【醫學百科●腹腔穿刺術】

楊籍富

【醫學百科●腹腔穿刺術】

 

拼音

 

fùqiāngchuāncìshù

 

英文參考

 

abdominocentesis

 

概述

 

腹腔穿刺術是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術。

 

確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。

 

其目的是:①明確腹腔積液的性質，找出病原，協助診斷。

 

②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環。

 

③向腹膜腔內注入藥物。

 

④注入廣定量的空氣（人工氣扳）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。

 

適應癥

 

腹腔穿刺術廣泛運用于臨床工作中，尤其在急腹癥診斷中及時的腹穿不但能獲得明確診斷，也為治療爭取了寶貴時間。

 

此方法簡單、快速，不需特殊設備，病人痛苦小。

 

腹腔穿刺置管為腫瘤病人（尤其是晚期病人）的治療提供了又一用藥的途徑。

 

1.診斷性穿刺（1）腹腔感染（如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等）。

 

（2）腹部創傷時進行抽液協助診斷（如腹腔內出血、空腔臟器穿孔等）。

 

（3）晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉移診斷（如穿刺抽腹水行脫落細胞學檢查等）。

 

2.治療性穿刺（1）腹腔灌洗或行人工氣腹作為治療手段。

 

（2）腹腔內注射藥物（如化療藥物）。

 

（3）大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液可緩解癥狀。

 

禁忌癥

 

疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連及肝昏迷前期。

 

腹腔穿刺術應用解剖學基礎

 

1.腹部的標志線和分區（略）2.腹部的體表標志（1）臍位于腹白線中點處，相當于3～4膜椎椎體平面。

 

（2）髂前上棘3.腹前外側壁的層次腹前外側壁的厚薄因人而異，由淺入深可分為6層:（1）皮膚腹部皮膚薄而富有彈性，松松地覆蓋淺筋膜。

 

下腹部更具移動性和伸展性，可適應生理性或腹內壓增大時的腹部膨脹。

 

（2）淺筋膜（皮下組織）由脂肪及疏松結締組織構成。

 

此層的厚薄，直接關系到穿刺時的進針深度。

 

一般成人下腹部腹壁全層厚度為1～2cm，而特別肥胖者，僅此層即可超過2cm。

 

反之，體質甚差或長期大量腹水病人，腹壓長期過大，致腹壁高度緊張，腹壁厚度可小于lcm。

 

淺筋膜在臍平面似下分兩層，淺層為脂肪層，又稱康伯（camper）氏筋膜，由脂肪組織構成，向下與大腿的脂妨層相續;深層為膜性層，又稱斯卡帕（Scarpa）氏筋膜，由富有彈性纖維的膜樣組織構成。

 

此層在中線處附著于腹白線，兩側則向下于腹股溝韌帶下方1橫指處，止于大腿闊筋膜，在恥骨結節和恥骨聯合間向下與會陰淺筋膜相連。

 

淺筋膜層的血管分布較少，易發生感染。

 

腹前壁下半部淺筋膜內有兩條動脈，即腹壁淺動脈和旋髂淺動脈；

 

淺靜脈較為豐富，彼此吻合成網，尤其在臍區更為發達，臍以上的淺靜脈經胸腹壁淺靜脈注入腋靜脈，臍以下經腹壁淺靜脈注入股靜脈或大隱靜脈。

 

當門脈高壓時，門靜脈的血流可經附臍靜脈返流至臍周圍靜脈網，間接與上、下腔靜脈形成吻合，建立側支循環，從而引起臍周圍靜脈怒張，這類病人腹穿時應在腹壁上注意觀察。

 

（3）深筋膜和肌層深筋膜較薄。

 

肌層包括妓直肌和其外側的三層闊肌。

 

腹直肌位于中線的兩側，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外側三層闊肌的鍵膜構成，分前、后兩層。

 

前層較為完整，后層在臍下4～5cm處缺如，從有到無形成一弓狀游離緣，稱弓狀線（半環線）。

 

