【醫學百科●心包穿刺術】

楊籍富

【醫學百科●心包穿刺術】

 

拼音

 

xīnbāochuāncìshù

 

英文參考

 

pericardiocentesis

 

手術名稱

 

心包穿刺術

 

別名

 

心包穿刺放液術；

 

pericardiopuncture

 

ICD編碼:37.001分類心血管外科/心臟創傷手術/非穿透性心臟傷的手術治療/心包傷的手術治療/血心包與急性心臟壓塞的手術治療概述心包傷可為胸膜—心包撕裂傷和膈—心包撕裂傷兩類。

 

前者可因鈍器從前后方向撞擊引起心包、左或右側胸膜—心包撕裂；

 

同時可造成心肌挫傷。

 

膈—心包裂傷則常與膈肌破裂共存。

 

單純心包撕裂傷，若破口小，可產生血心包或急性心臟壓塞；

 

若破口較大，最危急情況是出現心臟脫位和疝入胸膜腔，稱心包疝。

 

膈心包裂傷時腹腔臟器還可進入心包腔，后者稱為心包內膈疝。

 

脫位的心臟，或腹腔臟器若在破裂口發生嵌頓均可引起嚴重循環功能障礙（圖6.1.1.1.1.1-0-1，6.1.1.1.1.1-0-2）。

 

適應癥心包穿刺術適用于：胸部X線片或二維超聲心動圖示中等量以上積液，無吸收征象；

 

或出現血流動力學障礙時，如脈壓差窄，心動過速或低血壓等，是進行心包穿刺術的指征。

 

禁忌癥心包腔少量積血，伴心臟擴大，不應做心包穿刺術。

 

術前準備應在超聲心動圖或胸部X線檢查下估計心包腔積液量及做穿刺點定位。

 

有劍突下和胸骨旁兩穿刺點供選擇，后者有可能損傷肺及冠狀血管。

 

麻醉和體位心包穿刺術均在局麻下進行，病人可取半坐位。

 

手術步驟通常采用18號針頭從劍突與左側第7肋軟骨夾角處進針，與前胸壁和中線均呈45°角，針尖略向左方，當針尖深度到達胸骨后方，使空針筒內保持低負壓，這樣針尖進入心包腔，即可吸出心包腔內血性積液。

 

為避免穿刺針損傷心臟，在穿刺時可將心電圖上一個導聯夾于穿刺針頭上，當針頭接觸到心肌表面，QRS綜合波立即呈負向，此時將針頭緩慢后退，心電圖變為正常時，指示針頭已離開心肌表面。

 

如為血心包，即可抽出血性積液（圖6.1.1.1.1.1-1）。

 

另外，也可在超聲心動圖的消毒探頭檢查和引導下進行心包穿刺術。

 

術中注意要點心包腔積液應盡可能吸盡，即使抽出20～30ml，即足以收到心包腔內減壓和緩解癥狀的效果。

 

穿刺抽吸后這類傷員情況在短時間又迅速惡化，或抽吸中不斷有新出血征象，立即開胸止血，比反復進行心包穿刺術更為安全。

 

ICD編碼：37.1203分類心血管外科/急性化膿性心包炎手術概述急性化膿性心包炎為致病菌侵犯心包引起的急性炎癥。

 

病原菌通常為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilusinfluenza）等。

 

較少見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌等。

 

其他病原體如阿米巴原蟲、放線菌、球孢子菌等亦可引起。

 

在我國則以金黃色葡萄球菌引起者較為多見。

 

化膿性心包炎的感染途徑有：①鄰近器官感染的擴散，如肺炎、膿胸、膈下感染或肝膿腫蔓延至心包，以肺部感染直接擴散至心包者為常見；

 

②血源性感染如化膿性骨髓炎、腦膜炎、化膿性關節炎、中耳炎及膿毒敗血癥經血源播散至心包。

 

