質性勃起功能障礙的重要而客觀的指標之一。

 

正常男性8h睡眠狀態下，陰莖可有勃起3～5次，持續15～25min/次，勃起的硬度應達65%。

 

隨年齡增高，勃起強度及持續時間會略有減少，如8h檢測異常考慮由器質性因素所致，通常需要重復2～3次。

 

2.陰莖海綿體內注射血管活性藥物血管活性藥物由罌粟堿、酚妥拉明及前列腺素E1，可單獨、2種或3種藥物聯合應用，藥物注射后5～10min出現正常勃起，且在性刺激下能維持20min以上，表明陰莖血液循環功能尚好。

 

出現勃起時間晚、勃起消退早或無硬性勃起可能預示陰莖動脈供血障礙或有靜脈血流不能阻閉。

 

3.陰莖血管系統檢測采用多普勒超聲血流圖彩色顯像技術，能較準確觀察陰莖海綿體在注射血管活性藥物前后陰莖動脈直徑、最大血流量、阻力指數的變化，可直接鑒別是否存在動脈性或靜脈性勃起功能障礙，在懷疑有動脈病變或靜脈回流病變需手術治療前，應行陰部內動脈造影，觀察兩側陰莖動脈或陰莖海綿體動態灌流試驗及造影，以有助于診斷陰莖靜脈回流阻閉的障礙。

 

4.陰莖勃起神經系統的檢測通過膀胱內壓測定、肌電圖測定、球海綿體及坐骨海綿體肌反射潛伏時間及軀體感覺誘發電位的檢測，評估支配陰莖勃起的自主神經及體神經的功能狀態，鑒別是否存在神經系統病變導致的勃起障礙。

 

5.陰莖海綿體穿刺活檢勃起功能障礙患者往往陰莖海綿體本身結構異常，平滑肌容積減少，即使手術矯正動脈供血及靜脈回流病變，療效也不理想。

 

Meuleman研究發現30歲陰莖海綿體平滑肌容積占65%，而80歲僅為48%。

 

如活檢海綿體平滑肌容積僅占30%以下，任何動脈或靜脈手術療效均不佳。

 

北京大學第一醫院對503例勃起功能障礙患者進行系列檢查及綜合分析，證實心理性255例(50.7%)，血管性224例(44.6%)，其中動脈性占6.2%，靜脈性占38.4%，內分泌性30例(5.9%)，神經性48例(9.5%)。

 

50歲以上勃起功能障礙患者中混合性、器質性勃起功能障礙達70%以上。

 

鑒別診斷很多老年病可影響到勃起功能，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。

 

治療方案認識到老年人對性觀念、性能力及性興趣存在著極大的個體差異，因此需根據年齡差異、健康狀況、性心理和性生理損害程度進行指導、調整及治療。

 

1.心理治療老年人心理因素導致的性功能障礙約占1/2，器質性勃起功能障礙中同時也有心理因素的影響，因此解除其心理障礙是至關重要的，這需要夫妻雙方的合作。

 

老年人需要正確理解身體衰老并不意味著性欲和獲得性高潮能力的必然減退或消失，老年人保持規律的性生活能刺激雄激素分泌，延緩性器官的衰老，增強新陳代謝。

 

主動停止性生活使性器官的能量效應難以釋放，產生的心理創傷能干擾身體的正常功能活動，促使機體衰退。

 

體內器官失去激素調節也容易誘發各種疾病，性功能、性器官也會發生失用性萎縮。

 

因此保持規律、健康的性生活是維護性心理和心理健康的有效途徑。

 

然而，過度的性生活使體力消耗大，中樞神經系統疲勞導致潛在的致病因素如冠心病、糖尿病、高血壓及腫瘤等逐漸顯露，使性功能衰退和消失，會促使衰老。

 

因此，提倡適度的性生活。

 

適度性生活的標準是性交后自覺輕松愉快，若感覺疲勞則有過度的可能。

 

患有疾病的老人也應消除對疾病過度擔心的心理，正如某科學家所說“不管疾病把人弄得多么丑陋和無能為力，但人絕不會就此不再是一個有性欲的生物”。

 

和我們其余的人一樣，他們也有意愿、期望和需要。

 

因此通過客觀檢查如耐受力檢測(蹬車試驗)對其重建性生活作出指導，并包括預防疾病發作措施如身邊有備用硝酸甘油等。

 