弓狀線以下腹直肌的探面僅為增厚的腹橫筋膜，腹壁下動脈位于其中。

 

該動脈行于腹直肌內面，有兩條靜脈伴行，其體表投影相當于腹股溝韌帶中、內1/3段交界處與臍的連線。

 

因此，左下腹穿刺宜在臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處刺入，若穿刺點偏內，一旦損傷腹壁下血管，有出血的危險。

 

三層闊肌由淺入深分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其纖維呈交叉排列，可增強腹壁抵抗力。

 

（4）腹橫筋膜為襯附于腹橫肌和腹直肌鞘后層深面的一薄層纖維膜，與肌肉結合疏松，但與后層緊密相連。

 

在接近腹股溝韌帶和腹直肌外緣處逐漸增厚致密。

 

腹穿通過此層時有突破感，易被誤認為已入腹膜腔。

 

（5）腹膜外臘肪填充于腹橫筋膜與壁腹膜之間的脂肪組織。

 

上腹部菲薄，下腹部特別是腹股溝區較發達。

 

此層與腹膜后間隙的疏松組織相連續，如果穿刺后腹水從刺破的壁腹膜外漏，很容易進入和積聚在疏松的腹膜外脂肪層內，并向腹膜后間隙擴散。

 

為此，腹穿完成后除立即束以多頭腹帶外，只要病情允許，病人應暫取平臥位，以減小下腹部壓力。

 

對但形成大量腹水初次穿刺的病人，在診斷性穿刺的同時，應放出適量腹水，以免腹壓太高，造成穿刺孔閉合不良，腹水外漏。

 

（6）壁腹膜為腹前外側壁的最內層，在臍平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皺襞:中線上為臍正中襞，其深面為臍尿管索，是胚胎時期臍尿管的遺跡，外側為臍內側襞，其深面為臍動脈索，是胚胎時期臍動脈的遺跡;最外側為臍外側襞，其深面是腹壁下動脈。

 

4腹膜為薄而光滑的漿膜，襯于腹壁內面并包被腹、盆腔臟器的表面。

 

襯于腹壁內面的腹腔稱壁腹膜，貼覆于臟器表面的腹膜稱臟腹膜，兩部分互相移行，共同圍成的不規則漿膜間隙稱腹膜腔。

 

男性腹膜腔為一密閉的腔隙;女性腹膜腔則借輸卵管、子宮腔及陰道與外界相通。

 

腹水時，由于腹水對輸卵管的壓迫，加上輸卵管是一對彎曲的肌性管道，腹水不會沿上述途徑自行排出。

 

（1）腹膜的功能腹膜具有很強的分泌、吸收、防御和修復等功能。

 

正常腹膜分泌少量漿液，對臟器有保護、潤滑以減少摩擦的作用。

 

腹膜還有吸收功能，吸收腹膜腔少量積液和空氣。

 

腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力較強而下部吸收能力較弱，因此，腹膜炎的病人應取半臥位，以減少毒素的吸收，降低中毒癥狀;（2）腹膜與臟器的關系根據腹膜包裹臟器的程度，將腹、盆腔臟器分為三類:①凡臟器表面完全被腹膜包裹的，稱腹膜內位器官，這類器官的活動度較大，如胃。

 

空腸、回腸、乙狀結腸、闌尾、脾等。

 

②凡臟器表面大部分被覆腹膜，稱為腹膜間位器官，如肝、升結腸、降結腸、膀恍、子宮等。

 

③凡臟器僅一面被腹膜覆蓋，稱腹膜外位器官，如腎、輸尿管、胰等。

 

（3）腹膜形成的結構腹膜由壁層移行為臟層，或由一個臟器移行到另一個臟器，其移行的部分常形成網膜、系膜和韌帶。

 

腹穿涉及到的腹膜形成結構及包裹臟器有:①空、回腸及其系膜，空、回腸長約5～6m，被呈扇形的小腸系膜包裹，小腸系膜根附于腹后壁，長約l5cm。

 