心包遭受急性感染后，漿膜層充血水腫，大量白細胞浸潤及漿液纖維素滲出，積聚在心包腔內。

 

由于心包為纖維結締組織構成，其伸展度有限。

 

當炎性滲出液增長過速，可使心包腔內壓力驟然增加，壓迫心臟，尤其是右心系統，使其舒張受阻，回心血流受阻，心排血量減少，血壓下降，造成心臟壓塞。

 

若不及時穿刺或引流減壓，則可迅速危及患者生命。

 

如在急性期治療不當，病程遷延，則可能導致慢性縮窄性心包炎。

 

心包穿刺操作簡便迅速，既能確定診斷，又可迅速緩解心臟壓塞，減輕癥狀，是有效的診斷及治療措施。

 

但由于化膿性心包炎膿液黏稠，膿性物質易積聚在心包腔內，單獨心包穿刺治療，難于治愈。

 

因此經心包穿刺抽膿，明確診斷后，應立即行心包造口引流。

 

心包穿刺的途徑有：①劍突下心包穿刺；

 

②胸骨旁心包穿刺。

 

心包穿刺術是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。

 

其目的是：（1）引流心包腔內積液，降低心包腔內壓，是急性心包壤塞癥的急救措施。

 

（2）通過穿刺抽取心包積液，作生化測定，涂片尋找細茵和病理細胞、作結核桿菌或其他細茵培養，以鑒別診斷各種性質的心包疾病。

 

（3）通過心包穿刺，注射抗生素等藥物、進行洽療。

 

臨床意義（1）可明確心包積液的性質，協助診斷。

 

（2）通過穿刺抽液，減輕對心臟的壓迫，起到姑息治療的作用。

 

（3）心包內注射化療藥物，直接治療腫瘤。

 

適應癥心包穿刺術常用于確定積液的性質（滲出性或漏出性）及病原，并可向心包內注入藥物。

 

有心包填塞征時可穿刺放液以緩解癥狀。

 

心包穿刺術適用于：1.大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。

 

2.抽取心包積液協助診斷，確定病因。

 

3.心包腔內給藥治療。

 

禁忌證1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。

 

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

 

3.不能很好配合手術操作的患者。

 

用品及準備1.藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。

 

2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。

 

如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。

 

3.心臟監護儀、除顫器。

 

4.術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。

 

同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。

 

5.開放靜脈通路。

 

6.向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒。

 

7.簽署手術知情同意書。

 

心包穿刺術應用解剖學基礎體表標志（1）胸骨位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。

 

胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側接第二對肋軟骨，是胸前壁計數肋骨數目的體表標志。

 

（2）胸骨下角即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700～900，角內夾有劍突。

 

心臟和心包的體表投影（略）心臟相對濁音界叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。

 

正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。

 

。

 

心前區層次心前區厚薄個體差異不大，由淺人深分5層;（1）皮膚和淺筋膜（見胸腔穿刺術）（2）深筋膜和肌層胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。

 

（3）肋間組織胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1～6肋間血管的終支、2～6肋間神經的前皮支。

 

①肋間外韌帶，肋間外肌從后方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處，再向前移行為腱膜，直達胸骨側緣，此腱膜稱肋間外韌帶。

 

②肋間內肌:位于肋間外韌帶的深面，自胸骨側緣起向后達肋角。

 

③1～6肋間血管的終支:較細小，在胸骨外側緣淺出至淺筋膜。

 

④2～66肋間神經的前皮支:肋間神經于肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌，達淺筋膜內，末梢成為前皮支，分布于相應肋間隙前端的胸前皮膚。

 

所以，局部浸潤可達麻醉目的。

 

（4）胸內筋膜胸內筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨后面的部分比較發達，向下覆于脯窩窿的上面，改名為脯筋膜。

 

胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位于上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內，并在胸骨外側1～2cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名為腹壁上動脈。

 