總之，疾病對于老年人性生活不應是一道不可逾越的障礙，性治療的目的之一就是幫助老年人在性方面得到滿足。

 

2.內分泌治療老年人出現性功能障礙可能與睪酮水平下降有關，適當補充睪酮可提高性欲并促使性功能恢復，但應注意睪酮用量過多會影響肝腎功能及血脂，也可加重動脈粥樣硬化，增加血管栓塞的危險性；

 

有前列腺癌的患者應禁用。

 

通常應用睪酮3～4周無效應停藥，不宜長期服用。

 

3.藥物治療(1)口服藥物：目前首選藥物西地那非(Sildenafil)，是一種5型磷酸二酯酶抑制藥。

 

人類在性刺激的條件下，非膽堿能非腎上腺素能神經及血管內皮釋放介質NO，該物質可激活鳥苷酸環化酶，增高環鳥苷酸水平，促使平滑肌松弛，達到陰莖勃起。

 

然而5型磷酸二酯酶可降解環鳥苷酸，從而使平滑肌松弛作用減弱，阻止其達到勃起作用。

 

西地那非抑制磷酸二酯酶活性，提高了NO松弛平滑肌的作用，產生陰莖勃起。

 

臨床證實該藥對各種類型的勃起功能障礙均有一定療效，但該藥物有面部潮紅、頭痛頭暈、視力影響、鼻塞等副作用，均為一過性反應。

 

由于西地那非可增加NO作用，因此不能與NO制劑如硝酸甘油合用，以免發生血壓過度下降，危及生命。

 

其他口服藥物如α阻滯藥酚妥拉明、育亨賓、多巴胺激動劑阿撲嗎啡等均有一定療效。

 

(2)尿道內注射藥物：目前多采用尿道內注入前列地爾(前列腺素E1)栓劑，通過尿道黏膜進入尿道海綿體至陰莖海綿體，治療勃起功能障礙。

 

該藥物使用較方便，但效果不如西地那非，由于尿道給藥出現尿道陰莖不適副作用較多，達4.9%，但程度較輕。

 

該藥可能有極少量進入女方陰道，因此女方妊娠或計劃妊娠者不宜應用。

 

(3)海綿體內注射藥物：通常采用罌粟堿、酚妥拉明及前列地爾(前列腺素E1)，前兩種藥物出現陰莖異常勃起發生率較高，達3%～5%，較少應用；

 

前列地爾(前列腺素E1)疼痛副作用發生率較高，達3.5%；

 

因此目前采用3種藥物聯合應用可減少副作用發生率。

 

但用藥途徑較復雜，病人難以接受。

 

應用頻率不能過高，否則可造成陰莖海綿體硬結等合并癥。

 

(4)真空縮窄裝置：采用負壓吸引物理方法使陰莖充血脹大，并在陰莖根部置橡皮環阻止靜脈回流，維持陰莖勃起。

 

該法適用于老年人，每次阻斷血流不應超過30min，有時可影響射精。

 

(5)手術治療：根據不同病因選擇。

 

陰莖動脈重建術，多采用腹壁下動脈與陰莖背動脈端側吻合或陰莖背深靜脈動脈化，適用于外傷等造成的動脈損傷，不適用于老年動脈硬化患者。

 

靜脈漏性勃起功能障礙采用陰莖背深靜脈及海綿體靜脈結扎術，然而其遠期效果不佳，不適用于老年人。

 

陰莖假體置入術：主要有二大類，半硬性棒狀假體及可膨脹性陰莖假體，適用于器質性勃起障礙，在各種治療措施無效時應用。

 

假體置入療效確切，但各種合并癥發生率較高，如感染、穿孔及機械故障等。

 

(6)中醫藥治療：祖國傳統醫學根據不同病因、發病機制進行辨證論治，采用中草藥、針灸及穴位注射等方法治療。

 

并發癥并發癥少見，但老年人有心理障礙。

 

預后及預防預后：預后良好。

 

預防：積極病因治療：糖尿病、高血脂病人應控制原發病發展，過度吸煙及酗酒者應禁煙酒，均有助于性功能的恢復。

 

流行病學目前流行病學尚無資料。

 

特別提示積極治療糖尿病、高血脂等原發病，過度吸煙及酗酒者應禁煙酒，均有助于性功能障礙的預防。

 

引用：http://big5.wiki8.com/laoniannanxingxinggongnengzhangai_39931/