由于小腸系膜長，空、回腸活動度較大，容易受腹水的作用而改變位置。

 

②乙狀結腸及其系膜:乙狀結湯位于左髂窩內，長約4Ocm，除髂窩的一小段無系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙狀結腸系膜，系膜長約llcm，所以乙狀結腸的活動度較大，可降入盆腔，也可移至右下腹。

 

左下腹穿刺時，勿傷及乙狀結腸。

 

③膀恍:膀腕位于盆腔內，恥骨聯合的后方，屬腹膜間位器官。

 

在活體其形態和位置隨功能狀態的不同有很大變化，膀恍充盈時，膀恍頂可明顯高出恥骨聯合上緣，故行腹穿時，必須囑病人排空尿液。

 

5.腹前壁的神經腹前壁由第7～11肋間神經、肋下神經、髂腹下神經及髂腹股溝神經支配，它們由上而下呈節段性分布，司理腹前外側壁的皮膚、肌肉和壁腹膜，所以腹穿時局部浸潤即可達麻醉目的。

 

6.腹水對臟器位置的影響除腹膜外位器官和盆腔臟器外，腹腔內大部分器官都有一定的活動性。

 

在腹水的推移、"漂浮"作用下，飯膜內位器官（如空腸、回腸、橫結腸、乙狀結腸等）容易改變各自的位置。

 

當穿刺放出大量腹水之后，腹腔壓力驟降，腹壁松弛，被推移的臟器復位，或超復位而下降，結果牽拉系膜和神經血管，病人出現腹部不適。

 

腹腔內壓的突然下降，還可以使大量血液滯留于門靜脈系統，回心血量減少，影響工常的循環功能，發生休克，甚至對肝硬化病人可誘發肝昏迷。

 

所以，放腹水時要控制速度，以每小時1000m1左右為宜;不能過快。

 

一次放出的腹水量不應超過5000m1。

 

在放腹水過程中最好一邊放一邊自上而下將腹帶裹緊，避免上述并發癥。

 

為了注入氣體增加腹壓以治療肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注氣速度和注氣量（一次注氣量不超過1500ml），逐漸調整腹壓，以免引起病人惡心、嘔吐等胃腸道的刺激癥狀;

 

腹腔穿刺術操作的解剖學要點

 

1.部位選擇穿刺點可選擇以下三處。

 

（1）臍與恥骨聯合上緣間連線的中點上方lcm（或連線的中去段）偏左或有1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。

 

（2）左下腹部穿刺點臍與左鉻前上棘連線的中、外烤段交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。

 

（3）側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。

 

此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。

 

2.體姿參考根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。

 

對疑為腹腔內出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。

 

3.穿經層次不同穿刺點穿經層次的差別主要在肌層。

 

（1）下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣（如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。

 

（2）左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。

 

（3）側臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。

 

4.進針技術與失誤防范（1）對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。

 

但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。

 

（2）定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。

 

（3）進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。

 

進針深度視病人具體情況而定。

 

（4）放腹水速度不宜過快，量不宜過大。

 

初次放腹水者，一般不要超過5000m1（但有腹水濃縮回輸設備者不限此量），并在2小時以上的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

 

（5）注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。

 

（6）術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。

 

準備

 

清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）。

 

備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

 

操作

 

1、囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

 

腹水量少者，則采取側臥位。

 

2、穿刺點可選臍與恥骨聯合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯線的外1/3處（通常選擇左側）。

 

3、常規皮膚消毒。

 

術者待無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。

 

用穿刺針逐步刺入腹壁。

 

待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中，以備送檢。

 

然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器內。

 

4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。

 

放液中應由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。

 

如發生暈厥、休克、應停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

 

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。

 

縛腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。

 

如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

 

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液汁。

 

選擇穿刺部位同前，毋須腹帶。

 

注意事項

 

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回縮回輸設備者不在此限。

 

2、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。

 

3、腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12h。

 

引用：http://big5.wiki8.com/fuqiangchuancishu_48444/