胸骨下穿刺點層次（1）皮膚和淺筋膜（見腹腔穿刺術）（2）腹直肌（3）膈肌位于胸、腹腔之間，為一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起于胸廓下口，周圍為肌質，肌纖維走向中央移行為中心健。

 

起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。

 

胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。

 

（4）膈筋膜胸內筋膜移行到膈窩窿上面的部分。

 

心包為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。

 

（1）纖維性心包為堅韌的纖維結締組織膜。

 

根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。

 

②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側第4～6肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區域稱心包游離部（心包裸區）。

 

在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙，成人約0.4～0.5cm，新生兒約0.5～0.7cm。

 

所以，在心前區做心包穿刺時，常有傷及胸膜的可能，應予以注意。

 

③外側部:被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。

 

④后部:以疏松結締組織與食管、主動脈胸部（胸主動脈）相連。

 

（2）漿膜性心包由漿膜構成，分臟、壁兩層。

 

臟層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內面，形成壁層。

 

臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。

 

腔內有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時臟、壁層的摩擦。

 

病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。

 

大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴大，聽診時心音減弱。

 

壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處，形成一隱窩，其深度為1～2cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液游留處，為心包腔穿刺的適宜部位;心包穿刺術操作的解剖學要點部位選擇常用穿刺部位有兩個。

 

（1）心前區穿刺點于左側第5肋間隙，心濁音界左緣向內1～2cm處，沿第6肋上緣向內向后指向脊柱進針。

 

此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。

 

（2）胸骨下穿刺點取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30o～450，針刺向上、后、內，達心包腔底部;針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。

 

體姿參考多取坐位或半臥位。

 

穿經結構（1）心前區穿刺點皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。

 

進針深度成人約2～3cm。

 

（2）胸骨下穿刺點皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。

 

進針深度成人約3～5cm。

 

進針技術與失誤防范（1）掌握好穿刺方向及進針深度。

 

（2）進針速度要慢，當有進入心包腔的感覺后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。

 

若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。

 

（3）抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右為宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液過多導致心急性擴張。

 

助手應注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔。

 

（4）術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應立即停止穿刺，將病人置于平臥位，并給予適當處理。

 

（5）術后靜臥，24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血醫情況。

 

心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。

 

此方法較為安全。

 

用一根兩端帶銀夾的導線，連接在胸導聯和穿刺針上，接好地線，檢查機器確無漏電。

 

穿刺中嚴密觀察心電圖變化，一旦出現ST段抬高或室性心律失常，表示針尖刺到心臟，應立即退針。

 

穿刺部位、層次等同前。

 

操作方法1.心包穿刺術（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。

 

仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。

 

選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。

 

必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。

 

常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。

 

以劍突下和心尖部最常用。

 

（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

 

（3）將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；

 

②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；

 

③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。

 

（4）緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；

 

若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。

 

（5）進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。

 

記錄抽液量，留標本送檢。

 

如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。

 

固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。

 

記錄抽液量，留標本送檢。

 

（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。

 

2.持續引流（1）心電、血壓監測。

 

（2）取半臥位30°，暴露前胸、上腹部。

 

（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

 

（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；

 

也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。

 

（5）沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；

 

可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調整導管的位置，保證引流通暢。

 

（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。

 

（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。

 

注意事項1、抽液過程中應注意隨時夾閉膠管，以免空氣進入心包腔內。

 

抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右為妥，以后每次抽300-500ml，以免抽液過多導致心臟急性擴張。

 

如為血性積液，應先抽出3-5ml，如放置5-10min不凝固再行抽液。

 

2、手術過程中應經常詢問并觀察患者的表現，助手應注意脈搏變化，以便及早發現異常，及時處理。

 

3、術后靜臥，測脈搏、血壓每300min1次，共4次，以后24h內每2-4h測量1次。

 

引用：http://big5.wiki8.com/xinbaochuancishu_48440/